Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Шишкин Михаил Михайлович.
Официальные оппоненты:
Куликов Алексей Николаевич, начальник кафедры (клиники) офтальмологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, главный офтальмолог МО РФ, доктор медицинских наук, профессор.
Липатов Дмитрий Валентинович, заведующий отделением «Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия» ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, доктор медицинских наук
Общая характеристика работы
Актуальность работы
Актуальность проблемы диабетической ретинопатии (ДР) в клинической практике обусловлена не только тяжелыми последствиями этой патологии (Нероев В.В., 2018; Куликов А.Н., 2019; Липатов Д.В., 2018), но и значительными трудностями в изучении патоморфогенеза заболевания, систематизации клинико-лабораторных проявлений и их классифицировании, что не способствует выработке единого общепринятого подхода к определению способа и метода адекватного лечения пациентов на разных стадиях ДР.
Около 70% витреоретинальной хирургии (ВРХ) выполняется по поводу пролиферативной диабетической витреоретинопатии (ПДР). Ключевым фактором в развитие ДР является недостаточность инсулина, вследствие чего запускается каскад патологических процессов с последующим нарушением проницаемости сосудистых стенок, ишемией сетчатки, развивается неоваскуляризация и пролиферативная витреоретинопатия. Новообразованные сосуды сетчатки поначалу растут вдоль задней гиалоидной мембраны (обращенной к сетчатке), но также они способны прорастать в стекловидное тело. Если сосуды сначала растут между поверхностью диска зрительного нерва (ДЗН) и задней гиалоидной мембраной (ЗГМ), прорастая в стекловидное тело (СТ), то неоваскуляризация становится папилловитреальной.
Одной из малоизученных и неоднозначных проблем, наиболее часто встречающихся при ПДР, является локализация тракционного компонента в области ДЗН. Фиброваскулярная пролиферация от ДЗН у пациентов с ДР – это витреопапиллярный тракционный синдром (ВПТС), наличие которого является плохим прогностическим признаком. До настоящего времени патофизиология данного развития пролиферации остается полностью нераскрытой.
Цель исследования
Изучение особенностей ранних клинических проявлений витреопапиллярного тракционного синдрома у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и обоснование оптимальных сроков витреоретинальной хирургии.
Задачи исследования
1. Проанализировать встречаемость витреопапиллярного тракционного синдрома у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, закономерности его развития и существующие подходы к хирургическому лечению.
2. На основании клинических исследований (цветового доплеровского картирования, оптической когерентной томографии, компьютерной периметрии) изучить особенности изменения микроциркуляции в области диска зрительного нерва и определить взаимосвязь нарастания пролиферативного компонента с изменением зрительных функций у пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом.
3. Изучить изменения плотности стекловидного тела при проявлениях диабетического витреопапиллярного тракционного синдрома по данным МСКТ.
4. Провести сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатии и наличием витреопапиллярного тракционного синдрома различной степени выраженности для определения целесообразности ранней витреоретинальной хирургии.
5. Провести сравнительную оценку функциональных результатов до и после витреоретинальной хирургии у пациентов с наличием диабетического витреопапиллярного тракционного синдрома и без него.
Научная новизна исследования
1. Доказана биомеханическая роль стекловидного тела в патогенезе развития витреопапиллярного тракционного синдрома на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии, ее стимулирующее действие в развитии пролиферативных процессов.
2. Впервые разработан алгоритм диагностики пациентов с витреопапиллярным тракционным синдромом при пролиферативной диабетической ретинопатии, основанный на понимании биомеханической роли стекловидного тела в прогрессировании заболевания.
3. Впервые применена мультиспиральная компьютерная томография для определения плотности стекловидного тела у пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом.
4. Установлены показания к применению щадящей витреоретинальной хирургии у пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом.
5. Обоснована клиническая эффективность и необходимость выполнения ранней витрэктомии для лечения пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом с целью получения высоких зрительных функций.
Теоретическая и практическая значимость
1. Применен способ определения плотности стекловидного тела пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом при помощи мультиспиральной компьютерной томографии.
2. Разработка и внедрение в практику комплексного алгоритма диагностических методов для ранней диагностики диабетического витреопапиллярного тракционного синдрома и своевременного хирургического лечения, что позволяет улучшить анатомические и клинико-функциональные результаты.
