Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Диагностика и прогнозирование течения ретинопатии недоношенных в рубцовой фазе


1Городская детская больница № 2


Городская детская больница № 2, г. Набережные Челны, Республика Татарстан
  
  В последние годы ретинопатия недоношенных (РН) становится одной из важнейших причин слепоты и слабовидения во всём мире [Катаргина Л . А., Хватова А.В., Коголева Л.В., 2005; Gilbert C., 2006].
  
  Несмотря на значительные достижения в изучении РН, многие вопросы, касающиеся этиологии и патогенеза, особенностей течения и лечения этого заболевания, остаются недостаточно ясными. Изучение факторов риска, разработка методов диагностики и профилактики данной патологии являются одной из значимых проблем неонатологии и офтальмологии [Володин Н. Н., 2006]. В настоящее время выделяют три фазы этого заболевания — активная, саморегресса или обратного развития заболевания после различных видов лечения и рубцовая. В среднем продолжительность активной фазы заболевания составляет 3–6 месяцев жизни ребёнка [Сайдашева Э. И. с соавт., 2006]. Что касается рубцовой фазы заболевания, то клинические его проявления до сих пор остаются малоизученными [Рудник А. Ю., 2006].
  С появлением высокотехнологического диагностического оборудования расширились возможности прижизненной оценки состояния сетчатки на основе применения оптической когерентной томографии (ОКТ), цифровой ретиноскопии на педиатрической системе Ret Cam, цветового дуплексного сканирования (ЦДС) у детей с РН [Терещенко А. В., 2007; Рудник А. Ю., 2007; Николаева Г. В., 2007; Асташева И. Б., Сидоренко Е . И., 2009]. Однако, комплексное применение этих методов в оценке течения РН требует дальнейшего изучения.
  В настоящее время, для лечения РН используются хирургические и консервативные методы лечения.
  Что касается консервативного лечения, в отдельных публикациях представлены данные об эффективности применения нейропротекторной терапии, в том числе, ретиналамина в активной фазе РН [Коголева Л . В. и соавт., 2009]. Однако, не изучено применение ретиналамина в сочетании с другими методами консервативного лечения РН в рубцовой фазе.
  С учетом возможностей метода ОКТ в оценке микроструктурных изменений макулярной области сетчатки (МО) и ЦДС для изучения состояния локальной гемодинамики комплексный метод представляет научный и практический интерес, как в мониторинге, так и в оценке эффективности проводимого лечения у больных с РН.
  
  Цель — повышение эффективности диагностики, прогнозирования развития ретинопатии недоношенных и оценка анатомо-функциональных исходов ее лечения в рубцовой фазе.
  
  Материал и методы. За период с 2004 по 2009 гг. осмотрено 378 недоношенных детей, из них 114 детей с ретинопатией недоношенных в активной фазе, в фазе саморегресса или обратного развития после различных видов лечения. Эти дети, а также 25 детей в рубцовой фазе РН составили клинический материал (139 детей, 278 глаз).
  Средний возраст исследуемых детей составил 4,5±1,5 года. По половому признаку среди находящихся под наблюдением детей было 74 мальчика, что составляет 53 % от общего количества больных детей, и 65 девочек (47 %). Изучены следующие группы пациентов: 1-я — 40 детей с различными стадиями РН в активной фазе; 2-я — 34 ребёнка, получавшие ретиналамин 2,5 мг п/б №10; 3-я — 39 детей, получавшие ретиналамин 2,5 мг п/б №10 и кортексин в/м №10 (до 4 лет — 0,5 мг/кг, старше 4 лет 10,0 мг); 4-я — 46 детей, получавшие ретиналамин 2,5 мг п/б №10, кортексин в/м №10 (до 4 лет — 0,5 мг/кг, старше 4 лет 10,0 мг) и физиолечение (магнитотерапия №10 + электростимуляция №10); Контрольная группа составила 70 детей. Возраст детей в исследуемой и контрольной группах был сопоставим.
  Офтальмологическое обследование и регистрацию результатов осмотров у детей с активной РН проводили с учетом рекомендаций Международного комитета по РН и использованием Международной классификации активной РН [Канада, 1984, дополнена 2006]. Для рубцовой фазы РН использована классификация регрессивной и рубцовой РН [Хватова А. В. и др. 1998, 1999 и дополненной Рудник А. Ю. и др., 2006].
  
