Рис. 1 Три роговицы с известной толщиной по данным пахиметрии (толстая – 650 мкм, нормальной толщины – 540, тонкая – 435). Щелевой луч проецируется под углом 45° на центр роговицы (кратность увеличения 32?). Видимая ширина щелевого луча пропорциональна толщине роговицы, тем самым позволяя определять толщину роговицы с помощью щелевой лампы.
Рис. 2 Составная фотография из отдельных снимков для реконструкции УПК, показывающая круговую гиперпигментацию. В центре контактное стекло с увеличением 5?, все остальные линзы имеют увеличение 32?.
Мне очень интересна офтальмология. Я люблю русский язык. Я стараюсь говорить по-русски, как только появляется такая возможность. Я мечтал быть в Москве, и вот моя мечта сбылась».
К 100-летнему юбилею щелевой лапы (1911-2011)
Вскоре после изобретения Гульштрандтом в 1911 году щелевой лампы была разработана инструкция по эксплуатации щелевого излучения, которая актуальна и по сей день. В 30-х гг. была разработана соосная конструкция щелевой лампы, подразумевающая синхронизацию фокуса щелевого луча света и бинокулярного офтальмоскопа. Так, щелевая лампа приобрела свой классический вид благодаря Гольдману и Комбергу (1933 г.). К этому времени относится и фундаментальная работа Вогта — полный атлас биомикроскопических снимков, сделанных с помощью щелевой лампы, с великолепными иллюстрациями.
В 1953 году был сделан значительный шаг в области клинического применения щелевой лампы, а именно, изобретение Аль-Баяди линзы для осмотра глазного дна. В дальнейшем значительных изменений по эксплуатации щелевой лампы сделано не было. Даже современные видео-щелевые лампы используются всё с той же первичной целью регистрации заболеваний передней поверхности глаза и патологии центральной зоны сетчатки.
Рис. 3 Реконструкция заднего полюса глаза у пациента с макулярными друзами. Два снимка глазного дна сопоставлены с помощью Power Point ( в зелёном свете, линза +90 Дптр., увеличение 20?)
Рис. 4а Составной снимок всего глазного дна, состоящий из 9 частей (увеличение 12?). Каждая фотография выполнена за щелевой лампой ри разнонаправленном взгляде пациента (см. фото слева вверху, демонстрирующее нижний темпоральный квадрант – получена при взгляде пациента вниз влево). Отдельные фото инвертированы (как и изображение через линзу +90 Дптр.), так же инвертировано и целое изображение. В общем представлено изображение сетчатки левого глаза с циркулярной пломбой.
Методы
Мы практикуем фотодокументацию глазных заболеваний с использованием видео-щелевой лампы (Zeiss, SL 105) со встроенной CCD— камерой (Panasonic GP-KS 162 HDE, разрешением 752?582 пикселей). Видео-изображение записывается на DVD-устройство (Panasonic DMR-EX95V), а отдельные снимки сохраняются на компактной флэш-карте в виде JPG-файлов с помощью видеопринтера (Panasonic MPD 7).
Фотографии сетчатки были сделаны с помощью линзы для щелевой лампы +90 Дптр., а лица — с дополнительной отрицательной линзой.
Рис. 4б Составное изображение левого глаза, демонстрирующее одновременно задний полюс периферическое отверстие на 9ч. (изображение перевёрнутое) незадолго после лазеркоагуляции.
Рис. 5 Зрительный нерв правого глаза пациента с нормотонической глаукомой, находящегося под наблюдением около 10 лет (в зелёном свете, линза +90 Дптр., увеличение 32?). Усиление перипапиллярной атрофии, визуализируются мелкие сосуды на дне ямки, при сравнении статичных изображений. Однако, потеря нервных волокон с заменой на мелкие сосуды более заметны при тесте на слияние последовательных наводок в Power Point.
1.Измерения:
Измерения с помощью щелевой лампы не могут быть проведены только с помощью встроенной координатной сетки, но также должны выводиться на экран монитора, соединённого со щелевой лампой. Это довольно несложно, если применить программу типа Measure (DatInf, Tubingen), которая позволяет измерить не только расстояния, но и площадь объектов с помощью управляемого курсора на экране. Для этого необходима калибровка монитора.
2.Составные фотографии
В совокупности единичные фотографии могут быть использованы не только для сравнения правого и левого глаза или для наглядного изображения той или иной патологии. Если отдельные фотографии сопоставить в соответствии с топографией органа, можно получить изображение, отражающее общую картину, и, соответственно, легко ориентироваться в клинической картине заболевания. Мы получаем составные фотографии, используя альбомную функцию нашего видео-принтера (Panasonic MPD 7), хотя для этой цели можно использовать элементарную функцию программы Microsoft Power Point.