3. Изучение результатов выполнения витреоретинальной хирургии у пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом дает возможность понять влияние срока выполнения оперативного вмешательства на получение морфологических или функциональных результатов.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне про- и ретроспектиного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Развитие витреопапиллярного тракционного синдрома у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией на ранних стадиях происходит без манифестных проявлений. Определение основных предикторов нарастания клинических проявлений витреопапиллярного тракционного синдрома даёт возможность своевременно планировать оперативное вмешательство.
2. Патоморфологические изменения препапиллярного пространства при прогрессировании витреопапиллярного тракционного синдрома обусловлены особенностями топографической анатомии этой зоны и проявляются основными тремя формами: изолированный витреопапиллярный тракционный синдром, витреопапилломакулярный тракционный синдром, витреопапиллярный тракционный синдром с вовлечением темпоральных отделов сетчатки.
3. Изменение плотности стекловидного тела у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, в том числе и с витреопапиллярным тракционным синдромом является биомаркером проявлений нарастания пролиферативного процесса.
4. Разработанная технология щадящей витреоретинальной хирургии у пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом на ранних стадиях позволяет сохранить высокие зрительные функции в отдаленном послеоперационном периоде.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Степень достоверности полученных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и выполнена с использованием современных методов обследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов многоуровневого анализа. Основные положения диссертации доложены на XIV Международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» «МНТК им. Федорова» (Москва, 2015), Научно-практической конференции с международным участием по офтальмохирургии «Восток-Запад-2015» (Уфа, 2015), Межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитация пациентов с далекозашедшей пролиферативной ретинопатией» ФГБУ «НМХЦ имени Н.И.Пирогова» Минздрава РФ (Москва, 2015), Всероссийском семинаре — "круглый стол" МАКУЛА 2016 (Ростов-на-Дону, 2016), научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, 2016), VIII Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2018), Всероссийском семинаре — "круглый стол" МАКУЛА 2018 (Ростов-на-Дону, 2018), XV всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения -2018» (Москва, 2018), XVII Международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» «МНТК им. Федорова» (Сочи, 2019), VI Ежегодном конгрессе Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи (Москва, 2020), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия" (Санкт-Петербург, 2021г), XX Международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» «МНТК им. Федорова» (Казань, 2023), Областной офтальмологический форум «Подмосковные вечера» (Москва, 2023), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения -2023» (Москва, 2023), Северо-Кавказском офтальмологическим саммите (Махачкала, 2023), 20-th European Vitreoretinal Society Meeting (Турция, 2023), XV конференция молодых ученых Азербайджана (Баку, 2023). Апробация диссертационной работы состоялась 26 сентября 2022 года на межкафедральном заседании ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 22 научных работ, из них 3 – в центральных рецензируемых журналах из списка ВАК (1 издание также включено в международную базу SCOPUS).
Внедрение
Результаты работы внедрены в клиническую практику Центра офтальмологии и учебный процесс кафедры глазных болезней ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, офтальмологического отделения ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница им. Н.А. Семашко».
Материалы диссертации включены в программы лекций для клинических ординаторов, курсов повышения квалификации специалистов и сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Структура и объем диссертации
Материал диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками и содержит 6 таблиц. Список литературы включает 207 источников (64 отечественных и 143 зарубежных).
Содержание работы
Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение витреоретинальных операций и послеоперационное наблюдение пациентов проводилась в центре офтальмологии ФГБУ «НМХЦ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (зав. центром офтальмологии д.м.н. Файзрахманов Р.Р.). Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов глаза и орбиты проводилось на базе отдела ультразвуковой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» (руководитель отдела – д.м.н., проф. Киселева Т.Н.).
В работе проанализированы результаты обследования 113 пациентов с ПДР, находившихся на лечении в центре офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2015 по 2019 гг., которым в 2015-2019 году произведена микроинвазивная ВРХ. Критерии включения пациентов в исследование: компенсация сахарного диабета (гликированный гемоглобин <7.0); наличие пролиферативной диабетической ретинопатии; отсутствие патологии глазного дна, связанной с другими заболеваниями. Критерии исключения пациентов из исследования: тяжелая сопутствующая офтальмологическая патология (отслойка сетчатки, врожденные патологии, некомпенсированная далекозашедшая глаукома) в анамнезе; тяжелая сопутствующая общесоматическая патология, не позволяющая проведение внутривенной анестезии; невозможность динамического наблюдения из-за потери связи с пациентом.