  Результаты и обсуждение. Нами изучены дополнительные факторы риска развития РН. В связи с этим был проведен ретроспективный анализ историй болезней детей, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии отделения патологии недоношенных Перинатального центра города Набережные Челны за период с 2004 по 2009 гг. Результаты приведены в табл. 1.
  Анализ полученных данных показал, что показатели прибавки к массе тела, уровня гемоглобина и количества эритроцитов по мере прогрессирования заболевания достоверно уменьшаются.
  Нами выявлено не только снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов от стадии к стадии, но и определены их пороговые значения для развития тяжелых форм РН. При снижении уровня гемоглобина 100 г/л и менее и количестве эритроцитов 3,5·1012 г/л и менее в возрасте 1 месяц очень высок риск развития тяжелых (III–V) стадий и задней агрессивной формы РН.
  Кроме того, в ходе исследований были выявлены дополнительные антенатальные и натальные факторы риска развития РН. С учётом информативности этих факторов для прогнозирования развития ретинопатии недоношенных нами была выведена формула: ПК = (ФР: ГВ) · 100, где ПК — прогностический коэффициент, ФР — сумма факторов риска развития РН (в баллах, каждому фактору соответствует 1 балл), ГВ — гестационный возраст ребёнка (в неделях).
  ФР — сумма фактор риска.
  Таким образом, у недоношенных детей без РН среднее значение ПК = 3,3±0,4; а у недоношенных детей с РН ПК = 12,0±2,1; что в четыре раза выше (p<0,05).
  Нами проведена оценка состояния макулярной области у детей с различными стадиями РН с помощью оптической когерентной томографии (табл. 2).
  Установлено, что, начиная с I стадии РН, отмечается постепенное увеличение объема макулярной области, которое достоверно (р<0,05) превышало значение данного показателя в контроле.
   Аналогичные статистически значимые (р<0,05) изменения были отмечены нами и для толщины сетчатки в фовеа: постепенное увеличение значения данного показателя по мере утяжеления заболевания.
  Что касается толщины сетчатки у края фовеа, то здесь, напротив, выявлены наименьшие значения показателя при III стадии РН, а наибольшие — при I стадии. Таким образом, с I по III стадии РН отмечается увеличение объёма макулярной области, утолщение фовеа и уменьшение толщины сетчатки у края фовеа.
  Для оценки состояния кровоснабжения нами проведено допплерографическое исследование состояния кровотока передней мозговой и центральной артерии сетчатки у детей с различными стадиями РН в рубцовой фазе.
  Систолическая скорость кровотока передней мозговой артерии от стадии к стадии уменьшается, а пульсационный индекс и индекс резистентности увеличиваются. Систолическая скорость кровотока центральной артерии сетчатки при первой и второй стадиях РН увеличивается за счёт артериоспазма, а с третьей по пятую стадии скорость уменьшается за счёт расслабления тонуса сосудов и усиления хронической гипоксии. Пульсационный индекс и индекс резистентности центральной артерии сетчатки от стадии к стадии увеличиваются.
  Для оценки эффективности комплексного лечения рубцовой фазы РН были проведены исследования допплерографических показателей ЦАС (Vсист, РI, RI), состояния МО по данным ОКТ до и после лечения. Как показали наши исследования, наиболее эффективно комплексное лечение.
  Данные ОКТ были применены только для оценки эффективности 3-й схемы лечения в связи с тем, что показатели МО в различных стадиях отличаются и разделение групп как на схемы лечения, так и по стадиям РН привело бы к их уменьшению с потерей статистической достоверности данных (табл. 3).
  Динамика ОКТ показателей коррелирует с достоверным увеличением остроты зрения от 0,001 до 1,0 после лечения при всех стадиях РН в рубцовой фазе (p<0,05).
  Нами впервые обнаружено, что у детей с РН в рубцовой фазе отмечается увеличение объёма макулярной области, утолщение сетчатки в фовеа и истончение сетчатки у края фовеа от стадии к стадии. На основании вышеперечисленного и учитывая то, что фовеалярная ямка продолжает углубляться после рождения до 15 месяцев из-за перемещения слоя нервных волокон, нейронов внутреннего слоя на периферию, а концов фоторецепторов к центру, было сделано предположение о неполной дифференцировке фовеолярной микроструктуры. А это означает наличие у ребёнка с РН в рубцовой фазе гипоплазии макулярной области. Разработанный способ был апробирован у 40 детей в возрасте от 7 до 18 лет с различными стадиями рубцовой фазы РН. Для прогнозирования результатов лечения детей со II стадией рубцовой фазы РН поделили на две группы: 1-ая — дети, у которых зрение улучшилось после лечения на 0,2 и более, 2-ая — зрение достоверно не улучшилось.
   Результаты обследования детей обеих групп представлены в табл. 4.
  На основе проведенного нами изучения состояния макулярной области и динамики остроты зрения был разработан способ диагностики и прогнозирования зрительных функций, который заключается в том, что определяют объём макулы, толщину сетчатки фовеа и толщину сетчатки у края фовеа у детей с различными стадиями РН в рубцовой фазе.
  При увеличении объёма макулы 6,6±0,12 мм³ и более, при утолщении фовеа 197,1±5,0 мкм и более, а также при толщине сетчатки в фовеа 220,01±3,0 мкм и более прогнозируют низкие зрительные функции (положительное решение по заявке на изобретение № 200 9 106 688/14/008927 27.01.2010).
  Таким образом, комплексное лечение детей с РН в рубцовой фазе позволило добиться улучшения состояния зрительных функций, несмотря на тяжелое исходное состояние. Это достигается как за счет улучшения функциональных показателей, так и нормализации кровотока в бассейне ЦАС и восстановления анатомического состояния сетчатки.
  
  Выводы:
  1. Дополнительными факторами риска развития и прогрессирования РН являются следующие: прибавка к массе тела 170 г и менее, снижение уровня гемоглобина в крови до 100 г/л и менее, снижение количества эритроцитов до 3,5х 1012 г/л и менее в первый месяц жизни ребенка соответственно. Вновь выявленные дополнительные факторы риска совпадали с более тяжелым течением ретинопатии недоношеных в активной фазе: третья (пороговая) стадия и задняя агрессивная форма РН.
  2. Прогрессирование РН в рубцовой фазе сопровождается достоверным увеличением объёма макулярной области, толщины сетчатки в фовеа и уменьшением толщины сетчатки у края фовеа.
  3. Систолические скорости кровотока ЦАС и ПМА снижаются, а показатели периферического сопротивления (пульсационный индекс и индекс резистентности) повышаются от стадии к стадии с отрицательными диастолами, начиная с III стадии РН в рубцовой фазе.
  4. Комплексная схема лечения детей с РН, включающая назначение ретиналамина 2,5 мл п/б №10, кортексина 10,0 мг в/м №10, электростимуляции, магнитотерапии №10 достоверно улучшает зрительные функции, локальную гемодинамику и морфометрическое состояние сетчатки.
  


Страница источника: 380


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО