Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:доктор медицинских наук Фурсова Анжелла Жановна
Общая характеристика
Актуальность темы и степень ее разработанности. Диабетический макулярный отек (ДМО) является ведущей причиной снижения зрения и качества жизни у пациентов с сахарным диабетом (СД). Терапия, направленная на подавление фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), произвела революцию и стала «золотым стандартом» лечения пациентов с ДМО, но причины ее недостаточной эффективности остаются предметом дискуссии, что обусловливает актуальность поиска новых мишеней терапевтического воздействия [Yi Q.Y. с соавт., 2020]. В ряде исследований показано снижение концентрации VEGF и цитокинов [Felfeli T. с соавт., 2022, Podkowinski D. с соавт., 2020, Yi Q.Y. с соавт., 2020] на фоне анти-VEGF терапии. Все больше данных свидетельствует о том, что в основе ДМО лежит хронический вялотекущий местный воспалительный процесс. Показана ассоциация уровня различных цитокинов (ЦК), определяемых во внутриглазной жидкости (ВГЖ) и стекловидном теле, таких как VEGF, IL-6, MCP-1, с патогенезом развития ДМО и их динамика на фоне таргетной терапии [de Freitas L.G.A. с соавт., 2021, Imazeki M. с соавт., 2021].
Существующие диагностические подходы позволяют с помощью неинвазивных методов не только идентифицировать наличие, выраженность и локализацию структурных изменений, но и визуализировать сосудистую структуру сетчатки с индикацией количественных параметров микрососудистого русла, возможностью определения широкого спектра цитокинов в сравнительно небольшом объеме внутриглазной жидкости. Рост диагностических возможностей, развитие и расширение спектра фармакотерапии ДМО, возможности выбора вида интравитреальной терапии с различными мишенями и механизмами действия определяют необходимость изучения роли отдельных биомаркеров и их комбинаций для определения прогноза течения заболевания и эффективности терапии. Необходимость принятия решений о выборе вида терапии и разработке индивидуализированных терапевтических стратегий определяет востребованность и актуальность данного исследования.
Цель исследования: на основании функциональных, морфологических и иммунологических биомаркеров разработать критерии выбора терапии диабетического макулярного отека.
Задачи исследования:
1. Провести анализ динамики функциональных, структурных, микроваскулярных изменений, определяющих степень тяжести ДМО, в группах анти-VEGF и глюкокортикостероидной (ГКС) терапии в долгосрочной (двухлетней) перспективе.
2. Изучить взаимосвязь функциональных (МКОЗ) и морфологических (ЦТС) параметров со структурными и микроваскулярными биомаркерами.
3. Провести сравнительный анализ частоты достижения различной степени ответа на терапию в группах исследования и определить взаимосвязь с наличием структурных и микроваскулярных биомаркеров.
4. Провести анализ исходного содержания ЦК/хемокинов во внутриглазной жидкости и плазме крови и во внутриглазной жидкости – в динамике через три месяца терапии.
5. Изучить взаимосвязь уровня ЦК/хемокинов методом корреляционного анализа со структурными и микроваскулярными изменениями, тяжестью диабетического макулярного отека (ДМО) и оценить их влияние на эффективность терапии ДМО, определяемую типом ответа, классифицированным по коэффициенту редукции ЦТС в разные временные точки наблюдения.
6. Разработать алгоритмы ведения и терапии пациентов в зависимости от идентифицированных биомаркеров и их комбинаций.
Научная новизна:
1. Впервые проведен комплексный долгосрочный анализ сравнительной эффективности терапии ДМО различными терапевтическими агентами.
2. Впервые верифицированы основные структурные и микроваскулярные маркеры эффективности анти-VEGF и ГКС-терапии у больных с ДМО, позволяющие определить выбор терапевтического агента и прогноз отдаленных результатов.
3. Впервые изучены типы ответа («отличный» / «ранний» / «медленный» / «отсутствие») и показана взаимосвязь с морфологическими и иммунологическими биомаркерами, определяющими характер и тяжесть течения ДМО, на основе применения современных критериев классификации.
4. Впервые проведена комплексная оценка как исходных (до начала терапии), локальных и системных концентраций ЦК/хемокинов, так и их динамики на фоне различных видов терапии в сочетании с анализом их взаимосвязи с исходными структурными и микроваскулярными ОКТ и ОКТА-характеристиками и типом ответа на терапию.
5. Впервые разработан объективный унифицированный подход к оценке тяжести ДМО и ее влияния на эффективность терапии
6. Впервые показано и расширено потенциальное значение ряда ЦК/хемокинов в их взаимосвязи с клиническими характеристиками, что позволяет получить новую информацию для более глубокого понимания патогенеза ДМО.