Пациентам всех подгрупп проводили стандартные офтальмологические обследования, а также кинетическое ультразвуковое В-сканирование, компьютерную периметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), цветовое допплеровское картирование (ЦДК), флуоресцентную ангиографию (ФАГ). ФАГ (при наличии прозрачных оптических сред) автор проводил совместно с к.м.н. Карповым В.Е.
Диссертационное исследование состоит из двух частей. В первой части работы поставлена цель – сравнение морфофункциональных параметров сетчатки у пациентов, прооперированных по поводу ПДР. Для достижения данной цели все пациенты были разделены на 2 группы:
I-я группа: пациенты с диабетическом ВПТС, которым выполнена витрэктомия;
II-я группа: пациенты с ПДР без клинических проявлений ВПТС (гемофтальм, пролиферации по ходу сосудистых аркад), которым выполнена витрэктомия.
В первую группу включены 65 пациентов с диабетическим ВПТС. Также пациенты с диабетическим ВПТС были подразделены на 2 подгруппы: «1А» подгруппа - 41 глаз, у которых определялся выраженный фиброваскулярный стебель (ФВС), исходящий из ДЗН; «1Б» подгруппа – 24 глаза с начальными проявлениями ВПТС, которые в основном регистрировали по данным ОКТ. Во вторую группу вошли 48 пациентов с ПДР без клинических проявлений ВПТС (кровоизлияния в витреальную полость, пролиферации по ходу сосудистых аркад).
В ходе второй части диссертационного исследования проводили сравнительную оценку результатов ранней ВРХ у пациентов с диабетическим ВПТС. С этой целью пациенты были распределены на 2 группы с учетом срока проведения оперативного вмешательства от степени выраженности процесса:
I а группа: витрэктомия на ранних стадиях диабетического ВПТС;
I b группа: витрэктомия на поздних стадиях диабетического ВПТС (при наличии фиброваскулярного тяжа от ДЗН).
По возрасту пациенты обеих групп достоверно не различались. Исследуемые группы были сопоставимы по длительности и типу СД, его компенсации, половой принадлежности и возрасту (p > 0,05) (Таблица 1), (Рисунок 1). Длительность СД у пациентов на момент их включения в данное исследование составила 15,33 ± 6,41 лет, средний возраст – 54,75 ± 9,97 (от 27 до 73 лет).
В исследования применяли методику оценки плотности стекловидного тела при помощи применения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) стекловидного тела. В литературе описана методика определения плотности органов и тканей при помощи МСКТ и шкалы Хаунсфилда (Юлдашева Н.М., 2022). В связи с тем, что “рентгеновскую плотность” – усредненное значение поглощения тканью излучения – для каждой ткани точно определить невозможно, всегда указывается диапазон значений. При МСКТ стекловидного тела регистрировали его плотность максимальную и минимальную в двух точках. Первая точка – центральные отделы стекловидного тела, соответствующие месту прохождения центрального – Клокетова канала. Вторая точка – в преретинальных отделах в 1 – 2 мм от поверхности сетчатки.
В работе проанализированы результаты хирургических вмешательств, выполненных д.м.н., проф. Шишкиным М.М. и д.м.н. Файзрахмановым Р.Р, автор выступал в роли ассистента. Объем ВРХ включал в себя 3-х портовую микроинвазивную витрэктомию 25G. При выполнении витреоретинального вмешательства пациентам I b группы (витрэктомия на ранних стадиях ВПТС) в 100 % случаях применяли тампонаду газовоздушной смесью, что позволяло обойтись одной операцией. В случае с пациентами группы I a (витрэктомия на поздних стадиях) в 100% использовали тампонаду силиконовым маслом, которое через 2 месяца было удалено. В ходе ВРХ применяли метод неполного иссечения препапиллярной части ФВС, суть данной методики заключается в том, что предварительно при необходимости проводится точечная эндодиатермокоагуляция новообразованных сосудов фиброваскулярной ткани, далее после проведения центральной витрэктомии фиброваскулярную ткань, исходящая из ДЗН иссекаетли не полностью, оставляли ее отрезок длиной 2-3 мм непосредственно фиксированный к ЗН. (Pendergast S. et al.,1995). В послеоперационном периоде проводили местная и системная антибактериальная и противовоспалительная терапия.
