Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Юсеф Юсеф, доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
Алексеев Игорь Борисович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного медицинского образования» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии
Кумар Винод, доктор медицинских наук, доцент, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», профессор кафедры глазных болезней
Общая характеристика работы
Актуальность темы и степень ее разработанности
В настоящее время вследствие увеличения средней продолжительности жизни растет количество пожилых людей, для которых характерна сочетанная патология. Одними из наиболее распространенных офтальмологических патологий в старшей возрастной группе являются катаракта и глаукома, которые также являются ведущими причинами ухудшения зрения и сопутствующего снижения качества жизни (Либман Е.С., 2006; Нероев В.В., 2024; GBD Blindness and Vision Impairment Collaborators, 2019; Flaxman SR, 2017; Tham YC, 2014).
Ключевым патогенетическим звеном первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), являющейся наиболее распространенной формой глаукомы, являются внутриглазные гидродинамические нарушения, приводящие к стойкому повышению внутриглазного давления (ВГД) — единственного модифицируемого фактора риска развития глаукомы. Хотя доступные на сегодняшний день антиглаукомные препараты и лазерные вмешательства позволяют в течение длительного срока контролировать уровень ВГД, стабилизируя тем самым течение глаукомы, декомпенсация патологического процесса, как правило, требует хирургического лечения для более стойкого снижения ВГД.
Факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) благодаря своей эффективности и безопасности является «золотым стандартом» хирургии катаракты и одним из наиболее распространенных вмешательств в офтальмологии во всем мире (Dua HS, 2009; Erie JC., 2014). В последние годы распространяется модификация ФЭ, в ходе которой ряд этапов вмешательства (тоннельный доступ, капсулорексис, фрагментация ядра) выполняется с помощью фемтосекундного лазера (фемто-ФЭ). К сегодняшнему дню фемто-ФЭ изучена меньше, чем традиционная ФЭ, тем не менее, ряд крупных сравнительных исследований и метаанализов говорят о, как минимум, не меньшей безопасности вмешательства, а в ряде случаев — и о преимуществах в ряде аспектов (Day AC, 2014; Popovic M, 2016; Qian DW., 2016; Scott WJ, 2016).
Хирургия катаракты может по-разному влиять на уровень ВГД. Как правило, факохирургия сопровождается снижением ВГД, что обусловлено изменением морфометрических параметров угла передней камеры (УПК) и сопутствующим ремоделированием микроархитектоники трабекулярной сети.
Этот процесс может инициироваться сдвигом иридохрусталиковой диафрагмы назад вследствие замены нативного хрусталика более тонкой ИОЛ, активизацией увеосклерального оттока, изменением локального цитокинового баланса и рядом других причин (Gimbrone MA, 1997; Kee C, 1997). Тем не менее, на степень изменения офтальмотонуса после хирургии катаракты могут влиять как интраоперационные факторы, такие как уровень внутриглазной воспалительной реакции, варьирующий в зависимости от наличия фемтосекундного сопровождения и уровня ультразвуковой энергии или наличие остаточного вискоэластичного материала, так и анамнестические особенности пациента, такие как наличие псевдоэксфолиаций, линейные размеры глаза и прочее (Dickens MA, 1996; Kee C., 1997; Wang N., 2003).
Другим важным фактором, влияющим на офтальмотонус после экстракции катаракты, является наличие в анамнезе глаукомы, ассоциирующейся, в зависимости от формы и стадии, с дисфункцией механизма оттока внутриглазной жидкости. Различные стадии глаукомы ассоциируются с различным состоянием трабекулярной сети, что в ряде клинических ситуаций может влиять на уровень ВГД после ФЭ (Колесников А.В., 2019). Таким образом, ряд факторов может приводить как к снижению, так и к увеличению ВГД после хирургии катаракты.