3.Тест слияния мельканий
10322p07.jpg Рис. 6 Набор для съёмки косоглазия с помощью щелевой лампы: Исследуемое расстояние больше, чем обычно (в данном случае 50 см). Колено с источником излучения немного ротировано влево, обеспечивая беспрепятственное изображение через щелевую лампу. Изображение в щелевой лампе отображается на мониторе в левом верхнем углу рисунка. Крупно показан вид пациента: Правая рука исследователя держит линзу -8 Дптр. перед объективом щелевой лампы. Левая рука (особенно при фотографировании косоглазия) держит рецентрирующую призму (?14 Дптр. с основанием на 180°), чтобы перенаправить свет от щелевой лампы на пациента. Благодаря этому мы получаем достаточно интенсивное освещение лица и видимые рефлексы на роговице – см. рис.7.
Рис. 7а Роговичный рефлекс, созданный с помощью осветителя щелевой лампы для индикации косоглазия.
4.Сканирование
Плоскость фокуса обычно устанавливается приблизительно на расстоянии 10 см кпереди от объектива щелевой лампы. Эту намеренную «близорукость» прибора можно компенсировать обычной отрицательной линзой, если её расположить перед объективом (рис. 6). Так, например, с линзой —8 Дптр. фокус отодвинется на 50 см, это позволит снимать объекты бoльшие, чем глазное яблоко. Этим принципом можно пользоваться для фотографий лица и косоглазия, а также для сканирования, например, ЯМР-снимков или образцов детского почерка, если основной причиной является дислексия (рис. 8 внизу).
5.Последовательный анализ
С помощью нашей видео-щелевой лампы мы получаем снимки с частотой 24 в минуту. Режимы быстрого поиска и единичных снимков позволяют выбрать подходящие отдельные изображения среди длинных последовательностей. Это особенно ценно в случаях, когда требуется зафиксировать процесс, длящийся всего доли секунды, либо, когда движения глазного яблока крайне хаотичны во время исследования.
6.Освещение
Для каждого объекта клинического наблюдения следует использовать соответствующее освещение. Прямое и непрямое освещение подходит лишь для отражения патологии переднего отрезка, но является недостаточной для съёмки глазного дня и лица.
Результаты
10322p09.jpg Рис. 8 Составное изображение, иллюстрирующее случай истерической слепоты. Все фотографии выполнены на щелевой лампе (линза -8 Дптр. и увеличение 8?). Рисунки внизу – пример «сканирования» с помощью щелевой лампы. Молодая девушка (слева вверху) предъявляла жалобы на отсутствие предметного зрения (внизу слева – высококонтрастная таблица для проверки остроты зрения Cardiff). Мы применили принцип предпочтительного взгляда, при котором она точно фиксировала демонстрируемые предметы, даже низкой контрастности (справа внизу). Физиологический компонент состояния пациентки отражается в выраженной смене настроения, заметное по выражению лица (справа вверху) после того, как ей сообщали, что это точно не слепота.
Рис. 9 Дополнительные инструменты для видеографии с помощью щелевой лампы: линзы +90 и +60 Дптр. (или, например, +78) и контактная линза дл осмотра глазного дна; а также линзы -9, -8 и -7 Дптр. для видеографии лица. Также необходима рецентрационная призма ?14 Дптр. для создания роговичных рефлексов.
Сетчатка
1.Размер диска зрительного нерва можно определить с помощью геометрического анализатора, например, Measure (DatInf), обведя его контур. Важно знать силу линзы, которой осматривают глазное дно (+76 или +90 Дптр.), кроме того, необходима дополнительная калибровка монитора в соответствии с изучаемыми данными и в зависимости от используемой техники (например, HRT). Так легко дифференцировать нормальный размер ДЗН от мегалопапиллы и гипоплазии ДЗН.
2.Иногда трудно получить полноценную фотографию глазного дна с ДЗН и макулой с помощью линзы для щелевой лампы (из-за бликов, плохого разрешения и др.). В таких случаях можно сделать отдельные фотографии макулярной области и диска зрительного нерва, соединив их в единое изображение с помощью Microsoft Power Point, получая при этом снимок глазного дна хорошего качества (рис. 3).