Статистический анализ был проведен автором самостоятельно в программе Microsoft Excel, версия 16.50 (21061301) от 15.06.2021, программе R Studio, версия 2023.09.1+494 от 01.09.2023. С целью оценки подчинения количественных данных закону нормального распределения использовали критерий Шапиро-Уилка. Для визуализации данных использовали боксплоты, отражающие медианные значения, первый и третий квартиль, а также размах переменной, попадающей в диапазон ±1,5 межквартальных интервала.
С целью проверки гипотезы о равенстве средних двух выборочных несвязанных выборок, представленных количественными данными, использовали параметрический двухвыборочный t-критерий Стьюдента. В том случае, если распределение данных в выборке не подчинялось закону нормального распределения для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню признака, представленного количественно, использовали критерий Манна-Уитни.
Для сравнения количественного показателя со значением нормы, использовали одновыборочный t-критерий Стьюдента. Для проведения сравнительного анализа данных двух независимых выборок, характеризующихся категориально, использовали критерий согласия Пирсона χ2 (хи-квадрат) рассчитанный на основе таблиц сопряженности размерностью 2х2. При наличии ожидаемых частот таблицы сопряженности от 5 до 9 рассчитывался критерий хи-квадрат с поправкой на непрерывность Йетса. Критерий Фишера вычисляли в том случае, когда таблица имела ожидаемое значение частот меньше пяти хотя бы в одной ячейке. Для проверки гипотезы о равенстве нескольких средних значений, соответствующих различным группам, использовали дисперсионный анализ (ANOVA) с последующими апостериорными сравнениями (пост-хок) методом Тьюки с поправкой на множественные сравнения методом Бонферрони. В работе использован также дисперсионный анализ с повторными измерениями. При сравнении трех групп, характеризующихся распределением, отличным от нормального, использовался критерий Краскела-Уоллиса с последующим попарным сравнением.
Анализ функциональных результатов пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом
До выполнения витреоретинального вмешательства МКОЗ составляла 0,1±0,05 в подгруппе I a и 0,45±0,14 в подгруппе I b, 0,11±0,04 в группе II. Фактор «группа» оказался статистически значимым (F (2, 110) = 189,2, p < 0.001). Пост-хок сравнения показали разницу между подгруппой I b и двумя остальными группами (p < 0.001), но не между группой II и подгруппой I a (p = 0,885).
Была построена двухфакторная дисперсионная модель с повторными измерениями. Результаты показали, что оба фактора (группа и время) оказали статистически значимое воздействие на МКОЗ в группах I а и II (группа: F (1, 87) = 380,7, p < 0,001; время: F (1,8, 157,4) = 300,5, p < 0,001). Взаимодействие факторов также оказалось статистически значимым (F (1,8, 157,4) = 77,7, p < 0,001). Пост-хок сравнения показали, что группы различаются только на сроках в 6 (p < 0,001) и 12 месяцев (p < 0,001), но не через 1 месяц (p = 0,629) (Рисунок 2), (Таблица 2)
В обеих подгруппах регистрировали повышение МКОЗ на первые и третьи сутки после первого этапа хирургического лечения: в подгруппах I a и II, средняя МКОЗ повысилась. В подгруппе I а МКОЗ к первым суткам составила до 0,09±0,03, к третьим — 0,1±0,05. На 1-е сутки МКОЗ в подгруппе II cоставила 0,08±0,03, а на третьи — 0,12±0,04. Дисперсионный анализ показал статистически значимое влияние фактора «время» (F (1, 87) = 12,27, p < 0,001), но не фактора «группа» (p = 0,603). Взаимодействие факторов статистически значимо (F (1, 87) = 9,365, p = 0,003). Результаты пост-хок тестов показали, что группы не отличаются по значению МКОЗ на 1-е сутки (p = 0,052), но отличаются на 3-ие (p = 0,026).