Хирургия глаукомы основана на создании нового пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву с формированием там так называемой фильтрационной подушки (ФП) (Егоров А.В., 2017; Сулейман Е.А., 2020; Wagner FM, 2023). Несмотря на хорошую гипотензивную эффективность, общим недостатком хирургии глаукомы, основанной на формировании ФП, является чувствительность новых путей оттока к местной воспалительной реакции, развивающейся как вследствие самой антиглаукомной операции, так и после других вмешательств, в том числе и факохирургии. Местное воспаление инициирует ремоделирование тканей ФП и интрасклеральных каналов, что приводит к потере ими своей функциональности и, в конце концов, неудачному исходу антиглаукомного вмешательства (Mandal AK, 2005; Chen PP, 1998; Salimi A., 2022).
Таким образом, к сегодняшнему дню фемто-ФЭ является перспективной, но относительно малоизученной вариацией стандартной ФЭ в плане её использования у пациентов с сочетанной патологией. Учитывая крайне широкую распространенность сочетания катаракты и глаукомы, а также сложный патогенез ПОУГ и не до конца изученное влияние фемто-ФЭ на структуры переднего отрезка глаза, целесообразным представляется изучение этого влияния на офтальмотонус при ПОУГ, стабилизированной различными способами — медикаментозно либо хирургически.
Цель исследования: Анализ влияния современных методик факохирургии, в том числе с фемтолазерным сопровождением, на уровень ВГД при различных вариантах исходного состояния (условная норма, особенности медикаментозного режима, антиглаукомная операция в анамнезе).
Задачи исследования:
1. Изучить влияние ультразвуковой и фемто-ФЭ на морфометрические параметры УПК по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза у пациентов в наблюдаемых группах:
а) условно здоровые (пациенты без диагноза глаукомы);
б) неоперированные пациенты с ПОУГ на местной гипотензивной монотерапии;
в) неоперированные пациенты с ПОУГ на местной комбинированной (от 2 гипотензивных препаратов) гипотензивной терапии;
г) пациенты с оперированной ПОУГ без местной гипотензивной терапии.
2. Изучить динамику офтальмотонуса у пациентов до и после ультразвуковой и фемто-ФЭ в обозначенных группах;
3. Изучить взаимосвязь изменения офтальмотонуса с морфометрическими параметрами УПК в обозначенных группах;
4. На основе полученных данных составить рекомендации для выбора между ультразвуковой и фемто-ФЭ у пациентов с глаукомой.
Научная новизна исследования
1. На репрезентативном клиническом материале изучены морфометрические изменения УПК после ультразвуковой и фемто-ФЭ в зависимости от способа стабилизации глаукомного процесса.
2. На репрезентативном клиническом материале изучено влияние ультразвуковой и фемто-ФЭ на офтальмотонус в зависимости от способа стабилизации глаукомного процесса.
3. Выполнена сравнительная оценка влияния ультразвуковой и фемто-ФЭ на функциональность предшествующей антиглаукомной операции.
Теоретическая и практическая значимость работы
Показано преимущество фемто-ФЭ при ПОУГ, требующей от 2 местных гипотензивных препаратов для стабилизации клинического течения либо с антиглаукомной операцией в анамнезе.
Показана сравнимость морфометрических изменений переднего отрезка глаза после ФЭ и фемто-ФЭ.
Методология и методы диссертационного исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами научного исследования в дизайне проспективного когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту:
1. ФЭ и фемто-ФЭ индуцируют одинаковые морфометрические изменения переднего отрезка глаза, в частности, УПК.
2. В случаях осложненного клинического течения ПОУГ, заключающегося в необходимости использования нескольких антиглаукомных препаратов для стабилизации процесса или антиглаукомной операции в анамнезе, фемто-ФЭ позволяет минимизировать риск транзиторной офтальмогипертензии и неудачи гипотензивного вмешательства.
Степень достоверности и апробация исследования
Достоверность выполненных исследований и полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки. В работе использовались современные высокоточные методы исследования, выполняемые в стандартизированных условиях. Анализ и статистическая обработка данных проведены с применением современных методов.
Материалы работы были представлены, доложены и обсуждены на Всероссийской школе офтальмолога, заседании проблемной комиссии ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова» (Москва, 2025).
Личный вклад автора в проведенные исследования
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке большинства исследований, апробации результатов, подготовке публикаций по теме диссертационной работы. Статистический анализ и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.
Внедрение результатов работы
Результаты настоящего исследования внедрены в лечебную деятельность и применяются в работе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М.М. Краснова».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 – в изданиях, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертационной работы.
Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 7 таблицами.
Библиографический указатель содержит 223 источника (42 отечественных и 191 зарубежный).
Содержание работы
Материал и методы исследования
Проспективное клиническое исследование включило 120 пациентов (120 глаз; средний возраст 65±8,2 лет; 66 мужчин и 54 женщины) с незрелой катарактой и, в зависимости от группы, со стабилизированной ПОУГ I-III стадии либо без нее. Пациенты были разделены на 4 группы.
Группа I (контрольная) — 30 пациентов (30 глаз) без признаков глаукомной оптиконейропатии, с ВГД в пределах усредненной популяционной нормы (без диагноза офтальмогипертензии), которым не была диагностирована глаукома и не назначалась местная гипотензивная терапия.
Группа II (основная монотерапевтическая) — 30 пациентов (30 глаз) с неоперированной ПОУГ, течение которой стабилизировано на гипотензивной терапии одной из принятых для местной терапии глаукомы групп препаратов (аналоги простагландинов F2α, ингибиторы карбоангидразы, β-блокаторы, αмиметики).
Группа III (основная, от 2 препаратов) — 30 пациентов (30 глаз) с неоперированной ПОУГ, течение которой стабилизировано на гипотензивной терапии несколькими указанными выше группами препаратов.
Группа IV (хирургическая) — 30 пациентов (30 глаз) с оперированной ПОУГ без местной гипотензивной терапии.
Все группы были разделены на 2 подгруппы по 15 человек (15 глаз) в зависимости от методики факохирургии: классическая ультразвуковая ФЭ (подгруппы IA, IIA, IIIA и IVА) и фемто-ФЭ (подгруппы IБ, IIБ, IIIБ и IVБ).
Пациентов обследовали до экстракции катаракты, на следующие сутки, спустя 1, 3 и 6 месяцев после операции. Помимо стандартного исследования (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия), оценивали показатели УПК (TISA750, AOD750) с помощью оптической когерентной томографии, передне-заднюю ось (ПЗО), ультразвуковую верификацию положения ИОЛ (через 1 неделю) и подсчёт клеток эндотелия (во все сроки, кроме 1 суток и 1 недели).
В группе IV во все сроки наблюдения в ходе биомикроскопии оценивали уровень экссудативно-воспалительной реакции (ЭВР; другое название — TASS-синдром, Toxic Anterior Segment Syndrome) по классификации Федорова-Егоровой.
Все операции выполняли под местной анестезией 0,4% раствором оксибупрокаина.
Всем пациентам в ходе факохирургии имплантировали монофокальную ИОЛ «Аквамарин» (ООО «НанОптика, РФ). В подгруппах «Б» операцию начинали с фемтолазерного этапа – после стыковки выполняли капсулорексис (диаметр 5-5,2 мм, не ближе 1 мм к радужке; частота обновлений лазера 80 кГц, длина импульса 230-550 фс, волны — 1023 нм, энергия 6700 нДж) и фрагментацию ядра с помощью 8 надрезов (6700 нДж при плотности по Буратто II, 7000 нДж при плотности III). Далее экстракция катаракты протекала одинаково как при ФЭ, так и при фемто-ФЭ: выполняли самогерметизирующийся разрез (2,4 мм) и парацентез (1,2 мм), вводили и вымывали 0,1% раствор трипанового синего, затем вводили вискоэластик. В подгруппе ФЭ выполняли капсулорексис. Выполняли гидродиссекцию и гидроделинеацию изогнутой тупоконечной канюлей. Фрагменты ядра захватывали факонаконечником, перемещали к центру и эмульсифицировали с индивидуальным подбором мощности. Кортикальные массы убирали коаксиальным способом ирригационно-аспирационным наконечником (1,6 мм). Имплантировали ИОЛ в заднюю камеру с помощью картриджа и вымывали вискоэластик.