Теоретическая и практическая значимость работы:
1. Идентифицированы характеристики, ассоциированные как с исходными, так и с финальными функциональными (МКОЗ) и морфологическими (ЦТС) параметрами, которые могут стать потенциальными прогностическими маркерами в комплексной оценке степени тяжести ДМО.
2. Предлагаемое сочетание доступных объективных подходов комплексного анализа структурных, микроваскулярных маркеров ОКТ, ОКТА и определения локальной концентрации ЦК может иметь важное значение в планировании стратегии выбора терапевтических агентов и мониторинга течения заболевания.
3. Разработаны практические рекомендации по ведению пациентов с ДМО, позволяющие оптимизировать функциональные и морфологические исходы терапии.
Методология и методы диссертационного исследования. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного исследования с использованием современных клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Интравитреальная фармакотерапия как при монотерапии анти-VEGF, так и при старте с ГКС-терапии с переключением на анти-VEGF сопровождается сопоставимым по скорости достижения и выраженности в долгосрочной перспективе (96 недель) терапевтическим ответом в виде значимого повышения МКОЗ (на 67,74% и 52,3% соответственно) и редукции ЦТС (на 56,8% и 56,83% соответственно), четырехкратным снижением частоты тяжелого ДМО после трех загрузочных инъекций анти-VEGF (с 35,45% до 9,09%) и полным разрешением у 99% пациентов к 32-й неделе, снижением частоты через один месяц после введения имплантата дексаметазона в 2,76 раза (с 26,19% до 9,5%), после перевода на анти-VEGF к 32-й неделе – в 6,97 раз (с 16,6% до 2,38%).
2. ДМО характеризуется статистически значимым (по сравнению с контролем) повышением концентраций во ВГЖ ЦК/хемокинов, обладающих провоспалительными и ангиогенными свойствами: IL-8 – в 6,4 раз, IP-10 – в 6,06 раз, MCP-1 – в 11,02 раз, PDGF-AA – в 7,31 раз, FRACTALKINE – в 8,19 раз, VEGF-A – в 7,23 раз, MIP-1β – в 9,7 раз, IL-15 – в 20,3 раз, IL-7 – в 20,5 раз, IL-6 – в 5,41 раз.
3. Тяжесть ДМО определяется наличием взаимосвязи (r > 0,7, р ˂ 0,05) локальной гиперпродукции VEGF-A, IL-7, IL-15 со структурными и микроваскулярными параметрами: ОНЭС (IL-15: r = 0,89), ГРФ (IL-15: r = 0,81; VEGF-A: r = 0,78, IL-7: r = 0,86), плотностью сосудов (VEGF-A: r = 0,78) и объемом перфузии (VEGF-A: r = 0,76).
4. Интравитреальная терапия (как анти-VEGF, так и ГКС-монотерапия) сопровождается статистически значимым снижением интраокулярного уровня IL-8, IP-10, MCP-1, PDGF-AA, GRO, VEGF-A, MIP-1β, IL-15, IL-7, IL-6 с преимущественным уменьшением концентраций IL-6 и IL-15 – в 5,6 и 3,4 раза (анти-VEGF) и в 3,8 и 2,4 раза (ГКС).
5. Наиболее значимые взаимосвязи между структурными и иммунологическими параметрами включают: ОНЭС и ГРФ с IL-15 (r = 0,89) и VEGF-A (r = 0,78), IL-15 (r = 0,81), IL-7 (r = 0,86), объем перфузии с VEGF-A (r = 0,78) в группе анти-VEGF монотерапии (r = –0,91).
6. Исходное наличие ОНЭС, ГРФ, увеличение концентраций IL-7, IL-15 и VEGF-A во внутриглазной жидкости, сохранение крупных ИРК и ГРФ в долгосрочной (96 недель) перспективе определяют неблагоприятный морфофункциональный профиль пациентов (низкая МКОЗ и высокая ЦТС). Важной характеристикой, определяющей благоприятный ответ, является исходный сравнительно высокий объем перфузии сетчатки.
Степень достоверности и апробация результатов работы. Степень достоверности результатов исследований определяется большим и репрезентативным объемом выборок (145 глаз). Исследования проведены на высоком методологическом уровне, статистический анализ выполнен с применением современных методов обработки научных данных, что позволило получить достоверные результаты. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на: 26-м и 27-м Международных офтальмологических конгрессах «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2020, 2021), научно-практической конференции с международным участием XIII Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2021). Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБОУ ВО «НГМУ» МЗ России в рамках темы «Патогенетические и клинические аспекты диагностики и лечения нейродегенеративных, воспалительных и дистрофических заболеваний глаз» № АААА-А19-119111990006-6, апробирована на заседании проблемной комиссии «Патология сенсорных систем организма» ФГБОУ ВО «НГМУ» МЗ России (Новосибирск, 2023).