С помощью сопоставления отдельных фотографий в соответствии с топографией можно получить развёрнутую картину глазного дна: используя линзу для осмотра глазного дна, пациента просят посмотреть последовательно в девяти основных направлениях. Полученные изображения собираются в паттерны размером 3?3 см, как показано на рис. 4а. Таким образом, можно получать изображение отдельных фрагментов глазного дна, отражающих определённое заболевание (рис. 4b).
3.Тест слияния мельканий особенно полезен для оценки многих патологических процессов в сетчатке путём сравнения соответствующих фотографий в разные периоды времени. Это касается изменений размера и формы хориоидального невуса, патологий макулярной области, таких, как атрофия пигментного эпителия, или очертания субретинальной жидкости при центральной серозной ретинопатии. Мелкие ретинальные сосуды являются хорошим ориентиром для выявления вторичных изменений в случае сокращения эпиретинальной мембраны при макулярном глиозе, а также при нарастании перимакулярного отёка по причине субретинальной неоваскуляризации. Эти мелкие сосуды также отображаются в виде виртуальных движений соседних наводок Power Point, если контур ДЗН со временем изменяется при деструкции нервных волокон. Эти показатели можно использовать для наблюдения пациентов с глаукомой (рис. 5). Клиническое ухудшение может подтверждаться разрушением нервных волокон, проявляющееся слиянием изображений на фотографиях ДЗН при большом увеличении (32?), снятых на протяжении нескольких лет.
4.Пациенты с макулярными заболеваниями или глаукомой часто проходят исследования HRT, OCT или GD. Но важные снимки можно получить и с помощью щелевой лампы наряду с тестом Амслера и картиной глазного дна.
5.Последовательный анализ видео-записей имеет важное клиническое значение для фотографирования глазного дна, т.к. подвижность глазного яблока во время осмотра глазного дна с помощью линзы может помешать сделать «нужный снимок». Такого рода снимки можно выбрать из видеозаписи, используя режимы быстрого поиска или пошагового просмотра.
6.Фотографирование глазного дна с помощью щелевой лампы во многом выгодно отличается от комбинации белого и зеленого света. Белый свет подходит для пигментных изменений таких, как при хориоидальном невусе или лазерных рубцах, в то время, как зелёный свет предпочтителен для макулярной патологии, друзах и глиозе, но также иногда с его помощью хорошо визуализируются мелкие сосуды (рис. 3 и 5).
Лицо
Для того, чтобы получить фотографии лица необходимо, чтобы пациент отстранился от щелевой лампы приблизительно на 50 см. Линзу —8 Дптр. расположите перед объективом щелевой лампы (рис. 6 и 7) и установите фокус на необходимом объекте.
1.Измерение межзрачкового расстояния также можно сделать с помощью щелевой лампы (увеличение 8? и дополнительная линза —8 Дптр. перед объективом) на видеомониторе.
2.Взгляд в девяти направлениях является клинически-значимой составляющей фотографирования лица.
3.Тест слияния изображений можно использовать для демонстрации пациенту фузионного слияния при интермитирующем расходящемся косоглазии. Также можно зафиксировать микродвижения, возникающие при микростробизме, если есть ассистент, знакомый с «cover-test».
4.Можно сканировать старые фотографии пациента, если, например, необходимо оценить течение б-ни Грэйва или пациент принёс детские фотографии с косоглазием. Также можно произвести сканирование нарисованной от руки схемы измерения угла отклонения по девяти направлениям с использованием тёмно-красного стекла (это клинически важный тест), что является одной из форм документации заболевания (рис. 8).
5.Определённые клинические симптомы, такие, как блефароспазм, мигательный тик и многие формы нистагма наиболее точно отражаются с помощью коротких видеороликов, чем «замороженных изображений». Использование видеороликов также ценно, если нужный процесс длится всего доли секунды. Это в большей степени касается фотографирования косоглазия у детей, которые весьма подвижны, а также, если требуется задокументировать очень коротко-длящееся положение глаз — как, например, при интермитирующем расходящемся косоглазии или диссоциированном вертикальном отклонении.
Те же настройки можно использовать при тесте на анизокорию. Фазу «зрачки в темноте» можно зафиксировать следующим образом: пациент отклоняется от объектива щелевой лампы приблизительно на 50 см. Фокусировать взгляд следует на источнике света, он выравнивается с помощью рецентрационной призмы (см. рис. 6). Затем ассистент закрывает световой источник окклюдером, позволяя зрачку расшириться. Сразу после сигнала исследователя резко убирают окклюдер, вызывая билатеральное сужение зрачков.