Всем пациентам IV группы выполняли непроникающую глубокую склерэктомию. После лимбального разреза и отсепаровки конъюнктивы формировали скларельный лоскут размером 4×3 мм, под ним – иссекаемый глубокий лоскут. Выполняли парацентез, после отсепаровки глубокого локута убирали юкстаканаликулярную ткань, добиваясь фильтрации внутриглазной жидкости. Затем конъюнктиву ушивали двумя нейлоновыми (9/0) швами. После всех операций назначали стандартную послеоперационную противовоспалительную терапию.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и IBM SPSS Statistics.
Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка и оценки асимметрии и эксцесса. Корреляции (r) оценивались с помощью критерия Спирмена, межгрупповые различия измеряли с помощью критерия Краскалла-Уоллиса. Значимость изменений изучаемых параметров в рамках одной группы измеряли с помощью критерия знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок. Уровень значимости принят равным p<0,05.
Результаты собственных исследований
Исходный уровень ВГД был сравним во всех группах (p=0,73; в среднем 15,3±2,1 мм рт.ст.). Острота зрения до и после факохирургии также была сравнима во всех группах и составила до операции 3,8±1,3 строчки, после операции — 7,8±1,9 строчек. Все операции прошли без осложнений.
Факохирургия у пациентов без глаукомы (группа I).
В условно здоровых глазах, в которых не была ранее выявлена офтальмогипертензия или глаукома, экстракция катаракты сопровождалась небольшим, но статистически достоверным гипотензивным эффектом (таблица 1, рис. 1).
Несмотря на статистически значимый подъем ВГД спустя сутки и неделю
после операции (р=0,015; р=0,008), дальнейшее наблюдение показало снижение офтальмотонуса, которое составило в среднем 1,45±0,45 мм рт.ст. (p=0,032) в группе IA и 1,49±0,13 мм рт.ст. (p=0,027) в группе IБ.
Во все сроки средний уровень ВГД в обеих подгруппах был сравним.
Средний уровень ПЗО в подгруппах А и Б составил, соответственно, 22,90±0,68 и 22,85±0,73 мм и достоверно не различался.
Обе операции привели к достоверному увеличению морфологических показателей УПК. Изменения УПК были сравнимы на протяжении всего послеоперационного периода как в рамках каждой подгруппы, так и при сравнении подгрупп между собой.
Зависимость между гипотензивным эффектом (процент снижения ВГД к концу срока наблюдения) и изменением площади TISA для ФЭ и фемто-ФЭ обладала прямым характером и составила, соответственно, 0,453 и 0,448 (везде p<0,001).
В свою очередь, меньшая предоперационная площадь TISA (ассоциированная с более короткой ПЗО) ассоциировалась с бо́льшим её увеличением после операции (r=−0,784; r=−0,773 для ФЭ и фемто-ФЭ, соответственно; везде p<0,001).
Более короткая ПЗО также непосредственно ассоциировалась с бо́льшим гипотензивным эффектом (r=−0,735; r−0,748; р=0,003; р<0,001 для ФЭ и фемто-ФЭ, соответственно) и бо́льшим увеличением TISA (r=−0,678; r−0,663; р<0,001; р=0,002 для ФЭ и фемто-ФЭ, соответственно).
ПОУГ, стабилизированная на монотерапии (группа II)
В группе II (ПОУГ, стабилизированная на монотерапии) из 30 пациентов 27 принимали препараты группы аналогов простагландинов один раз в день на ночь. Оставшимся 3 пациентам из-за плохой переносимости аналогов простагландинов был ранее назначен тимолол 2 раза в день.
В этой группе было 18 пациентов со II стадией глаукомы и 12 пациентов с III стадией глаукомы. Средняя продолжительность болезни составила 5,2±2,6 лет. Динамика показателей тонометрии и УПК в группе II показана на таблице 2, динамика ВГД также проиллюстрирована на рис. 2.
К 6 месяцу после операции ВГД снизилось на 1,57±0,89 мм рт.ст. (p=0,015) в подгруппе IIA и 1,61±0,73 мм рт.ст. (p=0,027) в подгруппе IIБ. Спустя 1 день и 1 неделю наблюдался достоверный подъем ВГД в обеих подгруппах, сравнимый с таковым в группе I. Уровень ВГД во всех сроки наблюдения был сравним в обеих подгруппах. Ни в одном случае пациентам не потребовалась усиление местной гипотензивной терапии.