При сравнении подгрупп I a и I b в перспективе 1, 6 и 12 месяцев были получены статистически значимые различия между группами (F (1, 63) = 1984, p < 0,001) и во временной динамике (F (1,67, 104, 97) = 65,9, p < 0,001), но невзаимодействие факторов (p > 0,05) (Рисунок 3). Апостериорные сравнения продемонстрировали разницу между группами в каждом из временных срезов (p < 0,001). Анализ причин статистически значимых различий в значениях достигнутых зрительных функций в отдаленном периоде у пациентов всех подгрупп показал, что основной причиной низких функциональных исходов стала ишемическая нейрооптикопатия вследствие тракционного воздействия на ЗН. В подгруппе I a развитие вторичной неоваскулярной глаукомы регистрировали достоверно чаще (16,8%), чем у пациентов подгруппы I b (p = 0,027) и II группы (p = 0,040) (3,1% и 3,3% соответственно).
Результаты томограмм у пациентов I а подгруппы в наблюдениях была зарегистрирована неполная ЗОСТ с фиксацией СТ только к ДЗН, в случаях признаки ВПТС отмечали при минимальных проявлениях ЗОСТ (I б подгруппа). У половины пациентов (50%) 1 а подгруппы наблюдался сдвиг макулы в сторону ДЗН (Рисунок 4). Наши интраоперационные наблюдения и результаты современных исследований других авторов с применением ОКТ подтвердили наличие структуры, связывающей премакулярную бурсу и препапиллярную лакуну (Беликова, 2012).
У пациентов 1 а подгруппы выявлены по результатам компьютерной периметрии абсолютные центральные и парацентральные скотомы, суммарный дефицит поля зрения (СДПЗ) составил 225о±14,5 у пациентов 1 b подгруппы зафиксированы единичные парацентральные скотомы, СДПЗ = 125о±13,8(р=0,01). Анализ периметрии во второй группе пациентов зарегистрировал СДПЗ (166о±18,2).
Особенности ультразвукового исследования у пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом
Особенностью кинетической эхографии является возможность выявить не только наличие патологических изменений в области витреоретинального контакта, но и оценить в динамике подвижность СТ и зарегистрировать нарастающее ограничение подвижности его структур с тракционным воздействием на ДЗН, что, с нашей точки зрения, является стимулом для прогрессирования пролиферативного ответа. По данным В-сканирования у 100% пациентов первой группы зафиксированы признаки фиксации витреума к ДЗН (Рисунок 5), в 90% наблюдений при наличии почти полной ЗОСТ, в остальных случаях – характерные изменения в области ДЗН регистрировали на фоне начальных проявлений ЗОСТ, регистрируемых в основном при выполнении ОКТ. По данным а б кинетической эхографии регистрировали снижение подвижности структур центральных отделов СТ, что соответствует расположению оптико- цилиарного канала.
Особенности кровотока у пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом до и после витреоретинальной хирургии
Для оценки особенностей регионарной гемодинамики 20 пациентам I группы было выполнено ЦДК. У этих пациентов на одном глазу клинические признаки ВПТС отсутствовали, а на парном глазу был ВПТС с выраженным ФВС. Результаты полученных данных свидетельствовали о том, что у пациентов на глазу с ВПТС были отмечены выраженные изменения гемодинамики глаза в сравнении с нормой. В системе ЗКЦА зафиксирована значимая разница в показателях кровотока между глазами с ВПТС и парными (Рисунок 6), (Таблица 3). Изменения показателей гемодинамики в ГА были минимальными, хотя и было несколько ниже нормы на глазах с ВПТС. По данным морфологических исследований Hayreh S.S., возможно объяснить отмеченную разницу в показателях гемодинамики парных глаз у пациентов с ВПТС.
По результатам ЦДК 20 пациентов с диабетическим ВПТС, мы предполагаем данный вариант и механизм развития этого процесса: первичным и пусковым фактором является нарушение микроциркуляции в области диска зрительного нерва. В основном за счет ЗКЦА происходит перфузия преламинарной части ДЗН. Результаты ЦДК свидетельствуют о достоверных изменениях кровотока в ЗКЦА в а б глазах с ВПТС, а именно снижение скоростных показателей кровотока и увеличении периферического сосудистого сопротивления, что возможно является главной причиной развития ишемии головки зрительного нерва у пациентов с ВПТС.
Кровоснабжение ДЗН от системы ЗКЦА подтверждается результатами ФАГ, выполненной нами у 23 пациентов первой группы до выполнения ВРХ. По результатам ФАГ отмечали выход красителя (ликедж) из сосудов ФВС на 11-12 секунде. Подтверждением этому служат исследования Hinz B. И соавторов, которые продемонстрировали, что кровоток в формирующемся ФВС в основном обеспечивается хориоидальной системой кровоснабжения.