Внедрение результатов исследования. Разработанные прогностические критерии эффективности анти-VEGF терапии у больных с ДМО внедрены в диагностический алгоритм обследования пациентов офтальмологического отделения ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», в учебно-педагогический процесс кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.
Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал в наборе больных, организации и проведении всех этапов исследования, обработке медицинского и статистического материала, анализе и интерпретации полученных данных, а также в подготовке публикаций по теме диссертации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 11 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ, из них восемь входят в базу цитирования Scopus и Web of Science.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав и заключения, содержащих обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 45 рисунками. Список литературы включает 178 источников (6 отечественных и 172 зарубежных).
Материал и методы исследования
Клиническая характеристика пациентов и дизайн исследования. Исследование выполнено на базе офтальмологического отделения ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» в 2020–2022 годах. В исследование были включены 145 глаз (103 пациента). Проводилось стандартное общеклиническое, офтальмологическое (визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия структур глазного яблока и придаточного аппарата, фоторегистрация глазного дна, ОКТ и ОКТА с использованием Cirrus HD OCT 5000, Carl Zeiss, Германия) обследование.
Критерии включения в исследование: возраст ≥ 19 лет, СД 2 типа, наличие клинически значимого ДМО с вовлечением центра, центральная толщина сетчатки макулярной зоны в центральном подполе ≥ 300 мкм по данным оптической когерентной томографии, МКОЗ ≥ 0,01. Критерии исключения: выраженные помутнения хрусталика, МКОЗ ˂ 0,01, сфероэквивалент более ±6,0 дптр, препролиферативная и пролиферативная ДР, ишемический тип макулярного отека по данным ОКТ-А, лазеркоагуляция макулярной области в анамнезе, медикаментозная интравитреальная терапия в анамнезе, хирургические вмешательства на стекловидном теле, наличие сопутствующих глазных заболеваний, патологии витреомакулярного интерфейса с тракционным компонентом и витреомакулярной адгезией.
Все пациенты получали интравитреальную терапию ингибиторами ангиогенеза (афлиберцепт, Эйлеа®) (первая группа терапии: 101 глаз, 59 пациентов) или кортикостероидами (имплантат дексаметазона, Озурдекс®) (вторая группа терапии: 44 глаза, 44 пациента) в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов. Пациенты второй группы при отсутствии или возобновлении активности заболевания с 20 недели переводились на интравитреальную терапию ингибиторами ангиогенеза (афлиберцепт 2мг).
Ответ на терапию определялся на основании расчета коэффициента редукции (КР) ЦТС (J. Mao и соавт., 2022), который оценивается как отношение изменения ЦТС на фоне терапии (от исходной до финальной ЦТС) к избыточной толщине сетчатки (разница между исходной ЦТС и нормальным значением ЦТС 250 мкм). ЦТС коэффициент редукции = (ЦТС исходно − ЦТС финально) (ЦТС исходно − 250 мкм)
Значение КР ≥ 0,8 (80%) определялось как наличие ответа на терапию, который далее классифицировался как отличный ответ (после первой инъекции ингибитора ангиогенеза (ИА) или через 1 месяц после введения имплантата дексаметазона), ранний (после третьей инъекции ИА или через 3 месяца после введения имплантата дексаметазона) или медленный ответ (между 3 и 12 месяцами).
Кроме того, на основании балльной градации по результатам ОКТ (G. Panozzo с соавт., 2020) макулярный отек классифицировался как ранний (˂ 5 б.), прогрессирующий (5–10 б.), тяжелый (11–15 б.) и атрофическая макулопатия (>15 б.).
Проводилось исследование внутриглазной жидкости (ВГЖ) с анализом содержания 41 ЦК/хемокина с помощью мультиплексной панели Milliplex® Map Human Cytokine/Chemokine Panel (Millipore HCYTMAG-60K-PX41, Германия) исходно: у 90 пациентов – 60 пациентов с ДМО (80 глаз: 50 глаз, получавших афлиберцепт, 30 глаз – имплантат дексаметазона), 30 пациентов (30 глаз) контрольной группы с диагнозом старческой катаракты (без ДМО) и через 3 месяца после начала терапии – у 44 пациентов с ДМО (45 глаз: 19 глаз, получавших афлиберцепт, 26 глаз – имплантат дексаметазона).
Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Дизайн исследования представлен на рис. 1.1 и 1.2
Статистическая обработка результатов. Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ OfficeStd. 2007 (Excel 2007), Statistica 6.0, GraphPad Prism 9.2.0. Оценка значимости различия между группами проводилась непараметрическими методами – при помощи U-критерия Манна– Уитни, изучение статистических взаимосвязей – путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs) с оценкой силы связи по шкале Чеддока (0–0,3 – очень слабая, 0,3–0,5 – слабая, 0,5–0,7 – средняя, 0,7–0,9 – высокая, 0,9–1,0 – очень высокая). Критическим уровнем значимости принято р = 0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p < 0,05.
Результаты исследования
Анализ функциональных, структурных и микроваскулярных показателей в группах исследования и их динамики
У всех пациентов, получавших афлиберцепт, наблюдалось статистически значимое (в среднем на 0,4) повышение МКОЗ к концу периода наблюдения (от 0,2 ± 09,25 до 0,62 ± 0,28). Повышение МКОЗ до 0,53 ± 0,25 достигалось к третьему визиту (20 нед.), а пик повышения до 0,62 ± 0,23 регистрировался на 48 нед. со стабилизацией достигнутого улучшения к окончанию наблюдения (табл. 2). Наблюдалось устойчивое снижение ЦТС: в среднем от 1-го ко 2-му визиту – на 31,14 мкм, от 2-го к 3-му – на 39,56 мкм, от 3-го к 4-му – на 62,81 мкм, и к 5-му визиту по сравнению с 4-м – на 11,53 мкм. Финальная ЦТС уменьшилась на 36,5% от исходной (252,33 ± 46,9 vs 397,36 ± 100,9) с величиной снижения на 145,03 мкм. Наблюдалось численное уменьшение площади фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) на каждом визите на 0,01 мм 2 до 48 нед. со стабилизацией показателя на среднем уровне 0,34 мм 2 до 96 нед. Аналогично отмечено прогрессивное снижение индекса циркулярности ФАЗ, сосудистой плотности с максимальным «ответом» к 12 нед. и сохранением статистической значимости показателей на каждом визите по сравнению с исходным до 96 нед. На фоне терапии наблюдалось повышение объема перфузии с 29,80 ± 10,85% до 32,89 ± 0,15% (в среднем на 3,09%).
Во второй группе период оценки эффективности монотерапии имплантатом дексаметазона составил 12 нед. или 20 нед., далее (соответственно в 60% и 40% случаев) проводился перевод пациентов с рецидивом макулярного отека на терапию афлиберцептом. Исходная МКОЗ составила 0,31 ± 0,25 с повышением приблизительно на 2,5 строки к 12 нед. (0,56 ± 0,22, р ˂ 0,05) и последующим снижением к 20 нед. фактически до исходных показателей (0,38 ± 0,22, р ˂ 0,05) (табл. 3). Далее c 32 нед. отмечена редукция отека с восстановлением ранее достигнутого улучшения (0,51 ± 0,23, р ˂ 0,05) и выходом на «плато» на 40-й, 48-й и 96-й неделе, т.е. стабильное улучшение поддерживалось на протяжении 56 нед. на фоне проводимой антиангиогенной терапии. Финальная МКОЗ в данной группе терапии была сопоставима с группой терапии афлиберцептом (0,65 ± 0,28 в данной группе vs 0,62 ± 0,28 в первой группе). Наблюдалось отчетливое, статистически значимое снижение ЦТС на 183 мкм через 12 нед. (р ˂ 0,05), что характеризует эффект имплантата дексаметазона. Далее, к 20 нед., ЦТС увеличилась и составила 356,34 ± 52,9 мкм, но после первой инъекции афлиберцепта снизилась на 96,98 мкм, устойчивое снижение ЦТС до 240,6 мкм достигнуто к финальному визиту. Изменение показателей площади и индекса циркулярности ФАЗ было менее выраженным по сравнению с первой группой терапии. Изменения сосудистой плотности во второй группе были статистически значимыми (в отличие от объема перфузии), и ее динамика к 12 нед. составила 0,27 (1,82%), к 96 нед. – 1,1 (7,4%), что ниже динамики аналогичного показателя в первой группе – соответственно 0,92 (7,46%) и 1,65 (13,38%). Изменение объема перфузии подтверждало тенденцию к менее выраженным изменениям во второй группе – снижению на 0,19 (0,51%) на 12 нед. и 96 нед. (т.е. фактически без изменений) по сравнению со значениями прироста +1,61 (5,4%) и +3,09 (10,37%) в первой группе терапии.
Корреляционный анализ взаимосвязей остроты зрения, толщины центральной зоны сетчатки и клинических характеристик
При рассмотрении статистически значимых и наиболее высоких корреляций (0,7 и выше), потенциально обладающих клиническим значением, между серией переменных и МКОЗ/ЦТС до и после терапии, можно выделить следующие пары:
- исходная МКОЗ и ОНЭС исходно (r = –0,84, 2-я групп;
- исходная МКОЗ и объем перфузии исходно (r = 0,74, 1-я группа);
- финальная МКОЗ и ИРК более 500 мкм финально (r = –0,72, 2-я группа);
- финальная МКОЗ и ГРФ исходно (r = –0,87, 2-я группа);
- исходная ЦТС и ОНЭС исходно (r = 0,91, 2-я группа);
- исходная ЦТС и ГРФ исходно (r = 0,78, 2-я группа);
- исходная ЦТС и ГРФ финально (r = 0,84, 2-я группа) (табл. 4).
Таким образом, большинство сильных корреляций было обнаружено во второй группе, а сильных ассоциаций финальной ЦТС ни в одной из групп выявлено не было.
Корреляционный анализ зависимости типов ответа на терапию и клинических характеристик
Наиболее распространенным типом МО являлся прогрессирующий, который в 1-й и 2-й группах регистрировался в 60% и 65,9% случаев соответственно.
Тяжелый МО был выявлен примерно в трети глаз в 1-й группе терапии (35,45%) и в четверти – во 2-й группе (25%). Наконец, наиболее редко встречался ранний макулярный отек – в 4,55% и 9,1% глаз соответственно в 1-й и 2-й группах терапии. При отсутствии ответа в 1-й группе наиболее часто (32,72%) регистрировался тяжелый МО, а с медленным ответом во 2-й группе был ассоциирован прогрессирующий МО (45,45% глаз) (рис. 2).
Выявлено, что структурными ОКТ-характеристиками, наиболее значимо ассоциированными с ответом или его отсутствием в 1-й группе, являлись отслойка НЭС, интраретинальные кисты и гиперрефлективные фокусы. К наиболее потенциально клинически значимыми корреляциям, ассоциированным с отсутствием ответа с высокой и очень высокой силой взаимосвязи (коэффициент Спирмена > 0,7) с р ˂ 0,05, относились исходное наличие отслойки НЭС (r = –0,73), ГРФ (r = –0,70), крупных ИРК (более 500 мкм) (r = –0,76) (рис. 3). Для такого ОКТА-параметра, как объем перфузии, были выявлены наиболее сильные взаимосвязи («очень высокая» сила) по сравнению с другими ОКТА-характеристиками: в частности, коэффициент корреляции с отсутствием ответа составил –0,91 (р ˂ 0,05). Во 2-й группе терапии были выявлены статистически значимые корреляции только с ОКТ-параметрами и с отсутствием ответа наиболее значимо коррелировали ОНЭС исходно (r = –0,76), ГРФ исходно (r = –0,76) и ИРК исходно с размером выше 250 мкм (r = –0,78 и r = –0,8) (рис. 4).
Анализ состояния локальной продукции цитокинов, ее взаимосвязи с клиническими характеристиками и динамики на фоне терапии
Значимые отличия между пациентами с ДМО и группой контроля были обнаружены относительно 10 цитокинов, при этом концентрации IL-7, IL-15 и MCP-1 во ВГЖ при ДМО превышали таковые в группе сравнения соответственно в 20,5, 20,3 и 11,02 раз (р ˂ 0,05) (табл. 5).
На фоне терапии независимо от ее вида наблюдалось значимое снижение концентраций 10 ЦК: IL-8/CXCL8, IP-10/CXCL10, MCP-1/CCL2, PDGF-AA, GROα/CXCL1, VEGF-A, MIP-1β/CCL4, IL-15, IL-7, IL-6. Наиболее значимо снижалась концентрация IL-6 и IL-15, более выраженно – в группе применения афлиберцепта. В обеих группах терапии значимо снижалась концентрация VEGF A, и доля глаз, ответивших на терапию со снижением VEGF-A составила 94,7% и 96,2% в группах афлиберцепта и имплантата дексаметазона соответственно.
Результаты корреляционного анализа уровня цитокинов и хемокинов с ОКТ-и ОКТА-морфологическими характеристиками продемонстрировали статистически значимые корреляции разной силы и направленности с восьмью цитокинами: IL-8/CXCL8, MCP-1/CCL2, VEGF-A, MDC/CCL22, MIP-1β/CCL4, IL-15, IL-7, IL-6. Среди ОКТА-параметров плотность сосудов, определяемая до начала терапии, характеризовалась наибольшим числом статистически значимых корреляций, среди которых наиболее значимыми взаимосвязями были уровни VEGF-A (r = 0,78), MCP-1/CCL2 (r = 0,58) и IL-15 (r = 0,51). Уровень VEGF-A во внутриглазной жидкости также значимо коррелировал с исходным объемом перфузии со значением коэффициента корреляции 0,76.
Наиболее потенциально клинически значимыми корреляциями, сила которых характеризовалась как высокая и очень высокая (коэффициент Спирмена > 0,7) с уровнем р ˂ 0,05, являлись:
- IL-15 и наличие отслойки НЭС исходно (r = 0,89), ГРФ исходно (r = 0,81);
- VEGF-A и наличие ГРФ исходно (r = 0,78), исходная плотность сосудов
(r = 0,78), исходный объем перфузии (r = 0,76);
- IL-7 и наличие ГРФ исходно (r = 0,86).
Практически все статистически значимые и сильные взаимосвязи уровня ЦК, которые регистрировались с отсутствием ответа на терапию, были прямыми и включали цитокины, уровень которых был описан выше в значимых взаимосвязях с рядом структурных и гемодинамических параметров. К ним относятся: IL-8/CXCL8 (r = 0,76), MCP-1/CCL2 (r = 0,9), VEGF-A (r = 0,79), IL-15 (r = 0,88), IL-7 (r = 0,83) и IL-6 (r = 0,92). Таким образом, «очень высокой» и потенциально наибольшей клинической значимостью для прогнозирования отсутствия ответа на терапию характеризовались концентрации MCP-1/CCL2 и IL-6.
Значение структурных, микроваскулярных и иммунологических биомаркеров, характеризующих исходный статус и прогноз терапии ДМО
На основании наиболее потенциально клинически значимых корреляций были выделены глаза с благоприятными и неблагоприятными исходными и финальными параметрами МКОЗ и ЦТС (табл. 6). Исходные параметры могут быть использованы в комплексной оценке степени тяжести макулярного отека, финальные – определяют прогноз терапии в достижении повышения остроты зрения и снижения ЦТС.
С учетом выявленных клинически значимых корреляций уровня ряда цитокинов/хемокинов с параметрами, ассоциированными с неблагоприятным профилем, характеристика данного профиля может быть дополнена повышенным интраокулярным уровнем IL-7, IL-15 и VEGF-A.
Таким образом, мы выделили два морфофункциональных профиля, объединяющих исходные и финальные структурные, микроваскулярные и иммунологические характеристики:
1) «благоприятный морфофункциональный профиль» – характеризуется сравнительно высоким объемом перфузии, а также исходным наличием крупных интраретинальных кист;
2) «неблагоприятный морфофункциональный профиль» – характеризуется исходным наличием отслойки НЭС и ГРФ, сохранением крупных ИРК и ГРФ в долгосрочной (96 нед.) перспективе, а также увеличением концентраций IL-7, IL-15 и VEGF-A во внутриглазной жидкости.
Выводы
1. Анализ долгосрочных результатов применения анти-VEGF терапии на 145 глазах с клинически значимым ДМО (как ранее не получавших интравитреальную терапию, так и после переключения с ГКС) свидетельствует о клинически значимом морфофункциональном ответе: повышение МКОЗ с 0,2 ± 09,25 до 0,62 ± 0,28, снижение ЦТС с 397,36 ± 100,9 мкм до 252,33 ± 46,9 мкм и повышение МКОЗ с 0,38 ± 0,22 на 20 нед. до 0,65 ± 0,28, снижение ЦТС с 356,34 ± 52,9 мкм на 20 нед. до 240,6 ± 46,9 мкм, соответственно.
2. Группа монотерапии анти-VEGF характеризовалась статистически значимым повышением сосудистой плотности и объема перфузии к 96 нед. (с 12,33 ± 3,86 мм до 13,98 ± 0,15 мм – на 13,4% и с 29,80 ± 10,85 мм до 32,89 ± 0,15 мм – на 10,4% соответственно), при этом показатель объема перфузии был обратно взаимосвязан с отсутствием ответа на терапию в этой же группе (r = –0,91, р ˂ 0,05), что может указывать на важность ОКТА-мониторинга при проведении анти-VEGF терапии.
3. Идентифицированы наиболее значимые характеристики, ассоциированные с исходными функциональными и морфологическими параметрами, которые могут использоваться на этапе диагностики для комплексной оценки исходной степени тяжести заболевания: ОНЭС исходно (r = –0,84), объем перфузии исходно (r = 0,74) (с исходной МКОЗ), ОНЭС исходно (r = 0,91), ГРФ исходно (r = 0,78), ГРФ финально (r = 0,84) (с исходной ЦТС); а к наиболее значимым характеристикам, взаимосвязанным с финальными МКОЗ и ЦТС, т.е. влияющим на прогноз терапии, относятся: ИРК более 500 мкм финально (r = –0,72) и ГРФ исходно (r = –0,87) (с финальной МКОЗ).
4. На основании комплекса структурных и гемодинамических биомаркеров, лежащих в основе разработанных критериев тяжести диабетического макулярного отека, определена взаимосвязь степени тяжести макулярного отека со сроками наступления ответа на терапию. С медленным ответом ассоциирован прогрессирующий макулярный отек (в 45,45% глаз), с отсутствием ответа – тяжелый (в 32,72% глаз.)
5. Развитие ДМО ассоциировано с интраокулярным повышением уровня цитокинов, обладающих провоспалительными и ангиогенными свойствами: IL-8, IP-10, MCP-1, PDGF-AA, FRACTALKINE, VEGF-A, MIP-1β, IL-15, IL-7, IL-6. Интравитреальная терапия как с применением анти-VEGF агента афлиберцепта, так и ГКС имплантата дексаметазона наряду с улучшением морфофункциональных показателей сопровождается значимым снижением концентраций изученных цитокинов в ВГЖ в динамике через три месяца.
6. Наиболее клинически значимыми иммунологическими биомаркерами, коррелирующими с отсутствием ответа на терапию, являются повышенные концентрации IL-8, MCP-1, GROΑ, FRACTALKINE, VEGF-A, IL-15, IL-7, IL-6. Наличие ОНЭС и ГРФ статистически значимо взаимосвязано с уровнем IL-15 (r = 0,89) и VEGF-A (r = 0,78), IL-15 (r = 0,81), IL-7 (r = 0,86).
7. На основании анализа исходных и финальных структурных, микроваскулярных и иммунологических характеристик можно выделить два морфофункциональных профиля: благоприятный и неблагоприятный. Первый характеризуется исходно сравнительно высоким уровнем перфузии на уровне поверхностного капиллярного сплетения по данным ОКТА, а второй – исходным наличием ОНЭС, ГРФ, увеличением концентраций IL-7, IL-15 и VEGF-A в ВГЖ, сохранением крупных ИРК и ГРФ в долгосрочной (96 нед.) перспективе.
Практические рекомендации
На основании полученных результатов нами предложен алгоритм выбора тактики ведения пациента с клинически значимым ДМО (рис. 5):
I этап. Первичная оценка пациента. Рекомендовано проведение мультимодальной визуализации с использованием методов спектральной ОКТ и ОКТА с оценкой определенного спектра биомаркеров (см. рис. 1.1) для балльной градации оценки степени тяжести ДМО и последующего прогнозирования вероятности достижения ответа на терапию и формирования представления о морфофункциональном профиле.
II этап. Старт терапии. Возможно начало интравитреальной медикаментозной терапии как с анти-VEGF препарата, так и с ГКС имплантата. При наличии возможности во время первой инъекции ИА / введении имплантата рекомендовано исследование уровня ЦК/хемокинов для полной характеристики морфофункционального профиля. При наличии неблагоприятного профиля предпочтительно проведение «сэндвич»-терапии с переключением с имплантата ГКС на анти-VEGF препарат в зависимости от результатов мониторинга активности макулярного отека, скорости и степени выраженности ответа. III этап. Мониторинг. Рекомендуются визиты оценки активности ДМО (с заключением о наличии и типе ответа при повторных визитах) исходно, на 12 нед., 20 нед., 48 нед., 96 нед. В качестве дополнительных «оценочных» визитов при ГКС-терапии могут быть включены временные точки на 32 нед. и 40 нед., а при выявлении неблагоприятного морфофункционального профиля рекомендуются более частые визиты с тщательной оценкой степени тяжести ДМО и ответа на терапию.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Фурсова А.Ж., Дербенева А.С., Тарасов М.С. и др. Клиническая эффективность антиангиогенной терапии диабетического макулярного отека в реальной клинической практике (2-летние результаты) // Российский офтальмологический журнал. 2021. Т. 14. № 2. С. 42–49.
2. Фурсова А.Ж., Дербенева А.С., Тарасов М.С. и др. Роль биомаркеров по данным оптической когерентной томографии-ангиографии в оценке результатов долгосрочной анти-VEGF терапии диабетического макулярного отека // Российский офтальмологический журнал. 2021. Т. 14. № 3. С. 95–102.