Средний уровень ПЗО в подгруппах А и Б составил 23,01±0,73 и 22,93±0,69 мм, соответственно, и в двух подгруппах не различался.
После обоих вмешательств наблюдались достоверные изменения показателей УПК. Показатели TISA и AOD во все сроки наблюдения в обоих подгруппах были сравнимы.
Как и в группе I, гипотензивный эффект был более выражен при большей дельте площади TISA (r=0,460; r=0,459; везде р<0,001) и меньшей ПЗО (r=−0,746; r−0,751; везде р<0,001). TISA также увеличивалась сильнее при исходно меньшей площади (r=−0,779; r=−0,782 для ФЭ и фемто-ФЭ, соответственно; везде p<0,001) и при меньшей ПЗО (r=−0,653; r−0,641 для ФЭ и фемто-ФЭ, соответственно; везде p<0,001).
ПОУГ, стабилизированная на нескольких препаратах (группа III)
В группе III из 30 пациентов 10 было со II стадий глаукомы, 20 — с III стадией. Все 30 пациентов принимали препараты группы аналогов простагландинов, 26 — бета-блокатор, 19 — ингибитор карбоангидразы, 2 — альфа-адреномиметик. Динамика показателей тонометрии в группе III показана на таблице 3 и рис. 3.
Средняя продолжительность болезни в группе III составила 7,9±2,8 лет.
Среднее значение ПЗО в подгруппах А и Б составило 22,78±0,91 и 23,04±0,76 мм и не различалось в обеих подгруппах. Показатели TISA и AOD были сравнимы в обеих подгруппах во все сроки наблюдения.
Спустя 1 день и 1 неделю после вмешательства, как и в других группах, наблюдалась преходящая офтальмогипертензия. Тем не менее, в подгруппе IIIA (ФЭ) подъем ВГД был достоверно больше, чем в подгруппе IIIБ (фемтоФЭ), на 1,14 и 1,12 мм рт.ст., соответственно (р=0,036; р=0,027). В 2 случаях в подгруппе ФЭ потребовалось усиление гипотензивной терапии. Пациентам был назначен альфа-адреномиметик, который в одном случае отменили к 1 месяцу после операции, в другом — к 3 месяцу. Ни в одном случае в подгруппе IIIБ не потребовалось усиления терапии.
К концу срока наблюдения ВГД у пациентов, перенесших ФЭ и фемто-ФЭ, достоверно не отличалось (р=0,091).
Меньшая ПЗО и более выраженное увеличение TISA ассоциировались с лучшим гипотензивным эффектом (для ПЗО r=−0,753; r−0,761 для ФЭ и фемто-ФЭ, везде р<0,001; для TISA r=0,472; r=0,464 для ФЭ и фемто-ФЭ, везде р<0,001; рис. 13-14).
Меньшая TISA увеличивалась более выраженно после операции (r=−0,783 и r=−0,774; р=0,008 и р=0,012 для ФЭ и фемто-ФЭ, соответственно). Меньшая ПЗО ассоциировалась с бо́льшим увеличением TISA (r=−0,672 и r−0,694; р=0,018 и р=0,008 для ФЭ и фемто-ФЭ, соответственно).
Факохирургия после хирургии глаукомы (группа IV)
Среднее время между антиглаукомной операцией и экстракцией катаракты в обеих группах составило 6,8±2,3 месяца. Из 30 пациентов у 23 была III стадия глаукомы, у 7 — II стадия. На момент ФЭ у всех пациентов ВГД было стабилизировано без капель. Данные о контроле ВГД, данных УПК и ЭВР представлены в таблице 4 и рис. 4.
После факохирургии статистически значимая межгрупповая разница в уровне ВГД наблюдалась в сроки наблюдения до месяца после вмешательства (p<0,05). Количество принимаемых антиглаукомных препаратов также значимо различалось между обеими группами (p<0,05) во все сроки наблюдения. Так, в подгруппе фемто-ФЭ гипотензивная терапия назначалась только для купирования преходящей офтальмогипертензии в 4 случаях, в то время как в подгруппе ФЭ потребовалось назначение гипотензивной терапии в 10 случаях и ее сохранение до завершения срока наблюдения в 6 случаях.
Таким образом, в подгруппе ФЭ в 6 случаях абсолютный успех антиглаукомной операции перешел в относительный.
Спустя 1 день и 1 неделю после операции уровень ВГД в обеих группах достоверно отличался от исходного (p=0,013 для ФЭ, p=0,03 для фемто-ФЭ).
На 1 месяц достоверная разница с исходным уровнем сохранялась только в группе ФЭ (p=0,046). Спустя 3 и 6 месяцев после вмешательства значения ВГД в обеих группах достоверно не отличались от предоперационного уровня.
Средний уровень ПЗО в подгруппах А и Б составил 22,83±0,87 и 22,91±0,74 мм, соответственно, и достоверно в подгруппах не отличался.
Как в подгруппе IV A, так и в подгруппе IV Б изменение ВГД после вмешательства не коррелировало с ПЗО и изменениями параметров УПК (р>0,05). Очевидно, это обусловлено дренированием внутриглазной жидкости в первую очередь через хирургические пути оттока, работоспособность которой не связана с шириной раскрытия УПК.
Тем не менее, сохранялась зависимость между величиной увеличения TISA от ее исходной площади (r=−0,641; r=−0,652 для ФЭ и фемто-ФЭ, соответственно; везде p<0,001) и ПЗО (r=−0,548; r−0,573 для ФЭ и фемто-ФЭ, соответственно; везде p<0,001).
Ультразвуковой контроль и оценка эндотелия
Ни в одном случае ни в ходе биомикроскопии, ни на ультразвуковом контроле не наблюдалось признаков дислокации ИОЛ. Исходные показатели плотности роговичного эндотелия во всех подгруппах были сравнимы (p=0,137). Спустя 1 месяц после вмешательства в подгруппах ультразвуковой ФЭ плотность эндотелиальных клеток снизилась приблизительно на 14,7±5,3%, в подгруппах фемто-ФЭ — на 9,4±3,8% и сохранялась до конца срока наблюдения. Процент гексагональных клеток в ходе наблюдения не изменялся. Результаты подсчета клеток эндотелия представлены в таблице 5.
Выводы
1. Впервые на репрезентативном клиническом материале (120 пациентов, 120 глаз) изучены особенности влияния ФЭ и фемто-ФЭ на офтальмотонус и морфометрические показатели УПК при ПОУГ.
2. Особенности алгоритма исследования заключались в анализе влияния ФЭ и фемто-ФЭ на офтальмотонус в зависимости от способа стабилизации глаукомного процесса — медикаментозной монотерапии (группа II), медикаментозной комбинированной терапии (группа III) или антиглаукомной операции (группа IV) — путем оценки ВГД и состояния УПК путём ОКТ.
3. Оцениваемые путём ОКТ морфометрические изменения УПК, заключающиеся в расширении иридотрабекулярного пространства и происходящие вследствие экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, были сравнимы во всех подгруппах, вне зависимости от вида вмешательства, наличия глаукомы и способа стабилизации ВГД.
4. У пациентов с глаукомой, имеющих в анамнезе антиглаукомную операцию (группа IV) и/или осложненное клиническое течение глаукомы (далекозашедшая стадия оптиконейропатии, несколько препаратов для стабилизации ВГД и т.д.; группа III) при необходимости экстракции катаракты фемто-ФЭ является предпочтительным выбором вследствие меньшего риска декомпенсации ВГД в послеоперационном периоде (спустя 1 неделю и 1 месяц преходящая офтальмогипертензия после ФЭ выше на 1,14 и 1,12 мм рт.ст. в группе III и переход абсолютного успеха антиглаукомной операции в относительный в 6 случаях после ФЭ в группе IV, соответственно).
5. При отсутствии глаукомы (группа I) либо при глаукоме, стабилизированной с помощью медикаментозной монотерапии (группа II), долгосрочный гипотензивный эффект фемто-ФЭ сравним с таковым у ФЭ и определяется морфометрическими параметрами глаза (исходная ПЗО, величина изменения параметров угла передней камеры и т.д.) (в контрольной группе без глаукомы зависимость снижения ВГД от исходного ПЗО r=−0,735 и r−0,748 при ФЭ и фемто-ФЭ; от увеличения TISA – r=0,453 и r=0,448 при ФЭ и фемто-ФЭ; в группе II – зависимость снижения ВГД от исходного ПЗО r=−0,746; r−0,751 при ФЭ и фемто-ФЭ; от увеличения TISA – r=0,460; r=0,459 при ФЭ и фемто-ФЭ, соответвенно; везде р<0,05).
6. У пациентов с антиглаукомной операцией в анамнезе (группа IV) уровень ВГД как после ФЭ, так и после фемто-ФЭ определяется работоспособностью антиглаукомной операции как основного механизма оттока внутриглазной жидкости, но не изменениями УПК.
7. При необходимости экстракции катаракты у пациентов с работоспособной антиглаукомной операцией (группа IV) фемто-ФЭ может быть операцией выбора вследствие меньшего деструктивного влияния на новые пути оттока и, соответственно, меньшего риска долгосрочной суб- или декомпенсации ВГД.
8. Наличие и стадия глаукомы не влияет на величину потери эндотелиальных клеток после ФЭ, однако, во всех случаях фемто-ФЭ ассоциируется с большей их сохранностью (снижение на 14,7±5,3% в подгруппах ФЭ, на 9,4±3,8% в подгруппах фемто-ФЭ).
Практические рекомендации
Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты может играть роль при ПОУГ с осложненным клиническим течением (необходимость двух и более антиглаукомных препаратов для стабилизации ВГД, наличие антиглаукомной операции в анамнезе и т.д.). У таких пациентов, как правило, повышается риск преходящей декомпенсации ВГД и/или развития воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде. Для предотвращения этих осложнений целесообразно снижение хирургической травматизации в ходе экстракции катаракты путем фемтолазерного сопровождения вмешательства.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Воронин Г.В., Берсункаев М.К., Волжанин А.В. Влияние факоэмульсификации на внутриглазное давление в глазах с глаукомой. Обзор // Офтальмология. – 2023. – Т. 20. – № 4. – С. 610-616.
2. Берсункаев М.К., Хдери Х., Патеюк Л.С. Изменение морфометрических параметров иридокорнеального угла после факоэмульсификации катаракты при первичной открытоугольной глаукоме // Российский общенациональный офтальмологический форум. – 2023. – Т. 2. – С. 438-441.
3. Антонов А.А., Хдери Х., Берсункаев М.К., Патеюк Л.С. Влияние факоэмульсификации возрастной катаракты на уровень офтальмотонуса и параметры иридокорнеального угла при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии. – 2023. – Т. 139. – № 6. – С. 60-68.
4. Воронин Г.В., Берсункаев М.К., Волжанин А.В., Хдери Х. Внутриглазное давление после факоэмульсификации в глазах с глаукомой // Современные технологии в офтальмологии. – 2024. – № 2 (54). – С. 157-158.
5. Антонов А.А., Берсункаев М.К., Патеюк Л.С., Хдери Х. Влияние факоэмульсификации возрастной катаракты на уровень офтальмотонуса и параметры иридокорнеального угла при открытоугольной глаукоме // Современные технологии в офтальмологии. – 2024. – № 2 (54). – С. 149-150.
6. Юсеф Н.Ю., Воронин Г.В., Берсункаев М.К., Волжанин А.В. Влияние вида факоэмульсификации катаракты на эффективность предшествующей антиглаукомной операции // Офтальмология. – 2025. – Т. 22. – № 1. – С. 69- 73.
Список используемых сокращений
ВГД — внутриглазное давление
ИОЛ — интраокулярная линза
ИЭК — интракапсулярная экстракция катаракты
МИХГ — микроинвазивная хирургия глаукомы
НГСЭ — непроникающая глубокая склерэктомия
ОКТ — оптическая когерентная томография
ПЗУГ — первичная закрытоугольная глаукома
ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома
УПК — угол передней камеры
ФП — фильтрационная подушка
ФЭ — факоэмульсификация
Фемто-ФЭ — факоэмульсификация с фемтосекундным сопровождением
ЭВР — экссудативно-воспалительная реакция
ЭЭК — экстракапсулярная экстракция катаракты
