Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: Ковалевская Мария Александровна – доктор медицинских наук, профессор
Общая характеристика работы
Актуальность темы и степень ее разработки
Миопия – наиболее частая причина ухудшения остроты зрения вдаль. При неблагоприятном течении миопия становится причиной развития ретинальных осложнений, в тяжелых случаях ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте.
В России дегенеративная миопия занимает третье место в структуре инвалидности по зрению среди взрослого населения (13%). Нозологическая структура накопленной инвалидности по глаукоме в РФ по состоянию на 01.01.2022 г. – 101224 человека (Нероев В.В. и др., 2022). Особое значение имеют возраст, семейный анамнез, так как распространенность ПОУГ среди кровных родственников больных в 4-9 раз выше, чем в общей популяции (Asefa N.G., Snieder H., 2018; Liu B., McNally S., Kilpatrick J.I. et al., 2018). Исследования показывают, что поддающиеся изменению факторы, помимо внутриглазного давления, могут быть связаны с наличием и развитием ПОУГ.
Предиктор – клинические данные исследований, показатели которых выходят за пределы значений здоровых лиц и в совокупности связаны с повышением риска возникновения определенной патологии или группы взаимосвязанных патологий (Вельков В. В., 2008).
В научной литературе обсуждаются модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ПОУГ. К немодифицируемым относят, прежде всего, такие демографические (генетически предрасположенные) факторы, как раса и пол (Varma R. et al., 2012, Tham Y.C. et al., 2014). В 2016 году изменилась оценка факторов риска ПОУГ, выявленных до 35 лет, поэтому необходимо как можно ранее выявлять их и предлагать профилактическое лечение (International council ophthalmology Guidelines for glaucoma eye care, 2016).
Глаукома не является бессимптомным заболеванием на ранней стадии.
Пациенты с глаукомой предъявляют жалобы, которые связаны не только с потерей периферического зрения, а со зрительными нарушениями в условиях низкой, высокой или меняющейся освещенности (Lee B.L., Nelson P., Janz N.K.; Tatemichi M; Hu C.X. et al., 2014). Разработка эффективных методов профилактики в ранние сроки на основе современного обследования с учетом выявленных предикторов является актуальной проблемой (Алексеев И.Б. и др., 2015).
Для возможного снижения распространенности заболеваемости ПОУГ актуальным является установление факторов риска развития данной патологии уже в молодом возрасте. В частности, изучаются особенности развития и прогрессирования ПОУГ при наличии у пациентов осевой миопии. Пациенты с осевой миопией высокой степени подвержены большему риску развития прогрессирующей дегенерации сетчатки, угрожающей зрению. Предпосылками глаукомной оптической нейропатии (ГОН) являются экспрессивные изменения упруго-эластических свойств фиброзной оболочки глазного яблока при осевой миопии, которые вуалируют начальные проявления ПОУГ и создают трудности в интерпретации результатов измерения ВГД (S.J. Chen et al., 2012). Это приводит к затруднениям в диагностике ПОУГ у пациентов с близорукостью, неоднозначным результатам при использовании «классических» методов у лиц с осевой миопией, включая крупные диски зрительных нервов с обширной зоной перипапиллярной атрофии, неспецифические изменения полей зрения, отсутствие возможности выявления достоверного и стойкого повышения внутриглазного давления (ВГД) (Казакова А.В., Эскина Э.Н., 2014).
Функциональная диагностика с использованием периметрии имеет решающее значение в раннем выявлении ПОУГ. Известны возможности ранней диагностики на основе оценки светочувствительности и цветовосприятия у пациентов с подозрением на ПОУГ и больных ПОУГ с помощью цветотеста Манселла (Фарнсворта-Манселла FM 100) и коротковолновой периметрии (Савченко Е.С. и др., 2018).
При анализе факторов риска ПОУГ и динамики функциональных тестов отдельный интерес представляет формирование ранней группы риска ПОУГ до 35 лет, которая может требовать особого наблюдения и назначения современных методов немедикаментозного воздействия для профилактики потери зрения.
Таким образом, определение факторов риска как предикторов ПОУГ у студентов с миопической рефракцией является актуальной проблемой.
Цель работы: выявить факторы риска развития ПОУГ у студентов с различными видами аметропий и подтвердить их результатами психофизических исследований в условиях скрининга.
Задачи исследования
1. Проанализировать частоту встречаемости различного вида аметропий по результатам профилактических осмотров студентов ВУЗов г. Воронежа.
2. Выявить характер изменений периметрических индексов у студентов с различными видами аметропий и у пациентов с ПОУГ I, II и III стадий.
