АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2012
Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Юсеф Наим Юсеф
Официальные оппоненты:
Таблица 1. Острота зрения без коррекции до операции и в раннем послеоперационном периоде по группам оперированных больных
Таблица 2. Острота зрения с максимальной очковой коррекцией до операции и в раннем послеоперационном периоде по группам оперированных больных
Степанов Анатолий Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, отдел травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования, главный научный сотрудник
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ
Защита состоится «10» декабря 2012 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11А, Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН
Автореферат разослан «____» ноября 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук Иванов М.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Кератоконус является хроническим, дистрофическим, двусторонним заболеванием роговицы, характеризующимся её истончением, конусовидной эктазией и изменением оптических свойств, которое в большинстве случаев возникает в подростковом или молодом возрасте. Патологический процесс при кератоконусе вызывает изменения биомеханических свойств, развитие неправильного астигматизма и помутнения роговицы с выраженным снижением остроты зрения, что в дальнейшем приводит к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста (С.Э.Аветисов и соавт., 2007, 2008, 2011; Е.Н.Горскова, 1998; А.А.Каспаров, Е.А.Каспарова, 2002; Е.А.Каспарова, 2003; H.Owens, G.Gamble,2003; Y.Rabinowitz,1998).
При ранних стадиях кератоконуса традиционным, широко применяемым и эффективным методом коррекции рефракционных нарушений, является применение жестких контактных линз (Т.Д.Абугова, 1985, 2011; С.Э.Аветисов и соавт, 2011; Г.Б.Егорова, 2005; Г.Б.Егорова и соавт., 2010; А.А.Киваев, Е.И.Шапиро, 2000). Однако при поздних стадиях заболевания использование контактных линз малоэффективно, в связи с чем поздние стадии кератоконуса являются основным показанием к проведению сквозной кератопластики (С.Э.Аветисов и соавт., 2011; Г.Б.Егорова и соавт., 2010; А.А.Каспаров, Е.А.Каспарова, 2002).
Хирургические методы лечения кератоконуса условно могут быть разделены на две группы: предполагающие применение той или иной методики трансплантации роговицы и не связанные с пересадкой роговицы. Сквозная пересадка роговицы является радикальным методом хирургического лечения данного заболевания, позволяющим получить существенное повышение зрительных функций (С.Э.Аветисов и соавт., 2004; А.А.Каспаров и соавт., 2003; Ю.Б.Слонимский, 1994; Ю.Б.Слонимский, А.Ю.Слонимский, 2004; S.Fukuoka et al., 2010; R.Olson et al., 2000). В то же время, она связана с известными рефракционными проблемами, риском тяжелых осложнений, как полостная операция, а также со сложностями с обеспечением качественным донорским материалом (С.Э.Аветисов, В.Р.Мамиконян, 1993; С.Э.Аветисов и соавт, 2011; Б.Э.Малюгин и соавт., 2004; В.Р.Мамиконян, И.В.Филоненко, 1990; В.Р.Мамиконян и соавт., 2010; Е.Donnenfeld, 1999).
Известны методики лечения кератоконуса, не связанные с пересадкой роговицы, в частности эксимерлазерная, заключающаяся в комбинации фоторефракционной кератэктомии и фототерапевтической кератэктомии (Е.А.Каспарова, 2000, 2003; В.В.Куренков и соавт., 2000). С целью прекращения прогрессирования кератоконуса предложен метод кросслинкинга коллагена роговицы, который позволяет существенно повысить её биомеханические свойства, стабилизировать патологический процесс, но при этом практически не корригирует рефракционные нарушения (С.И.Анисимов и соавт., 2011; М.М.Бикбов и соавт., 2009; Ю.Ю.Калинников, Г.Т.Хачатрян, 2010; P.Heish et al., 2011; М.Sedaghat et al.,2010, Е.Spoerl et al., 1998, 2008; G.Wollensak, 2003, 2006).