Отмеченное нами нарастание ликеджа на фоне усиливающихся витреопапиллярных тракций, а затем его постепенное купирование после ВРХ (Рисунок 7), наряду с обратным частичным развитием остатков фиброваскулярной ткани на поверхности ДЗН служит подтверждением данной гипотезе ( M.V. Sofroniew (2009).
По результатам проведения ЦДК в послеоперационном периоде зафиксированы данные об увеличение средней линейной скорости кровотока на фоне снижения индекса резистентности в ЦАС. У пациентов с ВПТС отмечали статистически значимое (p<0,05) увеличение средней линейной скорости кровотока после проведения витрэктомии, что составило +10% и происходило на фоне снижения индекса резистентности —14%(p=0,04).
У пациентов с диабетическим ВПТС средняя линейная скорость кровотока в задних длинных цилиарных артериях после ВРХ увеличилась на 15% (p<0,01). Снижение индекса резистентности было так же выражено – 10% (p=0,03) (Таблица 4).
Оценка плотности стекловидного тела у пациентов при помощи МСКТ до витреоретинальной хирургии
Максимальная плотность центральных отделов СТ при ПДР без ВПТС варьировалась от + 10 до + 20 HU, а при диабетическом ВПТС — от + 10 до+25 HU; средние значения составили 15,08±3,04 и 18,23±5,17 соответственно (t = -2,53, df = 19, p < 0,05). Значения плотности центральных отделов СТ у пациентов при обоих условиях были выше показателей нормы (без ВПТС: t = 13,86, df = 19, p < 0,001; ВПТС: t = 11,71, df = 19, p < 0,001) (Таблица 5).
Минимальный показатель плотности центральных отделов СТ у пациентов группы с ПДР без ВПТС колебался от +3 до +12 HU, а на глазу с ВПТС – от +2 до +17 HU, в среднем составив 5,85+3,25 и 7,38+2,6 HU соответственно (t = -2,79, df = 19, p < 0,05) (Рисунок 8). Показатели статистически значимо выше показателей нормы (t = 3,37, df = 19, p < 0,05 без ВПТС; t = 12,13, df = 19, p < 0,001 при диабетическом ВПТС).
Минимальная плотность СТ в преретинальных отделах у пациентов с на парном глазу без ВПТС колебалась от +3 до +10 HU, составив в среднем 4,85+ 2,30. Тот же показатель при наличии у пациентов с диабетическим ВПТС колебалась от +4 до +9 HU, составив в среднем 4,85+1,72 HU соответственно. Разница между парными глазами оказалась статистически не значима (p = 0,166). Сравнение двух показателей показало статистически достоверное различие между глазами (t = -2,85, df = 19, p < 0,05). Оба значения статистически значимо выше, чем показатели нормы (t = 2,12, df = 19, p < 0,05 у пациентов без ВПТС; t = 5,42, df = 19, p < 0,001 при диабетическом ВПТС). Максимальная плотность СТ в преретинальных отделах у пациентов без ВПТС варьировалась в диапазоне от +7 до +22 HU, при диабетическом ВПТС — от +11 до +21 HU. Средние значения составили 14,08±3,52 и 14,31±3,25 соответственно. Разница статистически не значима (p = 0,216). Показатели в обоих условиях значимо превосходят показатели нормы (t = 9,06, df = 19, p < 0,001 и t = 11,70, df = 19, p < 0,001 соответственно).
Результаты, представленные в таблице 5, демонстрируют, что именно максимальная плотность в центральных отделах СТ наиболее статистически значимо коррелировала с выраженностью ПДР.
Патофизиология ВПТС у пациентов с ПДР обусловлена несколькими факторами: в первую очередь особенностями кровоснабжения головки ЗН и топографической анатомией препапиллярного пространства. Локальное развитие пролиферативного процесса в области ДЗН первоначально обусловлено нарастанием ишемии в этой анатомической зоне и пролиферацией астроцитов. Оптико-цилиарный канал оказывается каркасом для формирования ФВС. Второй фактор - изменение СТ, происходящее вследствие прогрессирования диабета, которое и приводят к нарастанию тракционного компонента на ДЗН. Именно в этой зоне реализуется биомеханическое воздействие со стороны стекловидного тела, результатом которого является не просто втяжение волокон ЗН в формирующейся фиброваскулярный тяж, а трансдукция механического сигнала в локальный нарастающий пролиферативный ответ. Своевременное выполнение ВРХ устраняет действие этого фактора, удаляет основу для развития ФВС и предупреждает динамическое нарастание пролиферативного процесса. Необходимая диагностика, своевременная ВРХ способствуют получению более высокого зрения после оперативного вмешательства у пациентов с ВПТС.