3. Установить различия в уровне цветослабости у молодых лиц с миопией и гиперметропией и у пациентов старшего возраста с ПОУГ.
4. Определить особенности контрастной чувствительности, порога электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва у студентов с различными видами аметропий и у пациентов с ПОУГ.
5. Выявить различия в уровне ВГД в клинических группах по результатам «отскоковой» тонометрии.
6. Определить у студентов с миопией и гиперметропией наиболее значимые жалобы, данные анамнеза и сопутствующие заболевания и установить корреляционные связи между ними и результатами психофизических тестов.
7. Разработать алгоритм действий врача-офтальмолога для раннего выявления факторов риска ПОУГ у студентов с миопией и гиперметропией, основанный на анализе клинических данных и результатов психофизических методов диагностики.
Научная новизна
1. На основании анализа частоты встречаемости различного вида аметропий по результатам профилактических осмотров студентов ВУЗов г. Воронежа (52000 человек) показано, что миопия занимает первое место среди аномалий рефракции у студентов и составляет 42% (21840) из числа обследованных лиц.
2. На основе результатов впервые проведенного у молодых лиц опроса по рекомендациям ICO (International Council Ophthalmology Guidelines for glaucoma eye care, 2016), клинических данных: жалоб, данных анамнеза и подтвержденных смежными специалистами сопутствующих заболеваний - установлены факторы риска ПОУГ у студентов с миопией, позволяющие вместе с показателями светочувствительности, дефицита цветовосприятия, контрастной чувствительности и показателями электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва, выявлять группу риска развития ПОУГ в зрелом возрасте среди молодых лиц.
3. Установлены специфические особенности в изменении цветовосприятия у молодых лиц с миопией, гиперметропией и у пациентов старшего возраста с ПОУГ. При миопии слабой степени установлена цветослабость только на сине-зеленый цвет. При миопии средней степени диагностирована цветослабость на сине-зеленый, циан и синий, лазурный, голубой цвета, и у студентов с миопией высокой степени – цветослабость на желто-зеленый, зеленый, сине-зеленый, циан, голубой, синий. Дегенеративную миопию характеризует выраженная цветослабость на зеленый, сине-зеленый, циан, синий. У студентов с гиперметропией слабой степени обнаружена цветослабость с переходной зоной на желтый и оранжевый цвета, при гиперметропии средней степени – на оранжевый и красный, и при гиперметропии высокой степени - на красный и красно-фиолетовые цвета по сравнению со студентами с миопией и пациентами с ПОУГ.
4. Выявлены характерные особенности изменений контрастной чувствительности у студентов с миопией высокой степени, дегенеративной миопией и у пациентов с ПОУГ: без оптической коррекции контрастная чувствительность при миопии средней степени ниже, чем при миопии слабой степени и выше показателей при ПОУГ. При миопии слабой и средней степени нарушения контрастной чувствительности были связаны с оптическими аберрациями и устранялись с помощью оптической коррекции, при дегенеративной миопии и наличии факторов риска ПОУГ оптическая коррекция не устраняла нарушения контрастной чувствительности.
5. Определены специфические различия в уровне ВГД в клинических группах и подгруппах по результатам «отскоковой» тонометрии: у студентов с миопией средней степени показатели ВГД были на 3,03 мм рт. ст. выше в сравнении с миопией слабой степени и на 2,4 мм рт. ст. выше показателей группы контроля; у студентов с миопией и гиперметропией высокой степени уровень ВГД был на 2,21 и 2,71 мм рт. ст. выше показателей группы контроля.
6. Установлены сильные корреляционные связи между зрительной утомляемостью, снижением зрения в темноте, искажением букв при чтении, наличием глаукомы и миопии у родственников, вазоспазмом, гипотонией и цереброваскулярной патологией, и уровнями световосприятия, цветодефицита, контрастной чувствительности и показателями электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва. Это позволяет отнести выделенные психофизические факторы к возможным ранним предикторам развития ПОУГ у пациентов с миопией.
Практическая значимость исследования
1. Клинический анализ жалоб, данных анамнеза и сопутствующих заболеваний по результатам впервые проведенных профилактических осмотров 52000 студентов ВУЗов г. Воронежа с миопией, их сопоставление с изменением светочувствительности, цветовосприятия, КЧ, ПЭЧ и ЭЛ, позволяют сформировать диспансерную группу пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении и при необходимости – назначении немедикаментозного профилактического лечения.