В последние годы в клинической практике некоторое распространение получила имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС). Отмечена стабилизация кератотопографических параметров роговицы и существенное повышение остроты зрения. Основными преимуществами данного вмешательства, помимо отсутствия необходимости в донорском материале, являются минимальное число осложнений и потенциальная обратимость вмешательства (например, при необходимости удаления сегментов). В то же время возможный предел уплощения роговицы и ограничения, связанные с её истончением в далекозашедших стадиях кератоконуса, в известной степени лимитируют применение этой методики (М.Л.Двали и соавт., 2006; Ю.Ю.Калинников и соавт., 2006, 2009; Н.А.Маслова, 2012; З.И.Мороз и соавт., 2008, 2009; Х.П.Тахчиди и соавт., 2011; М.А.Фролов, В.С.Беляев и соавт., 1996; J.Colin, 2000, 2006; D.Pinero et al., 2010; L. Torquetti et al., 2009). Имеются единичные сообщения об успешном сочетании ИРС с другими методами лечения кератоконуса, в частности с кросслинкингом коллагена роговицы (C.Chan et al., 2007; A.Ertan, J.Colin, 2007). Одно из направлений технического совершенствования операции имплантации ИРС связано с внедрением в клиническую практику фемтосекундного лазера (Н.А.Маслова, 2012; A.Ertan et al., 2006; Kubaloglu A. et al., 2010). В то же время данные о влиянии имплантации ИРС на прогрессирование патологического процесса при кератоконусе весьма противоречивы. Исходя из вышеизложенного, актуально подробное изучение эффективности применения имплантации ИРС, как в качестве самостоятельного способа лечения, так и в комбинации с другими методами с использованием современных методов анализа оптических и структурных свойств роговицы.
Цель исследования
Клиническая оценка эффективности имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) при кератоконусе на основе современных методов анализа оптических и структурных свойств роговицы.
Задачи исследования
1. Провести оценку эффективности имплантации ИРС при отсутствии прогрессирования патологического процесса у пациентов с кератоконусом.
2. Провести оценку эффективности имплантации ИРС при прогрессирующем кератоконусе, как самостоятельного метода лечения и в комбинации с кросслинкингом коллагена роговицы, как методом выбора.
3. Изучить результаты имплантации ИРС при формировании тоннелей мануальным механическим способом и с помощью фемтосекундного лазера.
4. Исследовать методом конфокальной микроскопии особенности структурных изменений роговицы после имплантации ИРС.
5. Уточнить показания к имплантации ИРС и их комбинации с кросслинкингом коллагена роговицы у больных с кератоконусом.
Научная новизна
Таблица 3. Острота зрения без коррекции до и после операции по группам оперированных больных
Таблица 4. Острота зрения с максимальной очковой коррекцией до и после операции по группам оперированных больных
Показано, что имплантация ИРС, как самостоятельный метод лечения, недостаточно эффективна у больных с прогрессирующим кератоконусом. У больных с непрогрессирующим кератоконусом имплантация ИРС позволяет получить стабильные результаты в отдаленном периоде.
Проведена сравнительная оценка результатов имплантации ИРС с применением фемтосекундного лазера и с использованием мануальной методики формирования роговичных тоннелей, включая данные оптической когерентной томографии и конфокальной микроскопии.
Впервые определены оптимальные сроки выполнения этапов комбинированного лечения — имплантации ИРС и кросслинкинга коллагена роговицы у больных с прогрессирующим кератоконусом.
Впервые методом оптической когерентной томографии показано, что после имплантации ИРС происходят существенные изменения кривизны не только передней, но и задней поверхности роговицы.
Методом конфокальной микроскопии детально оценены структурные изменения в роговице после имплантации ИРС.
Разработаны показания к применению ИРС при отсутствии прогрессирования кератоконуса и у больных с прогрессирующим кератоконусом.
Практическая значимость
Имплантация ИРС существенно повышает некорригированную и корригированную остроту зрения за счет уменьшения сферического и астигматического компонентов клинической рефракции.
Таблица 5. Сфероэквивалент рефракции оперированных глаз до и после имплантации интрастромальных роговичных сегментов в диоптриях
Таблица 6. Степень астигматизма до и после имплантации интрастромальных роговичных сегментов в диоптриях
Имплантация ИРС в качестве самостоятельного метода лечения недостаточно эффективна у пациентов с прогрессированием кератоконуса. Проведенные исследования доказали целесообразность комбинированного применения ИРС и кросслинкинга коллагена роговицы у больных с прогрессирующим кератоконусом II — III стадии.
Применение фемтосекундного лазера повышает качество формирования интрастромальных роговичных тоннелей, сокращает продолжительность операции и способствует снижению числа послеоперационных осложнений.
Для повышения эффективности комбинированного лечения у больных с прогрессирующим кератоконусом кросслинкинг коллагена роговицы целесообразно выполнять после достоверного выявления основных признаков прогрессирования кератоконуса — увеличения оптической силы роговицы более, чем на 1,0 диопртию и уменьшения её минимальной толщины в центре более, чем на 10 мкм..