Выводы
1. У 36% пациентов с ПДР, поступающих для хирургического лечения в стационар, имеются клинические проявления ВПТС, в большинстве случаев синдром развивается без ярких клинических проявлений, характерных для ПДР с поражением сетчатки. До настоящего времени показанием для хирургического лечения служит значительное снижение центрального зрения, вызванное тракционным повреждением зрительного нерва или дислокацией макулы.
2. Разработанный алгоритм диагностических исследований позволяет определить характерные изменения кровотока в ЦАС и ЗКЦА в области зрительного нерва (развитие ишемии в 97,5%), а также появление единичных парацентральных скотом (98%) и формирование патологической витреопапиллярной фиксации как раннее проявление диабетической ВПТС.
3. Результаты МСКТ показали, что плотность стекловидного тела в прекортикальных и препапиллярных его отделах была значительно повышена и достоверно отличалась у пациентов I a группы (p <0,01), по сравнению с пациентами из II группы.
4. При сравнительном анализе результатов хирургического лечения пациентов с диабетическим ВПТС различной степени выраженности установлено, что у пациентов I b подгруппы (ранние проявления ВПТС) функциональные результаты оказались выше в 2,76 раза, чем у пациентов I a подгруппы (поздние стадии), соответственно (p<0,001).
5. При сравнительном анализе динамики функциональных показателей сетчатки установлено, что у пациентов II группы (пациенты без диабетического ВПТС) после витреоретинальной хирургии функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде оказались выше, чем у пациентов I а группы (пациенты с диабетическим ВПТС) (p<0,001).
;
Практические рекомендации
1. Всем пациентам с диабетической ретинопатией рекомендовано выполнение кинетического серошкального В-сканирования, ОКТ макулярной области со срезом через ДЗН, компьютерной периметрии, ФАГ с целью ранней диагностики диабетического ВПТС.
2. Выполнение ранней своевременной витреоретинальной хирургии у пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом, основанной на разработанном алгоритме диагностики позволяет получить более высокие функциональные результаты в послеоперационном периоде.
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Пролиферативная диабетическая ретинопатия с витреопапиллярным тракционным компонентом: особенности клиники и результаты лечения / Шишкин М.М., Бабаева Д.Б., Шиковная Е.Ю. // Современные технологии в офтальмологии №1 (5). – 2015. – С.133
2. Особенности пролиферативной диабетической ретинопатии с витреопапиллярным тракционным синдромом: клиника и результаты лечения / Шишкин М.М., Бабаева Д.Б., Шиковная Е.Ю. // Точка зрения. Восток-Запад № 1. – 2015. –С.169
3. Витреопапиллярный тракционный синдром у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией: клиника, результаты лечения / Шишкин М.М., Бабаева Д.Б., Шиковная Е.Ю. // VII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии «Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии»: Сб. материалов.– 2015. – С.109
4. Особенности клинических проявлений пролифератвной диабетической ретинопатии с витреопапиллярным тракционным компонентом / Шишкин М.М., Бабаева Д.Б., Шиковная Е.Ю. // X Съезд офтальмологов России: Сборник научных материалов. –2015. – С. 173.
5. Роль биомеханического фактора в патогенеза развития витреопапиллярного тракцинного синдрома у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией / Шишкин М.М., Бабаева Д.Б., Юлдашева Н.М., Шиковная Е.Ю. // VIII Российский Общенациональный Офтальмологический Форум: Сборник научных трудов. –2015. – Т.1. – С. 269
6. Витреопапиллярный тракционный синдром как одна из форм пролиферативной диабетической ретнопатии/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М. // Сборник статей Межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитация пациентов с далеко зашедшей пролиферативной ретинопатией». –2015, С.36-37.
7. Изменения макулы у пациентов с витреопапиллярным тракционным компонентом при пролифреативной диабетической ретинопатии/ Шишкин М.М., Бабаева Д.Б. // Сборник материалов конференции «Макула-2016». – 2016, С.258.
8. Витреопапиллярный тракционный синдром у пациентов с диабетической ретинопатией: возможные причины/ Бабаева Д.Б , Шишкин М.М. // Практическая медицина Офтальмология. – 2017– Т.2. —№ 9— С.29-31
9. Необходимость раннего выполнения хирургии у пациентов с витреопапиллярным тракционным синдромом на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М. // Тезисы II Всероссийской конференции с международным участием «Сахарный диабет: макро- и микрососудистые осложнения». — 2017— С.16-17
10. Своевременная витреоретинальная хирургия у пациентов с виотреопапиллярным тракционным синдромом на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии / Бабаева Д.Б , Шишкин М.М. // Современные технологии в офтальмологии.— 2018. — № 1—С. 39-40
11. Варианты течения витреопапиллярного тракционного синдрома у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М. // Сборник материалов VIII Всероссийской конференции «Макула 2018» .— 2018
12. Клинические варианты течения витреопапиллярного тракционного синдрома у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М. // Известия Российской Военно-медицинской академии. — 2018.— Т. 37.—№2. —С.47-49
13. Оценка кровоснабжения у пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М. // XI Российский Общенациональный Офтальмологический Форум: Сборник научных трудов— 2018.— Т.2— С.517-521
14. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М. // Материалы научной конференции «Пироговский офтальмологический форум 2018». — 2018. —С. 7-8.
15. Зависимость восстановления зрительных функций от времени выполнения хирургического вмешательства у пациентов с диабетическим витреопапиллярным тракционным синдромом/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М. // Современные технологии в офтальмологии. — 2019—№ 1 (26).—С. 26-28
16. Биомеханическое воздействие стекловидного тела в патофизиологии развития диабетического витреопапиллярного тракционного синдрома/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М. // Современные технологии в офтальмологии. — 2020. —№ 1 (32).—С.103-106
17. Витреопапиллярный тракционный синдром у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М., Файзрахманов Р.Р., Коновалова К.И.// Вестник офтальмологии. — 2021. – № 6. – С.38-44.
18. Результаты двухэтапного и одномоментного хирургического лечения пациентов с далекозашедшей стадией пролиферативной диабетической ретинопатии и осложненной начальной катарактой./ Коновалова К.И., Шишкин М.М., Бабаева Д.Б // Биомедицинский журнал Medline.ru. — 2021. — Т.22. — №7. — С.99-107.
19. Изменение плотности стекловидного тела у пациентов с диабетической ретинопатией/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М.// Современные технологии в офтальмологии — 2022. —№1. — С. 15-17
20. Роль стекловидного тела в патогенезе развития диабетического витреопапиллярного тракционного синдрома/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М.// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. —2022. — Т. 17. — № 4(приложение). — С. 67-69.
21. Изменение плотности стекловидного тела у пациентов с диабетической ретинопатией/ Бабаева Д. Б., Шишкин М. М., Файзрахманов Р.Р. //Azerbaijan Journal of Ophthalmology– 2023. – Т.44. – №1. – С.87-92
22. Эффективность раннего хирургического лечения диабетического витреопапиллярного тракционного синдрома/ Бабаева Д.Б., Шишкин М.М.// Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.—2023. — С. 6-8
Список сокращений
ДР – диабетическая ретинопатия
ОКТ – оптическая когерентная томография
ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия
ВПТС – витреопапиллярный тракционный синдром
ВРХ – витреоретинальная хирургия
ЗН – зрительный нерв
ДЗН – диск зрительного нерва
ЗГМ – задняя гиалоидная мембрана
ЗОСТ – задняя отслойка стекловидного тела
СТ – стекловидное тело
ФАГ – флуоресцентная ангиография
ГА – глазная артерия
ЦАС – центральная артерия сетчатки
ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии
ЗДЦА – задние длинные цилиарные артерии
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
Биографические данные
Бабаева Дилара Байрамовна в 2013 году окончила федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по специальности «педиатрия» «Педиатрия».
С 2013 по 2015 год проходила обучение в клинической ординатуре по офтальмологии на базе кафедры глазных болезней ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.
С 2015 года – врач-офтальмолог Центра Офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.
С 2015 года – аспирант кафедры глазных болезней ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.
Автор 22 научных работ, из них 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