2. Выявленные ассоциации между факторами риска и результатами психофизических исследований при дегенеративной миопии, свидетельствуют, что при наличии хотя бы одного признака нарушения функций (например, нарушения цветовосприятия или светочувствительности) можно ожидать со временем проявление всего комплекса нарушений и определять риск развития ПОУГ в старшем возрасте.
3. Полученные сведения позволяют проводить дифференцированное наблюдение за молодыми лицами с миопией высокой степени и дегенеративной миопией. Оно включает оценку предикторов ПОУГ, анализ результатов психофизических исследований, составление индивидуальной программы первичной профилактики в ранние сроки с применением немедикаментозного воздействия.
4. Разработанный алгоритм действий врача-офтальмолога имеет значение для раннего выявления факторов риска ПОУГ у студентов с миопической рефракцией.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. В результате впервые проведенных массовых профилактических осмотров студентов ВУЗов г. Воронежа установлено привычно избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) у 70% (29120) студентов с аномалиями рефракции, амблиопия – у 10% (4160) студентов. Среди аномалий рефракции миопия занимает первое место по частоте возникновения и встречается при скрининге у 42% студентов.
2. Определены изменения периметрических индексов, характерные для групп студентов с аметропиями и пациентов с ПОУГ различных стадий.
3. Установлены особенности нарушения цветовосприятия у молодых лиц с миопией слабой, средней, высокой степени и дегенеративной миопией, сходные с нарушениями цветовосприятия, выявленными у пациентов с I, II и III стадиями ПОУГ.
4. Выявлены различия в уровне ВГД в клинических группах по результатам «отскоковой» тонометрии: при дегенеративной миопии регистрировались низкие значения ВГД в сравнении с группой студентов с неосложненной миопией высокой степени (18,72 и 16,54 мм рт. ст. соответственно).
5. Выявлены корреляционные связи между изменениями показателей светочувствительности, цветовосприятия, контрастной чувствительности, порога электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва в зависимости от степени миопии и стадий ПОУГ, которые имеют клиническую значимость (в комплексе с другими клиническими данными) для определения среди молодых лиц с миопической рефракцией групп риска развития в дальнейшем ПОУГ в старшем возрасте и проведения в ранние сроки профилактических мероприятий.
6. Разработан алгоритм действия врача-офтальмолога, позволяющий выделять диспансерную группу риска глаукомы, нуждающуюся в динамическом наблюдении.
Степень достоверности и апробация работы
Группы пациентов, представленные в диссертации, репрезентативны, объемы выборок достаточны. В исследовании использованы комплексные методы диагностики, статистическая обработка данных проведена с применением прикладных компьютерных пакетов, в которых реализованы статистические методы. Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом проанализированных данных, выборок современных методов исследований, а также применением корректных методов статистического анализа с применением лицензионных программных средств STATISTICA 13, Microsoft Excel, входящих в состав пакета программ Office 2021 для операционной среды WindowsХР. Полученные данные, сделанные выводы и рекомендации достоверны.
Внедрение результатов исследования
Полученные в процессе исследования результаты внедрены в клиническую практику офтальмологического отделения Частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Воронеж». Материалы диссертации включены в программы лекций и практических занятий для студентов и врачей-офтальмологов профильных кафедр ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, клиническую практику Университетской Клиники ООО «МЕДИНВЕСТ».
Личный вклад автора
Автором во время подготовки диссертации совместно с научным руководителем разработан дизайн и структура исследования, определены цель и задачи. Диссертантом самостоятельно выполнен поиск научных публикаций в открытых источниках и библиотеке, написан литературный обзор. С 2015 по 2020 год автор лично осуществляла скрининговое обследование студентов с миопией и пациентов с ПОУГ, самостоятельно выполняла все диагностические обследования. Исследования светочувствительности цветовосприятия, контрастной чувствительности, порога электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва проводились на клинической базе кафедры офтальмологии ВГМУ имени Н.Н. Бурденко, с непосредственным участием автора.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автором созданы компьютерные таблицы данных из медицинской документации пациентов для статистической обработки полученного цифрового материала. В результате работы ею описаны результаты исследований, сформулированы выводы, выносимые на защиту положения, составляющие новизну работы и практические рекомендации.