Операцию имплантации ИРС следует рассматривать как альтернативный вариант коррекции рефракционных нарушений при невозможности назначения жестких контактных линз.
Основные положения, выносимые на защиту.
Имплантация ИРС существенно уменьшает сферический и астигматический компонент рефракции, что ведет к повышению как некорригированной, так корригированной очковыми линзами остроты зрения.
При непрогрессирующем кератоконусе II — III стадии имплантация ИРС позволяет получить стабильный функциональный и рефракционный результат при сроке наблюдения до 3 лет..
При прогрессирующем кератоконусе II — III стадии имплантация ИРС в качестве самостоятельного метода лечения недостаточно эффективна. Для предотвращения прогрессирования патологического процесса при прогрессирующем кератоконусе II — III стадии целесообразно комбинировать имплантацию ИРС с кросслинкингом коллагена роговицы.
Рефракционные результаты практически не зависят от методики имплантации ИРС. Применение фемтосекундного лазера способствует снижению числа послеоперационных осложнений и повышает скорость и точность формирования роговичных тоннелей в ходе операции.
Имплантация ИРС вызывает существенные изменения кривизны не только передней, но и задней поверхности роговицы по данным оптической когерентной томографии.
Прижизненная микроскопия показывает, что имплантация ИРС является малотравматичным вмешательством, сопровождающимся минимальными структурными изменениями, локализующимися только в проекции имплантированных сегментов в средних стромальных слоях и переднем эпителии роговицы.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования имплантации ИРС при кератоконусе внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 15.10.2012 г.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 10 таблицами. Библиографический указатель содержит 256 источников (118 отечественных и 138 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование и хирургическое лечение выполнено 47 больным (49 глаз), 28 мужчин (59,6%) и 19 женщин (40,4%), в возрасте от 23 до 44 лет с кератоконусом II и III стадии по классификации Амслера. Срок послеоперационного наблюдения составил от 6 месяцев до 3 лет (в среднем 1,71 ±0,37 года).
Все больные были разделены на две группы, не имевшие существенных различий по полу и возрасту (р>0,05). В первую группу вошло 25 пациентов (27 глаз), которым формирование интрастромальных роговичных тоннелей выполняли с помощью фемтосекундного лазера. В 10 (37,0%) случаях в 1-й группе диагностирована II стадия кератоконуса, в 17 (63,0%) случаях — III стадия заболевания. В 18 (66,7%) случаях (подгруппа А) в 1-й группе выявлен прогрессирующий кератоконус. Вторую группу составили 22 больных (22 глаза), у которых использовали мануальную методику формирования роговичных тоннелей. В 9 (40,9%) случаях во 2-й группе выявлена II стадия кератоконуса, в 13 (59,1%) — III стадия. В 15 (68,2%) случаях во 2-й группе определялся прогрессирующий кератоконус (подгруппа А), в 7 (31,8%) случаях признаков прогрессирования заболевания не было (подгруппа Б). В 7 (25,9%) случаях в 1-й группе отмечали непереносимость контактной коррекции, в 20 (74,1%) случаях при ношении контактных линз пациенты испытывали дискомфорт. Во 2-й группе в 5 (22,7%) случаях была непереносимость контактной коррекции, а в 17 (77,3%) — дискомфорт при пользовании жесткими контактными линзами.
Всем больным в течение всего срока наблюдения проводили определение остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, определение клинической рефракции на авторефрактометре «Topcon» (Япония), биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковую биометрию параметров глазного яблока.
Исследование плотности клеток заднего эпителия роговицы в её центральной зоне проводили до и через 3 месяца после хирургического вмешательства с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P (фирма TOPCON, Япония).
Кератотопографические и пахиметрические исследования проводили на сканирующей системе для переднего отрезка глазного яблока «Pentacam» (фирма «Oculus», Германия). В основу действия системы «Pentacam» заложен принцип получении изображений высокой четкости с помощью Шаймпфлуг-камеры. Система позволяет выполнить трехмерную модель переднего отрезка глазного яблока на основе измерений в 25000 точек. В создаваемой трехмерной модели рассчитана и отображена топография передней и задней поверхностей роговицы. Помимо этого автоматически измеряется толщина роговицы по всей поверхности, что имеет важнейшее значение в диагностике изменений при кератоконусе.
Для детального изучения положения интрастромальных роговичных сегментов в слоях роговицы применяли методику оптической когерентной томографии (ОСТ) с помощью аппарата «Visante OCT» фирмы «Carl Zeiss» (Германия).
Оценку структурного состояния роговицы, исследование всех её слоев проводили методом конфокальной микроскопии на приборе «Confoscan» фирмы «Nidek» (Япония) под руководством д.м.н. Г.Б.Егоровой.
Всем пациентам имплантировали ИРС Keraring из ПММА, имеющие трапециевидную форму поперечного сечения с основанием шириной 600 мкм, высотой поперечного сечения от 150 до 350 мкм. Длина дуги каждого сегмента составляла от 90° до 160°, внутренний радиус — 4,4 мм, наружный — 5,6 мм. Применяли асимметричную и симметричную методики имплантации в зависимости от типа кератограммы. В 9 случаях был имплантирован один ИРС, а в остальных 40 случаях — два.
Расчет параметров роговичных сегментов выполняли по специальной номограмме (Keraring Calculation Guidelines) в зависимости от кератотопографических данных асимметрии роговицы и остроты зрения с максимальной коррекцией. Основной задачей выбора параметров ИРС является достижение максимально возможного в конкретном случае уменьшения сферического и астигматического компонентов рефракции за счет подбора одного или двух сегментов с определенной длиной и высотой поперечного сечения. Для выбора указанных параметров необходимы данные величины сферического и астигматического компонентов рефракции и данные топографической кератометрии. На кератотопограмму наносят линию, соответствующую проекции сильнопреломляющего меридиана, и по отношению к этой линии определяют локализацию зоны эктазии роговицы. В алгоритме расчета заложены три варианта локализации зоны эктазии: целиком по одну сторону сильнопреломляющего меридиана (1), по обе стороны этого меридиана в соотношении 1:1 (2) или 0,33 : 0,66 (3) соответственно. На основе перечисленных данных с помощью специальных таблиц находят параметры ИРС.
В зависимости от высоты сечения ИРС существует минимальный «лимит» толщины роговицы, при котором возможно проведение операции. При минимальной толщине роговицы в зоне имплантации 250 мкм высота ИРС может быть не более 150 мкм, при 350 мкм — не более 200 мкм, при 420 мкм — 250 мкм, при 500 мкм — 300 мкм, при 580 мкм — 350 мкм.
Операции проводили в условиях местной инстилляционной анестезии. После маркировки оптического центра и центральной зоны диаметром 5 мм в меридиане с наибольшей оптической силой алмазным ножом выполняли радиальный разрез длиной 1-1,5 мм на глубину, соответствующую 70-80% толщины роговицы. При расчете глубины радиального надреза ориентировались на среднюю толщину роговицы в пятимиллиметровой зоне в проекции имплантации сегмента. Далее при применении мануальной техники «из дна» надреза специальными тупоконечными расслаивателями с требуемым изгибом формировали два тоннеля по и против часовой стрелки, в которые имплантировали ИРС с рассчитанной по номограмме длиной и высотой поперечного сечения.
При применении фемтосекундного лазера параметры тоннеля (глубина и ширина), а также ось сильного меридиана роговицы, где выполняется радиальный надрез на рассчитанную глубину, вводили в соответствующую программу фемтосекундного лазера. В ходе операции на роговице располагали вакуумное кольцо IntraLase. Помещенная на роговицу аппланационная линза продавливает роговицу в сторону передней камеры, делает её абсолютно плоской, фиксирует глазное яблоко. Продолжительность формирования тоннеля с помощью фемтосекундного лазера составляла не более 7 — 10 секунд при мощности импульсов 1,5 — 2 мкДж. Форма тоннеля соответствовала радиусу имплантируемых сегментов Keraring, ширина тоннеля составляла 1,2 мм. Затем с помощью шпателя «из дна» радиального надреза открывали вход в тоннель по обе стороны от радиального надзреза и имплантировали ИРС. В конъюнктивальную полость закладывали мазь с антибиотиком.
Кросслинкинг коллагена роговицы выполняли по следующей методике Под местной инстилляционной анестезией проводили механическое удаление эпителия роговицы бороздками с помощью скребца в зоне диаметром 6 — 7 мм. Затем за 30 минут до начала ультрафиолетового облучения, и далее каждые 3 минуты на роговицу наносили 0,1% раствор рибофлавина c 20% раствором декстрана. Использовали ультрафиолетовое излучение с длиной волны 370 нм и мощностью 3 мВт/см2 . Ультрафиолетовое облучение проводили в течение 30 минут с расстояния 10 мм с фокусировкой луча на вершине роговицы. Каждые 3 минуты в течении воздействия ультрафиолетовым лучом на роговицу повторно наносили раствор рибофлавина. По окончании процедуры роговицу промывали сбалансированным раствором, закапывали антибиотик и надевали мягкую контактную линзы. Продолжительность ношения контактной линзы составляла 2- 3 дня до полной эпителизации роговицы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Операционные осложнения и особенности течения послеоперационного периода.
