Клинические особенности течения ретинопатии недоношенных у детей, рожденных от многоплодной беременности

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования,
Челябинская областная детская клиническая больница, г. Челябинск
  
   Ретинопатия недоношенных на сегодняшний день занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости недоношенных новорожденных детей. Несвоевременное выявление заболевания приводит к неправильному развитию зрительной системы и впоследствии к существенному нарушению зрительных функций, в некоторых случаях — инвалидизации детей. Определенную долю среди недоношенных детей составляют дети от многоплодной беременности. Многоплодная беременность часто заканчивается преждевременными родами и рождением детей с низкой и экстремально низкой массой тела. В связи с этим, дети, рожденные из двойни, имеют признаки морфофункциональной незрелости всех органов и систем, в том числе зрительной системы, с большим риском развития ретинопатии недоношенных.
  
  Цель — выявление клинических особенностей развития ретинопатии недоношенных у детей, родившихся от многоплодной беременности.
  
  Материал и методы. На базе офтальмологического отделения Челябинской областной детской клинической больницы за период с января 2009 г. по декабрь 2010 г. обследовано 656 детей с диагнозом ретинопатия недоношенных, сроки гестации составляли 30±2 недели, масса тела при рождении — 1710±530 г. Особенности клинического течения ретинопатии недоношенных исследованы у 108 детей из 54 двоен со сроком гестации 32 недели, средний вес тела при рождении — 1855 г. Из них 38 (70 %) — однополые двойни, 16 (30 %) — девочка и мальчик.
  Группу сравнения составили 110 недоношенных детей со сроком гестации 32±2 недели, массой тела при рождении 900–2076 г (средняя 1450±167,4) от одноплодной беременности.
  Обследование недоношенных детей включало: офтальмоскопию с использованием широкоугольной линзы или линзы Майнстнера. При компенсации общего состояния ребенка и возможности его жизнеобеспечения без искусственной вентиляции легких, проводился осмотр глазного дна с захватом крайней периферии и фотоархивирование в условиях медикаментозного мидриаза на аппарате ретинальная педиатрическая камера «Ret Cam II» под местной анестезией (инокаин 0,4 %) с использованием линзы с углом обзора 130 градусов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы «Stat 6,0».
  
  Результаты и обсуждение. По результатам исследования при первичном осмотре ретинопатия недоношенных в активных стадиях диагностирована в 55,5 % случаев в группе двоен, причем одинаковые стадии ретинопатии у обоих детей из двойни наблюдались в 31,4 % случаев, в то время, как аналогичные стадии ретинопатии недоношенных в контрольной группе, составили 25 % случаев.
  Частота выявления различных стадии ретинопатии недоношенных в исследуемой и контрольных группах представлена в таблице.
  Преретинопатия и ангиопатия наблюдалась в исследуемой группе у 10 детей из 5 пар (9,3 %): гестационный возраст — 34 недели, масса тела — 1270±83,4 г. В контрольной группе частота преретинопатии диагностирована у 17 детей (15,5 %) с массой тела 1196±60,4 г, гестационным возрастом 31,8±1,8 недель. У 38 детей (19 пар, 35,1 %) не выявлено признаков ретинопатии недоношенных (средний гестационный возраст — 32–34 недели, средняя масса — 1290±66,5 г). В контрольной группе патологии сетчатки не выявлено у 57 детей (51,8 %) с массой тела 1257±50,5 г, гестационный возраст 31±1 неделя.
  РН I–II стадии выявлена у 26 детей (13 пар, 24 %), гестационный возраст 29±2 недель, масса тела при рождении 1455,5±180,3 г. В контрольной группе ретинопатия недоношенных I–II стадии диагностирована у 29 детей (26,3 %), масса тела при рождении 1772±203,9 г, гестационный возраст 31±2 недели.
  Ретинопатия недоношенных III стадии у 8 детей (4 пары (7,4 %)) с массой 1250±250 г, гестационный возраст 31±2 недели на обоих глазах. Число недоношенных детей, родившихся из одноплодной беременности с ретинопатией III стадии, составило 6 человек (5, 5 %), с массой тела при рождении 1272±236,2, на 30±1,6 неделях.
  Ретинопатия недоношенных IV стадии выявлена у 1 ребенка из группы контроля (0,9 %). Вес при рождении составил 1096±176,4 г, срок гестации — 28 недель. В группе наблюдения данная стадия ретинопатии не диагностирована ни у одного ребенка.
  У 16 (8 пар, 14,8 %) недоношенных детей у одного ребенка из двойни выявлена ретинопатия I стадии (средняя масса тела 1400 г, гестационный возраст 30 нед), у другого же — ангиопатия (средняя масса 1520 г, гестационный возраст 30 недель). Очередность рождения диагностического значения не имела (в половине случаев дети с ретинопатией I стадии рождались первыми).
  В 5 случаях у 10 детей (9,3 %) имело место наличие ретинопатии недоношенных III стадии, у одного ребенка из двойни. Второй же ребенок не имел патологии сетчатки, либо минимальные изменения в виде ангиопатиии или преретинопатии. Масса детей с ретинопатией недоношенных III стадии находилась в значениях от 900 г до 1830 г, а детей этой же группы, без ретинопатии, от 1180 г до 1740 г, все дети — вторые из двойни.
  Лазерхирургическое вмешательство проводилось детям с ретинопатией недоношенных III стадии в обеих группах (в группе исследования — у 13 детей — 12 % — с массой 1250±250 г, гестационный возраст 31±2 недели, на обоих глазах, в группе контроля у 6 детей — 5,45 % — с массой тела при рождении 1272±236,2, гестационный возраст 30±1,6 недель) после стабилизации физиологических функций. В группе исследования в 100 % случаев отмечается положительная динамика в виде уменьшения извитости и калибра сосудов, уменьшения в размерах ишемизированных зон сетчатки.
  В контрольной группе у 1 ребенка (1 %) отмечено прогрессирование заболевания- сохранение сосудистых шунтов, геморрагии в ишемизированных зонах, отечность сетчатки. В силу этих обстоятельств была проведена повторная лазерная коагуляция сетчатки, после которой наметилась стабилизация процесса с последующим регрессом в течение 1 месяца наблюдения.
  Дети, получившие лазерхирургическое вмешательство, осматривались в декретированные сроки в стационаре, а в последующем — амбулаторно на аппарате ретинальная педиатрическая камера «Ret Cam II».
  
  Выводы. Ретинопатия недоношенных в активных фазах (I–II–III) диагностируется чаще в двойнях, нежели у детей, родившихся от одноплодной беременности. При многоплодной беременности с большей частотой в двойнях наблюдаются сопоставимые стадии ретинопатии у обоих детей. Ретинопатия недоношенных I–II стадии в двойнях выявлена у детей, рожденных на сроке 29±2 недель, масса тела при рождении 1455,5±180,3 г. Ретинопатия недоношенных III стадии диагностирована у детей, рожденных от многоплодной беременности, на сроке гестации 31±2 недели, с массой тела при рождении 1250±250 г. Учитывая характер течения процесса на глазном дне после проведения лазерной коагуляции сетчатки по поводу ретинопатии недоношенных III стадии в обоих группах, более контролируемый и стабильный процесс течения у недоношенных детей, рожденных от многоплодной беременности.
  Результатом проведенного исследования явилась необходимость более тщательного обследования и наблюдения недоношенных детей, родившихся из двойни. Раннее выявление данной патологии, своевременное консервативное и лазерхирургическое вмешательство, позволяют стабилизировать процесс, с последующим регрессированием заболевания.