Апробация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования доложены на следующих конференциях и симпозиумах: на симпозиуме Международного Общества Клинической Электрофизиологии Зрения (ISCEV), Reims (июнь 2018); Международной конференции «Офтальмология», Москва (ноябрь 2018); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (РООФ) (октябрь, 2018); Всемирном офтальмологическом конгрессе The World Ophthalmology Congress (WOC) 2020; Международной научно-практической конференции «Офтальмологические проявления COVID19» (март 2020); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные научные исследования как условие долгосрочного устойчивого развития России» г. Белгород (декабрь 2021); Конференции «Весна Черноземья»; заседании Тамбовского и Воронежского отделений Общества офтальмологов России (апрель 2017-2022); Международных он-лайн конференциях совместно с Харбинским медицинским университетом (апрель 2021, февраль 2022); Федоровских чтениях (июнь 2022); научно-практическое заседании Экспертного Совета по глаукоме (май 2022), Ассоциации Офтальмологов России (АVО); Республиканской научно-практической конференция "Новые технологии в офтальмологии 2022", посвященной 100-летию Республиканской клинической офтальмологической больницы имени профессора Е.В. Адамюка, (апрель 2022); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии» (февраль 2022), Межрегиональная научно-практическая конференция «Современные методы диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний в офтальмологии»(февраль 2023).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе четыре работы в журналах базы SCOPUS, две работы – в изданиях, рекомендуемых ВАК министерства образования и науки РФ, подготовлены одно учебно-методическое пособие, одни методические рекомендации. По результатам диссертационного исследования получены: свидетельство о государственной регистрации базы данных пациентов с выявленными факторами риска ПОУГ в диагностике и прогнозе оценки эффективности лечения и патент РФ на изобретение «Алгоритм диагностики предикторов ПОУГ у молодых лиц с миопией слабой и средней степени» №2793116 от 29.03.2023 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 141 страницах компьютерного текста, проиллюстрирована 18 таблицами, 36 рисунками, 5 клиническими примерами, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования и 2 главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы состоит из 115 источников, из них 33 отечественных и 78 иностранных.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Исследование выполнено на следующих клинических базах: кафедра офтальмологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» (зав. кафедрой Ковалевская М.А.) и БУЗ ВО ВГКП №1.
С 2010 года проводились профилактические осмотры студентов ВУЗов г. Воронежа (52000 человек) с помощью первичного скрининга. В процессе скрининга была выделена группа диспансерного учета студентов с аметропией, которая составила 15400 человек
С 2015 года и по настоящее время были проанализированы данные 3500 пациентов с последующим диспансерным наблюдением, за данный период времени (7 лет) каждый пациент осматривался не менее 14 раз.
Автором был проведен анализ результатов профилактических осмотров студентов, прошедших обследование для своевременного выявления факторов риска офтальмологических заболеваний.
Были проанализированы данные профилактических осмотров студентов ВУЗов города Воронежа. У студентов с аметропиями проводили клиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза и результатов обследования сопутствующих заболеваний, подтвержденных смежными специалистами.
На основании жалоб и данных анамнеза, полученных в результате скрининга студентов и обследования глаукомных больных, а также дополнительного инструментального обследования смежных специалистов, в диссертационном исследовании нами выделены немодифицируемые и модифицируемые факторы риска ПОУГ. К немодифицируемым факторам отнесены следующие: ПОУГ у родственников, эпизоды вазоспазма, гипотония/гипертония, цереброваскулярная патология. К модифицируемым факторам риска отнесены: зрительная утомляемость при работе с цифровыми устройствами, снижение зрения в темноте, искажение букв при чтении, слезотечение.
Для решения задач исследования был осуществлен поиск взаимосвязей между психофизическими тестами и показателями цветовосприятия в зависимости от степени аметропий у студентов, выполнены протоколы компьютерной статической периметрии (КСП) и анализа цветовосприятия в 3 клинических группах и группе контроля. Кроме того, в процессе исследования выявляли корреляции между факторами риска по версии ICO и начальными изменениями параметров психофизических тестов: светочувствительности, цветовосприятия, контрастной чувствительности, порога электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва.
Методы исследования
Клиническое обследование больных включало подробный сбор жалоб и анамнеза заболевания, в соответствии с опросником по рекомендациям International Council Ophthalmology Guidelines For Glaucoma Eye Care (2016). Офтальмологическое обследование включало общепринятые методики диагностики.
КСП выполняли на анализаторе поля зрения «Humphrey» (Carl Zeiss Meditec) по пороговой программе 30-2 с алгоритмом SITA Standard и на периметре AP-5000C Kowa. Измерение ВГД осуществляли всем пациентам для диагностики, динамического наблюдения и контроля эффективности проводимого лечения. Отскоковая тонометрия (тонометр IСare TA01i ) проводилась, как скрининговый метод определения уровня ВГД.
Применяли метод Фарнсворта-Манселла FM 100- ГОСТ Р ИСО 24505-2020 для оценки цветового зрения в условиях массового скрининга. Проводили исследование контрастной чувствительности использовали проектор знаков на аппарате «Ok Vision stands for big ideas», определение порога электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва осуществляли на приборе ЭCOM – КОМЕТ, МНПП «Нейрон», Уфа.
Среди 3500 обследованных лиц были выделены клинические группы и подгруппы, соответственно степени миопии, гиперметропии и стадиям ПОУГ (311 человек). Группа 1 включала 105 студентов (210 глаз) с выделением подгрупп: 1а подгруппа (32 студента, n=64) – миопия слабой степени, 1b подгруппа (27, n=54) – миопия средней степени, 1с подгруппа (26, n=52) – миопия высокой степени, 1d подгруппа (20, n=40) – дегенеративная миопия.
Группу 2 составили 83 студента (166 глаз): 2а подгруппа (31 человек, n=62) – гиперметропия слабой степени, 2b подгруппа (29 человек, n=58) – гиперметропия средней степени, 2с подгруппа (23 человек, n=46) – гиперметропия высокой степени. В третью группу вошли 73 пациента (146 глаз) с установленным диагнозом ПОУГ: 3а подгруппа (35 пациентов, n=70) – ПОУГ I стадии, 3b подгруппа (21 человек, n=42) – ПОУГ II стадии, 3с подгруппа (17 лиц, n=34) – ПОУГ III стадии. Группа контроля была представлена 50 здоровыми студентами (100 глаз) из общей группы профосмотра студентов всех ВУЗов г. Воронежа.
При офтальмоскопии использовали лекарственное средство диагностики (м-холиноблокатор + альфа-адреномиметик, «Феникамид» (ЛП-№(001476)-(РГ-RU)-301122), оксибупрокаин (ЛП-004942-100622)-(РГ-RU)- 20.07.2018) Инокаин, тропикамид (ЛП-№(001475)-(РГ-RU)-301122) – Мидриацил. Гипотензивная терапия ПОУГ в третьей группе включала простагландины (Латанопрост ЛП-008072)-(РГ-RU)-220422); фиксированные комбинации (Латанопрост и Тимолол). Статистический анализ данных исследования проведен с помощью методов математической статистики, представленных в пакете прикладных компьютерных программ STATISTICA 13.0 «StatSoft Inc.» для персонального компьютера в системе Windows. Критический уровень статистической значимости р равен 0,05.
Для выявления связи изучаемых признаков был применен корреляционный анализ. Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического и среднеквадратического отклонения (M±s).
В результате профосмотров учащихся ВУЗов г. Воронежа (52000 человек) путем первичного скрининга выявлено, что нарушение рефракции составляют более 80% (41600) среди студентов, из них более 45% (18710) нуждаются в изменении принципа оптической коррекции. Среди аномалий рефракции миопия занимает первое место по частоте возникновения и встречалась при скрининге у 42% (21840) студентов. Амблиопия выявлена у 10% (4160) студентов.
Исследование продолжалось с 2015 по 2022 год в трех клинических группах и группе контроля, каждая клиническая группа была разделена на подгруппы согласно степени аметропии. За указанный период на базе БУЗ ВО ВГКП №1 под наблюдением находились 3500 человек, причем за данный период времени (7 лет) каждый пациент осматривался не менее 14 раз.
Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту, полу, диагнозу дано в Таблице 1. Индивидуумы 1 и 2 групп сравнения и контроля были сопоставимы по возрасту и полу.
В данной работе не изучали геронтологические аспекты показателей функциональных тестов студентов с аметропией и пациентов с ПОУГ, а отслеживали ранние изменения психофизических тестов в клинических группах.
Для организации нового подхода к сбору, хранению и анализу информации об особенностях клинической картины, результатов психофизических и электрофизиологических тестов при аномалиях рефракции и ПОУГ автором создана база данных (Свидетельство № 2021622352 от 01.11.2021 о госрегистрации базы данных пациентов c аномалиями рефракции, с выявленными факторами риска ПОУГ в диагностике, прогнозе, оценке эффективности лечения).
Клинический анализ жалоб и данных анамнеза студентов с различными видами аметропий и пациентов с ПОУГ
Наиболее частые жалобы студентов с аметропией и пациентов с ПОУГ представлены на Рисунке 1.
По результатам сбора анамнеза (Рисунок 1) в клинических группах глаукома у родственников выявлялась у обследуемых с дегенеративной миопией в 1,3 раза чаще чем у студентов с миопией высокой степени и в 3 раза – в сравнении с гиперметропами высокой степени. Наличие в анамнезе миопии у родственников выявлено у 59 (80,8%) пациентов с ранее установленным диагнозом ПОУГ, у студентов с миопией средней степени – у 11 (40,7%) и у 13 (50,0%) студентов с миопией высокой степени, а у студентов с гиперметропией по результатам анкетирования, данный фактор риска не встречался.
Результаты офтальмологического обследования в клинических группах
Высокая острота зрения без коррекции регистрировалась у студентов с миопией и гиперметропией слабой степени, а при ПОУГ I стадии (подгруппа 3а) она достигала значений группы контроля.
Проведен анализ осевой длины глаза и толщины роговицы в зависимости от вида аметропии. Выявлено достоверное различие в толщине роговицы в глазах с различными видами клинической рефракции. Так, у студентов с дегенеративной миопией толщина роговицы в среднем на 32 μm ниже показателей при миопии высокой степени и на 81 μm ниже, чем при гиперметропии высокой степени.
Снижение толщины роговицы на каждые 10 μm приводит к изменению показателей ВГД на 0,6 мм рт.ст., существует корреляционная зависимость между толщиной роговицы и уровнем ВГД. У студентов с миопией средней степени была выявлена тенденция к более высокому ВГД, на 3,03 мм рт.ст. выше в сравнении с миопией слабой степени и на 2,1 мм рт.ст. – показателей группы контроля (Таблица 2).
При дегенеративной миопии регистрировались низкие значения ВГД в сравнении с группой студентов с миопией высокой степени (16,54 и 18,72 мм. рт. ст., соответственно, p<0,05), при гиперметропии высокой степени уровень ВГД был выше на 0,61 мм. рт. ст., чем у студентов с миопией высокой степени. У студентов с миопией средней степени уровень ВГД был ниже на 0,7 мм. рт. ст. относительно студентов с миопией слабой степени.
У студентов с миопией высокой степени и дегенеративной миопией выявлена схожая асимметрия ВГД между правым и левым глазом (0,11 и 0,17 мм. рт. ст. соответственно), а у пациентов с ПОУГ III ст. асимметрия составила 0,44 мм. рт. ст. Для более детальной оценки межокулярной асимметрии выполнили расчет КА по методу Пирсона.
Результаты психофизических исследований в условиях скрининга при различных видах аметропий и ПОУГ
Особенности светочувствительности у студентов с нарушением рефракции и у пациентов с ПОУГ
При пороговом исследовании КСП регистрировали средние значения MD у студентов с дегенеративной миопией и гиперметропией высокой степени. Эти данные соответствуют начальной дисфункции зрительного нерва (-5,48 и-5,82 дБ соответственно). Показатель неравномерности формы холма зрения (PSD) был больше 2 у студентов с дегенеративной миопией, где его значения на 0,9 дБ превышали данные студентов с миопией средней степени (Таблица 3).
Выявлена асимметрия показателей периметрических индексов между глазами и различия в зависимости от степени аметропии. Наибольшая асимметрия MD между правым и левым глазом выявлена при миопии высокой степени (0,89) и дегенеративной миопии (1,03). Различие в MD подтверждает нарушение светочувствительности сетчатки и зрительного нерва при миопии высокой степени и дегенеративной миопии.
Особенности цветовосприятия у студентов с нарушением рефракции и у пациентов с ПОУГ
В ходе анализа полученных с помощью 100-оттеночного теста Фарнсворта-Манселла FM 100 данных, установили (Таблица 4), что количество ошибок (TES) с дегенеративной миопией (подгруппа1d) значимо (при p<0,05) выше, чем у студентов с миопией средней степени (подгруппа 1b) (OD – на 52,96±2,64 TES, OS – на 54,41 ±1,57 TES) и гиперметропией высокой степени (группа 2с) (OD – на 32,82±0,88 TES, OS – на 29,02 ±3,0 TES) и приближался к значениям количества ошибок пациентов с ранее установленным диагнозом ПОУГ III стадии (OD – на 5,59±3,84 TES, OS – на 3,15 ±6,76 TES). Выявлено меньшее количество ошибок (TES) у пациентов с ранее установленным диагнозом ПОУГ II стадии при сравнении с группой 2 (миопия средней степени): OD – на 33,83±6,89 TES, OS – на 30,18±7,94 TES. При этом отмечено большее количество ошибок у пациентов 3 группы с ПОУГ III стадии относительно подгруппа 1b (миопия средней степени) OD – на 47,37±3,48 TES, OS – на 51,26±5,19 TES.
Как видно из данных Таблицы 4, в группе студентов с дегенеративной миопией выявлено повышение уровня дефицита цветового зрения (ДЦЗ) в сравнении с подгруппой 1с (OD – 30 TES, OS – 20 TES, при р≤0,05).
На рисунке 2 показана переходная зона нарушения цветовосприятия при миопии слабой степени, где установлена цветослабость на желто-зеленый цвет.
При дегенеративной миопии выявлена цветослабость на желто-зеленый, зеленый, сине-зеленый, циан, голубой, синий и фиолетовые цвета (Рисунок 4).
При регистрации цветослабости у студентов с гиперметропией высокой степени диагностированы отклонения в системе желтого, желто-оранжевого, оранжево-красного, красного цветов (Рисунок 5).
Установлены различия в уровне распознавания цветов у молодых лиц с миопией высокой степени, дегенеративной миопией и у пациентов с ПОУГ (Рисунок 6).
Таким образом, характер нарушений цветовосприятия может служить диагностическим критерием перехода неосложненных степеней нарушения рефракции в стадию дегенеративных изменений. Сравнение между группами показало, что цветодефицит при миопии средней, высокой степени и дегенеративной миопии, в определенной степени сходен с нарушениями цветовосприятия при ПОУГ I, II и III стадий. Цветодефицит при миопии и глаукоме может быть вызван различными причинами, однако нельзя исключить, что сходство в закономерностях изменения цветовосприятия в обоих случаях связано с дисфункцией ганглиозных клеток сетчатки.
Особенности контрастной чувствительности у студентов с различными видами аметропий и у пациентов с ПОУГ
С помощью теста Пелли-Робсона выявлено различие в уровне контрастности (С) без оптической коррекции (ОК) на 51% между студентами первой и второй групп и пациентами с ПОУГ, в которой определялся самый низкий уровень контрастности. Различие между 2 и 3 группами составило 56%.
Исследование электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва у студентов с различными видами аметропий и у пациентов с ПОУГ
Анализ значений ПЭЧ и ЭЛ каждого глаза у студентов в клинических группах и в группе контроля показал, что ПЭЧ у студентов с дегенеративной миопией на 9,6 мкА был выше показателей здоровых лиц и приближался к значениям пациентов с ПОУГ I стадии (88,5 мкА и 90,5 мкА соответственно).
Различие показателей ПЭЧ между миопией высокой, средней степени и группой контроля составило – 3,2 мкА и 3 мкА соответственно, а при сравнении значений при миопии высокой и средней степени – на 6,2 мкА. Уровень ЭЛ у студентов с миопией высокой степени и группы контроля отличался на 9,9 Гц, при дегенеративной миопии, в сравнении со здоровыми лицами – на 14,7 Гц и был схож с показателями пациентов с ПОУГ II ст. (30,4 и 30,5 соответственно).
Клинико-функциональные параллели: ассоциации между признанными факторами риска развития ПОУГ и показателями психофизических исследований в условиях скрининга
В группе пациентов с миопией высокой степени были отдельно изучены корреляции между наличием факторов риска и функциональными изменениями.
Значимыми признаками являлись наличие глаукомы у родственников и мигрень.
Обнаружена прямая корреляционная связь глаукомы у родственников с ВГД (r=0,57), и ДДВ (r=0,42). При мигрени выявлена обратная корреляция с гипотонией (r=-0,38), вазоспазмом (r=-0,40) и обратная корреляция КЧ с остротой зрения (r=-0,38). ВГД имел прямую корреляцию с Дч (r=0,36).
Наибольшее число корреляционных связей было выявлено в подгруппе 1d (дегенеративная миопия). Установлена обратная корреляционная связь MD с ПЦ (r=-0,36) и ВГД (r=-0,40), обратная корреляция ВГД с ДДВ (r=-0,57), TES (r=-0,36) и MD(r=-0,42).
В подгруппе 2с (гиперметропия высокой степени) определены связи по коэффициентам корреляции х 2 : прямая корреляция вазоспазма с ДЧ (r=0,31), ВГД с показателем остроты зрения (r=0,34) и ДДВ (r=0,53) и индекс PSD с MD (r=0,35).
Корреляционный анализ между жалобами, данными семейного анамнеза, подтвержденных смежными специалистами сопутствующих заболеваний, результатами психофизических исследований у студентов с аметропиями различных степеней и у пациентов с ранее установленным диагнозом глаукома позволил выявить ряд предикторов ПОУГ, которые диагностировали в условиях скрининга. Показано, что фактор глаукома у родственников имеет прямую связь с ВГД и ДДВ в группе студентов с миопией высокой степени. Уровень ВГД имеет прямую связь со зрительной утомляемостью при использовании цифровых устройств и ДДВ, обратную связь с MD и PSD. При миопии высокой степени (подгруппа 1с) выявлена прямая корреляция КЧ с остротой зрения. Показатель MD имеет прямую связь с PSD и количеством ошибок (TES) и обратную связь с синдромом сухого глаза. Количество ошибок (TES) имеет прямую связь с MD и PSD, и обратную связь с покраснением глаз и показателем ВГД. При дегенеративной миопии (подгруппа 1d) установлена обратная корреляционная связь вазоспазма с ДЧ, уровень ВГД с MD, TES и ДДВ.