3. Фурсова А.Ж., Дербенева А.С., Кожевникова О.С. и др. Влияние интравитреальной терапии диабетического макулярного отека на локальную и системную продукцию цитокинов // Российский офтальмологический журнал. 2023. Т. 16. № 1. С. 127–134.
4. Фурсова А.Ж., Дербенева А.С., Кожевникова О.С. и др. Динамика концентрации цитокинов во внутриглазной жидкости у пациентов с диабетическим макулярным отеком при интравитреальной медикаментозной терапии // Российский офтальмологический журнал. 2023. Т. 16. № 2. С. 124-129
5. Фурсова А.Ж., Васильева М.С., Дербенева А.С. и др. Особенности структурных и микроваскулярных изменений хориоидеи при ангиоретинопатии различной этиологии // Вестник офтальмологии. 2022. Т. 138. № 2. С. 47–56.
6. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Дербенева А.С. и др. Влияние антиангиогенной терапии на гемодинамику зрительного нерва и макулярной области сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком и глаукомой // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2021. № 1 (16). С. 93–98.
7. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Дербенева А.С. и др. Антиангиогенная терапия диабетического макулярного отека у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Вестник офтальмологии. 2020. Т. 136. № 6. С. 183–192.
8. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Дербенева А.С. и др. Анализ динамики структурных и гемодинамических параметров макулярной области у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом при долгосрочном наблюдении // Национальный журнал глаукома. 2021. Т. 20. № 3. С. 59–77.
9. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Дербенева А.С. и др. Динамика функциональных, структурных и гемодинамических параметров диска зрительного нерва у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом при долгосрочном наблюдении // Российский офтальмологический журнал. 2021. Т. 14. № 3. С. 54–64.
10. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Дербенева А.С. и др. Гемодинамические изменения у пациентов с сахарным диабетом и первичной открытоугольной глаукомой по данным ОКТ-ангио // Российский общенациональный офтальмологический форум. 2020. Т. 2. С. 424–428.
11. Фурсова А.Ж., Дербенева А.С., Тарасов М.С. и др. Сравнительное исследование микроциркуляторных и структурных параметров фовеальной аваскулярной зоны у пациентов с глаукомой и сахарным диабетом // Национальный журнал глаукома. 2020. Т. 19. № 3. С. 23–33.
12. Фурсова А.Ж., Гамза Ю.А., Дербенева А.С. и др. Сравнительное исследование структурных и микроциркуляторных параметров у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом // Российский офтальмологический журнал. 2020. Т. 13. № 3. С. 42–50.
Список сокращений
ВГЖ – внутриглазная жидкость
ИЦ – индекс циркулярности
ГКС – глюкокортикостероиды
ГРФ – гиперрефлективные фокусы
ДМО – диабетический макулярный отек
ДР – диабетическая ретинопатия
ИА – ингибитор ангиогенеза
ИРК – интраретинальные кисты
МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения
МО – макулярный отек
НПМ – наружная пограничная мембрана
НЭС – нейроэпителий сетчатки
ОНЭС – отслойка нейроэпителия сетчатки
ОКТ – оптическая когерентная томография
ОКТ-А – оптическая когерентная - ангиография
ПЭС – пигментный эпителий сетчатки
ФАЗ – фовеолярная аваскулярная зона
ЦК – цитокины
ЦТС – центральная толщина сетчатки
CVI – choroidal vascularization index (индекс сосудистого русла хориоидеи)
EZ – ellipsoid zone (эллипсоидная зона)
FAZ – foveolar avascular zone (ФАЗ – фовеолярная аваскулярная зона)
GRO – growth-regulated protein
IFNα – interferon-alfa
IL-4 – interleukin-4
IL-6 – interleukin-6
IL-7 – interleukin-7
IL-8/CXCL8 – interleukin-8 / chemokine (C-X-C motif) ligand-8
IL-10 – interleukin-10
IL-15 – interleukin-15
IL-18 – interleukin-18
IP-10 / CXCL10 – interferon-inducible protein-10 / chemokine (C-X-C motif) ligand-10
MCP-1 / CCL2 – monocyte chemoattractant protein-1
MIF – macrophage migration inhibitory factor
PD – perfusion density (плотность перфузии)
PDGF-AA – platelet-derived growth factor-AA
PGF – placental growth factor
VD – vascular density (сосудистая плотность)
VEGF – vascular endothelial growth factor (фактор роста эндотелия сосудов)