Клиническое исследование показало высокую эффективность и минимальную травматичность имплантации ИРС при кератоконусе II и III стадии. В ходе операции в 2 случаях в 1-й группе больных при формировании интрастромальных тоннелей с помощью фемтосекундного лазера произошла перфорация десцеметовой мембраны. Причиной перфорации стало образование складок в глубоких слоях роговицы при её аппланации, что вызвало попадание десцеметовой мембраны в срез, производимый фемтосекундным лазером. У пациентов 2-й группы каких-либо осложнений в ходе операции не отмечали.
У всех больных в обеих группах в первые дни после операции отмечали светобоязнь, умеренно выраженное слезотечение, смешанную инъекцию глазного яблока. В большей степени эти симптомы были выражены у пациентов 2-й группы. У больных 1-й группы выявлена более ранняя полная эпителизация области радиального разреза. Транзиторный отек стромы роговицы, отмеченный в 2 случаях (7,4%) в 1-й группе и в 4 случаях (18,2%) (р<0,05) во 2-й группе, исчезал через 1-2 недели после операции. Липидные депозиты в строме роговицы вдоль ИРС существенно чаще (р<0,05) отмечали после применения мануальной техники формирования тоннелей, соответственно 7 (25,2%) случаев в 1-й группе и 10 (45,5%) во 2-й группе. Имплантация ИРС не оказывала какого-либо влияния на плотность клеток заднего эпителия роговицы.
Острота зрения повышалась уже в первые дни после хирургического вмешательства без существенных различий (р>0,05) между группами (Табл. 1,2) Оптическая сила роговицы в центральной зоне по данным «Pentacam» уменьшилась на 5-й день после операции с 49,47±3,29 до 44,87±3,37 диоптрий в 1-й группе и с 50,17±3,43 до 46,07±3,53 диоптрий во 2-й группе. К 4-му месяцу после вмешательства отмечено некоторое увеличение оптической силы, которая составила в 1-й группе в среднем 45,47±3,37 и 46,33±3,55 диоптрии во 2-й группе. Различия между группами, а также между пациентами с исходно прогрессировавшим и непрогрессировавшим до имплантации ИРС кератоконусом несущественны (р>0,05).
На 5-й день после операции выявлено увеличение толщины центральной зоны роговицы с 452±37 мкм до 481±49 мкм в 1-й группе и с 447±41 мкм до 485±57 мкм во 2-й группе (р>0,05).
У одного пациента (4,6%) во 2-й группе после мануальной методики формирования тоннелей в результате истончения поверхностных слоев роговицы через 2 месяца после имплантации развилась экструзия одного из ИРС. Оба сегмента были удалены. Децентрации и дислокации ИРС в обеих группах больных не отмечали.
Результаты клинического исследования имплантации ИРС
Стабилизация остроты зрения без коррекции и с коррекцией, а также данных кератотопографических исследований происходила к 4-му месяцу после хирургического вмешательства. Существенных различий в динамике остроты зрения, рефракционных показателей и пахиметрии у пациентов после применения фемтосекундного лазера и мануальной техники формирования роговичных тоннелей не выявлено.
Острота зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией значительно повышалась по сравнению с дооперационной (р<0,05) и стабилизировалась через 4 месяца после имплантации ИРС. Дальнейшая её динамика при сроке наблюдения 3 года представлена в таблицах 3 и 4. Существенных различий между 1-й и 2-й группами не отмечено (р>0,05).
Через 2 года после операции выявлено некоторое снижение остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией в обеих группах больных, что было связано с прогрессированием кератоконуса в 3 (11,1%) случаях в 1-й группе и в 2 случаях (9,1%) во 2-й группе. При этом острота зрения оставалась значительно выше по сравнению с дооперационными показателями (р<0,01). Прогрессирование кератоконуса со снижением некорригированной и корригированной остроты зрения отмечали только у больных подгруппы А 1-й группы (18 глаз) и подгруппы А 2-й группы (15 глаз), у которых был прогрессирующий кератоконус до имплантации ИРС. Частота прогрессирования патологического процесса после операции у пациентов с прогрессирующим кератоконусом составила 16,7% в подгруппе А 1-й группы и 13,3% в подгруппе А 2-й группы (р>0,05). В подгруппах Б обеих групп, где не отмечали прогрессирования кератоконуса до имплантации ИРС, прогрессирования патологического процесса после операции не выявлено ни в одном случае.
Имплантация ИРС вызывала значительное (р<0,05) уменьшение сфероэквивалента рефракции (Табл. 5).Существенных различий между 1-й и 2-й группами больных не было (р>0,05). Уменьшение сфероэквивалента через 3 года составило в среднем 3,88 диоптрии после применения фемтосекундного лазера (1-я группа) и 4,22 диоптрии после использования мануальной техники (2-я группа). Через 2 года в подгруппе А 1-й группы отмечено увеличение сфероэквивалента до —3,63±0,77 диоптрии, в подгруппе А 2-й группы до —3,71±0,79 диоптрии. При этом различия в увеличении сфероэквивалента в обеих подгруппах у больных с исходно прогрессирующим кератоконусом несущественны (р>0,05). В подгруппах Б обеих групп, где не отмечалось прогрессирования кератоконуса до имплантации ИРС, сфероэквивалент оставался практически таким же, как через 1 год после операции и составлял —3,21±0,66 диоптрии в подгруппе Б 1-й группы больных и —3,39±0,72 диоптрии в подгруппе Б 2-й группы пациентов (р>0,05).
Имплантация ИРС привела к значительному (р<0,05) уменьшению астигматизма (Табл. 6) без существенных различий между группами больных (р>0,05). Через 3 года астигматизм уменьшился в среднем на 2,28 диоптрии после применения фемтосекундного лазера (1-я группа) и на 2,04 диоптрии после использования мануальной техники (2-я группа) (Табл. 6). Получена высокая корреляция повышения остроты зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией со степенью астигматизма (соответсвенно r=0,83 и r=0,75), а также со сфероэквивалентом рефракции (соответсвенно r=0,87 и r=0,71). Кератотопографические исследования позволили определить значительное уменьшение иррегулярности передней поверхности роговицы.
Через 2 года после имплантации ИРС отмечено увеличение астигматизма по сравнению со сроками 4 месяца и 1 год в подгруппах А 1-й и 2-й групп, где исходно до операции отмечали прогрессирующий кератоконус. В подгруппе А 1-й группы больных астигматизм через 2 года составлял 3,06±0,69 диоптрии, в подгруппе А 2-й группы — 3,19±0,73 диоптрии. В подгруппах Б обеих групп, где исходно не отмечали прогрессирования кератоконуса до имплантации ИРС, астигматизм оставался практически таким же, как через 1 год после операции и составлял 2,61±0,56 диоптрии в подгруппе Б 1-й группы больных и 2,84±0,61 диоптрии в подгруппе Б 2-й группы пациентов.
Результаты кератотопографии с помощью прибора «Pentacam» показали значительное уменьшение (р<0,05) оптической силы роговицы в центральной зоне (Табл. 7), где она снизилась через 3 года в среднем 4,18 диоптрии в 1-й группе и 4,0 диоптрии во 2-й группе. На кератотопограммах в обеих группах пациентов определялось выраженное уплощение центральной области роговицы и со значительными изменениями характерной для кератоконуса кератотопографической картины. Каких-либо различий между больными с прогрессирующим и непрогрессирующим кератоконусом не выявлено. Получена высокая корреляция уменьшения оптической силы центральной зоны роговицы с увеличением остроты зрения без коррекции (r=0,81), с увеличением остроты зрения с максимальной очковой коррекцией (r=0,74), с уменьшением сфероэквивалента рефракции (r=0,77).
Через 2 года после имплантации ИРС в 3 (11,1%) случаях в 1-й группе и в 2 случаях (9,1%) во 2-й группе отмечено увеличение оптической силы центральной зоны роговицы в обеих группах от 1,25 до 2,0 диоптрий при одновременном уменьшении толщины роговицы в центре более, чем на 10 мкм, что свидетельствовало о прогрессировании кератоконуса. Все случаи увеличения оптической силы роговицы были в подгруппах А 1-й и 2-й групп, с исходно прогрессировавшим до имплантации кератоконусом. В подгруппе А 1-й группы больных оптическая сила роговицы в центре через 2 года составляла 45,57±3,37 диоптрии, в подгруппе А 2-й группы — 46,33±3,42 диоптрии. В подгруппах Б обеих групп, с исходно непрогрессировавшим кератоконусом оптическая сила роговицы в центре оставалась практически такой же, как через 1 год после операции и составляла 45,29±3,27 диоптрии в подгруппе Б 1-й группы пациентов и 46,09±3,39 диоптрии в подгруппе Б 2-й группы пациентов.
Исследование толщины центральной зоны роговицы показало ее увеличение уже в первые дни после операции и сохранение данных позитивных изменений на протяжении всего срока наблюдения в течение 3 лет. Имплантация ИРС привела к увеличению толщины центральной зоны роговицы через 3 года после вмешательства в среднем на 16 мкм в 1-й группе и на 14 мкм во 2-й группе больных (р>0,05) (Табл. 8). Данные пахиметрии не имели каких-либо существенных различий между пациентами с исходно прогрессировавшим и непрогрессировавшим кератоконусом (р>0,05).
Через 2 года в 3 (16,7%) случаях в подгруппе А 1-й группы и в 2 (13,3%) случаях в подгруппе А 2-й группы выявлено уменьшение толщины центральной зоны роговицы на 10 — 27 мкм с одновременным увеличением оптической силы роговицы на 1,25 — 2,0 диоптрии. Данным пациентам проведено дополнительное лечение — кросслинкинг коллагена роговицы. После выполнения кросслинкинга коллагена роговицы дальнейшего прогрессирования кератоконуса и уменьшения толщины центральной зоны роговицы у них не происходило. Во всех этих случаях до имплантации ИРС был прогрессирующий кератоконус
Помимо биомикроскопии контроль за положением ИРС проводили с помощью оптической когерентной томографии на аппарате «Visante OCT», которая показала стабильное положение ИРС в обеих группах больных. После применения фемтосекундного лазера (1-я группа) диаметр сформированного тоннеля был меньше, а профиль его сечения более четким по сравнению со 2-й группой. При детальном исследовании положения ИРС в строме методом оптической когерентной томографии выявлено, что их имплантация приводит к изменению не только передней, но и задней поверхности роговицы. Данные изменения заключаются в существенном уплощении центральной зоны роговицы и имеют практически идентичную картину как при применении фемтосекундного лазера, так и при мануальной методике формирования интрастромальных тоннелей.
Результаты конфокальной микроскопии роговицы после имплантации ИРС.
При конфокальной микроскопии строма роговицы в прилежащей к сегменту зоне гомогенизирована, уплотнена. значительно снижена ее прозрачность, имеются полностью непрозрачные участки и микрозоны с высокой отражательной способностью, а ядра кератоцитов не визуализируются. Вблизи ИРС имеются непрозрачные высокорефлектирующие включения, которые возможно являются тканевыми отложениями (депозитами), образующимся в результате механического воздействия сегмента на окружающие ткани. В прилежащей строме имеются признаки фибротизации.
В проекции ИРС базальный слой эпителия визуализируется в виде слоя полиморфных, клеток, с нечеткими границами. Его отдельные клетки имеют ложную аномальную рефлективность поверхности, свидетельствующую о проминенции данного слоя. В слое шиповидных клеток эпителия имеются множественные дефекты эпителиального слоя в виде участков помутнений, отмечается полиморфизм клеток и нечеткость их границ. В поверхностных слоях эпителия в проекции ИРС выявлены выраженные явления эпителиопатии. Отмечается полиморфизм, увеличение размеров клеток, их лентовидная деформация. Границы клеток нечеткие, нарушены межклеточные контакты, ядра клеток недостаточно четко визуализируются, имеются признаки отека. В центральной зоне роговицы, несмотря на полиморфизм клеток эпителия, их границы остаются четкими, сохранена прозрачность эпителиального слоя.
Результаты конфокальной микроскопии показали, что имплантация ИРС является малотравматичным вмешательством, которое сопровождается минимальными структурными изменениями, локализующимися только в проекции имплантированных сегментов в средних слоях стромы и переднем эпителии роговицы.
ВЫВОДЫ
Таблица 7. Оптическая сила центральной зоны роговицы до и после имплантации интрастромальных роговичных сегментов в диоптриях
Таблица 8. Толщина центральной зоны роговицы до и после имплантации интрастромальных роговичных сегментов в мкм.
2. У пациентов с исходно непрогрессирующим кератоконусом имплантация ИРС позволяет получить высокий и стабильный функциональный и анатомический результат при сроке наблюдения 3 года.
3. При прогрессирующем кератоконусе имплантация ИРС, как самостоятельный метод лечения недостаточно эффективна для стабилизации патологического процесса. В 16,7% случаях при применении фемтосекундного лазера и в 13,3% случаев после мануальной методики формирования тоннелей (р>0,05) для стабилизации патологического процесса требовалось дополнительное лечение — кросслингинг коллагена роговицы, как метод выбора.
4. Применение фемтосекундного лазера способствует предупреждению истончения поверхностных слоев роговицы и экструзии ИРС, а также уменьшению транзиторного отека стромы роговицы с 18,2% до 7,4%. Использование фемтосекундного лазера упрощает технически формирование интрастромальных тоннелей, хотя не исключает осложнений.
5. В отдаленном периоде при сроке наблюдения до 3 лет существенных различий функциональных результатов по группам больных получено не было (р>0,05):
- острота зрения без коррекции увеличилась в 1-й группе с 0,13±0,09 до 0,42±0,19, во 2-й группе — с 0,17±0,11 до 0,41±0,19;
- острота зрения с максимальной очковой коррекцией увеличилась в 1-й группе с 0,51±0,27 до 0,63±0,26, во 2-й группе — с 0,44±0,23 до 0,61±0,23;
- сфероэквивалент рефракции уменьшился в 1-й группе в среднем на 3,88 диоптрии, во 2-й группе — в среднем на 4,22 диоптрии;
- астигматизм уменьшился в 1-й группе в среднем 2,28 диоптрии, во 2-й группе — в среднем на 2,04 диоптрии;
6. Исследование положения ИРС после операции методом оптической когерентной томографии показало, что их имплантация приводит к изменениям не только передней, но и задней поверхности роговицы, заключающимся в существенном уплощении центральной зоны роговицы и имеющим практически идентичную картину как при применении фемтосекундного лазера, так и при мануальной методике формирования тоннелей.
7. При конфокальной микроскопии изменения после имплантации ИРС локализуются только в проекции ИРС и касаются в основном средних слоев стромы и переднего эпителия роговицы. В центральной зоне роговицы за исключением некоторого полиморфизма клеток эпителия изменений в слоях роговицы не отмечено.
8. Имплантация ИРС, как самостоятельный метод лечения показана больным с непрогрессирующим кератоконусом II — III стадии. У больных с прогрессирующим кератоконусом II — III стадии в случаях дальнейшего прогрессирования патологического процесса после имплантации интрастромальных роговичных сегментов целесообразно комбинировать данную методику с кросслинкингом коллагена роговицы, как методом выбора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Имплантация ИРС позволяет существенно уменьшить сферический и астигматического компонент рефракции и повысить остроту зрения со стабильным результатом в отдаленном периоде у пациентов с непрогрессирующим кератоконусом II — III стадии. Данная операция может рассматриваться как альтернативный вариант коррекции рефракционных нарушений у больных с кератоконусом при невозможности назначения жестких контактных линз.
У больных с прогрессирующим кератоконусом II — III стадии имплантация ИРС в качестве самостоятельного метода недостаточно эффективна, и её необходимо комбинировать с кросслинкингом коллагена роговицы для получения стабильных отдаленных результатов.
При комбинированном лечении кросслинкинг коллагена роговицы целесообразно проводить после достоверного выявления основных признаков прогрессирования кератоконуса — увеличения оптической силы роговицы более, чем на 1,0 диопртию и уменьшения её минимальной толщины в центре более, чем на 10 мкм..
Применение фемтосекундного лазера способствует повышению точности формирования интрастромальных роговичных тоннелей и снижению числа послеоперационных осложнений, а также сокращает продолжительность вмешательства.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Карамян А.А., Махмуд М.И. Кератоконус: современные подходы к диагностике, коррекции и лечению // IX съезд офтальмологов России: Тез. докл. — М., 2010 . — С. 80.
2. Карамян А.А., Махмуд М.И. Предварительные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе // Федоровские чтения — 2009: Сб. науч. статей. — М., 2011. — С. 71.
3. Карамян А.А., Махмуд М.И. Имплантация роговичных сегментов у больных с кератоконусом // 3-й Международный медицинский конгресс Армении «Вместе во имя здоровья»: Тез. докл. — Ереван., 2011. — С.333 — 334.
4. Карамян А.А., Юсеф Ю.Н., Махмуд М.И. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе (Обзор литературы) // Вестник офтальмологии. — 2012. — № 1. — С. 47 — 51.
5. Аветисов С.Э., Карамян А.А., Юсеф Ю.Н., Егорова Г.Б., Махмуд М.И., Осипян Г.А. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе // Вестник офтальмологии. — 2012. — № 6. — С. 30 — 33.