Таким образом, в процессе исследования выявили предикторы ПОУГ у студентов с различными видами аметропий на основе жалоб, данных анамнеза и сопутствующих заболеваний и подтвердили их результатами психофизических исследований в условиях скрининга.
Алгоритм действий врача-офтальмолога для раннего выявления предикторов ПОУГ у студентов с миопической рефракцией
На основании результатов исследования разработан алгоритм действий врача-офтальмолога для раннего выявления предикторов ПОУГ у студентов с миопической рефракцией, включающий проведение трех этапов, которые даны ниже в практических рекомендациях (Рисунок 9).
Выводы
1. Проведен анализ частоты встречаемости различного вида аметропий по результатам профилактических осмотров студентов вузов г. Воронежа (52000 человек). Установлено, что нарушения рефракции составляют более 80% среди студенческой молодежи, из них более 45% студентов нуждаются в изменении принципа оптической коррекции. Среди аномалий рефракции миопия занимает первое место по частоте возникновения и встречается при скрининге у 42 % студентов.
2. Определен характер изменений периметрических индексов у студентов с различной миопической рефракцией и у пациентов с ПОУГ различных стадий. Отмечены схожие изменения периметрических индексов MD (дБ) и PSD (дБ) в группах пациентов с дегенеративной миопией и гиперметропией высокой степени (5,48 и 5,52 соответственно). PSD у студентов с дегенеративной миопией имели значения, близкие к данным пациентов с ПОУГ II ст. (3,64 и 3,8 соответственно). Наибольшая межокулярная асимметрия значений MD имелась при миопии высокой степени (0,89) и дегенеративной миопии (1,03), при p<0,05.
3. Установлены специфические особенности цветового зрения у молодых лиц с миопией, гиперметропией и у пациентов с ПОУГ: цветослабость на желто-зеленый цвет наиболее характерна для студентов с миопией слабой степени, при миопии средней степени выявлялся дефицит на сине-зеленый, циан и синий цвета. У студентов с миопией высокой степени преобладал цветодефицит на насыщенный синий оттенок, а у студентов с дегенеративной миопией присоединялся фиолетовый цветодефицит, характерный также для цветослабости при ПОУГ III стадии. У студентов с гиперметропией цветослабость была выражена на желтый, желто-оранжевый и красные цвета, в зависимости от степени нарушения рефракции.
4. Определены различия в уровне контрастной чувствительности без оптической коррекции между студентами 1 и 2 групп и пациентами с ПОУГ (51%). Разница между 2 и 3 группами в уровне контрастной чувствительности составила 56%. Контрастная чувствительность с оптической коррекцией при миопии средней степени увеличилась на 11%, при дегенеративной миопии показатели повысились на 2%, а при ПОУГ – на 1%.
5. По данным «отскоковой» тонометрии у студентов с миопией средней степени уровень ВГД на 3,03 мм рт. ст. выше, чем при миопии слабой степени и на 2,1 мм рт. ст. выше показателей группы контроля. При дегенеративной миопии у студентов регистрировались более низкие значения ВГД по сравнению с миопией высокой степени (16,54 и 18,72 мм рт. ст., соответственно), при гиперметропии высокой степени уровень ВГД был выше на 0,61 мм рт. ст., чем у студентов с миопией высокой степени.
6. Установлены сильные корреляционные связи между жалобами, данными анамнеза, сопутствующими заболеваниями и результатами психофизических тестов у студентов с миопией высокой степени, дегенеративной миопией и пациентов с ПОУГ.
7. Разработан алгоритм действий врача-офтальмолога для раннего выявления предикторов ПОУГ у студентов с миопией, основанный на клиническом анализе жалоб и анамнеза, наличии сопутствующих заболеваний и выполнении психофизических методов диагностики (компьютерной статической периметрии с оценкой индексов MD и PSD, 100-оттеночного теста Фарнсворт-Манселла), контрастной чувствительности (теста Пелли-Робсона), порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва, а также коэффициента межокулярной асимметрии с дальнейшим формированием диспансерной группы.