6.Фотографировать лицо необходимо при ярком рассеянном свете. Этого можно достичь с помощью галогенной лампочки, светящей сверху либо с передне-бокового направления.
Мы предпочитаем следующую технику с использованием щелевого источника излучения не только для освещения лица, но также для создания воспроизводимых роговичных рефлексов, что важно при фотографировании косоглазия: Бинокулярный микроскоп в центральной позиции. Штатив с источником излучения отводится на 5-10° влево (если камера крепится на правом окуляре) для обеспечения беспрепятственного изображения в щелевой лампе. Если пациент отклонится на 50 см от объектива щелевой лампы, то луч проектируется с темпоральной стороны от его левого уха. В то время как правая рука исследователя держит линзу —8 Дптр. перед объективом щелевой лампы, его левая рука держит призму с основанием ?14 Дптр. на 180° перед световым лучом, чтобы перенаправить на лицо пациента (поэтому мы называем эту призму «рецентрирующей призмой» — рис. 6). Обычно это несколько ослепляет пациента, что можно уменьшить с помощью щелевого рассеивателя. В обычном положении глазного яблока становятся заметными центральные роговичные рефлексы (рис. 7) и качество изображения можно иногда улучшить, переведя щелевой излучатель в горизонтальное положение.
Обсуждение
Зачастую фотография даёт нам более точную картину патологии, чем словесное описание или рисунок. Она может служить основанием для объяснения сути проблемы пациенту, а также помочь офтальмологу быстро «вникнуть в проблему». На сегодняшний день доступны большие хорошо спроектированные электронные архивы с огромными объёмами хранимой информацией, и фото можно пересылать в любую точку земного шара всего за пару секунд для консультации с коллегами.
Мы представляем концепцию, позволяющую пользователя любой видео-щелевой лампы отражать свои клинические находки в фотографиях. Эта концепция была разработана благодаря многолетней практической работе с видео-щелевой лампой.
Рекомендуемые нами дополнительные устройства уже широкодоступны: линза +90 Дптр. (или +60, +78) для осмотра глазного дна и линзы —10, —9, —8, —7 и —6 Дптр. для фотографирования лица. (Минусовые линзы меньшей диоптрийности не имеют преимуществ в условиях осмотра на щелевой лампе). И, наконец, мы предлагаем использовать призму ?14 Дптр., которую можно взять из набора для подбора очков (рис. 9).
Видеоролики можно записывать на DVD-устройстве. Необходимые фотоснимки можно хранить в JPG-формате на флэш-карте памяти. Для дальнейшей обработки изображений мы используем общедоступные программы, такие, как Power Point Measure (DatInf). Импортировать изображения в нужную программу можно с помощью команды «копировать» в Microsoft.
Таким образом, наша концепция независима от определённого вида видео-щелевой лампы, а также и от программ обработки изображения, которые предлагаются большинством современных видео-щелевых ламп. Но на сегодняшний день, мы не нашли на рынке прибора, удовлетворяющего всем требованиям комплексного видео-фотографирования глаза с помощью щелевой лампы, которые были описаны в настоящей статье. Мы надеемся, что эта ситуация изменится со временем, а также изменится и наша концепция по сравнению с приведённой здесь благодаря усовершенствованию техники, лучшему разрешению современных видео-щелевых ламп.
Наша концепция отображения заболеваний глаза уникальна, т.к. мы предлагаем метод фотографирования всех структур глазного яблока, основанный на единственном приборе. В этом её полярное отличие от концепций современных разработок, наполняющих рынок изобилием приборов для исследования глазных структур.
Заключительные выводы
Чётко отдавая себе отчёт в ограничениях качества наших методов, мы, не смотря ни на что, предлагаем концепцию, предоставляющую фотоизображение практически любого глазного заболевания с использованием одной лишь видео-щелевой лампы. Это значит, что если пациент страдает косоглазием, катарактой или макулярной патологией, изображение можно получить с помощью одного прибора. Это исключает перемещение пациента от одного прибора к другому гораздо дешевле и за более короткий промежуток времени. Трудности в получении изображений можно минимизировать, если снимать исследование на видео, а необходимые изображения выбирать позже.
То, что мы предлагаем с помощью щелевой лампы, во многом превосходит классическую теорию техники щелевого излучения. Мы называем комплекс предложенных методик «видеография с помощью щелевой лампы» — среди них цифровая фотография и компьютерные программы для обработки изображений. Те, кто представил и оптимизировал концепцию щелевой лампы, сделали всё, что было в их силах в то время. Эти пионеры — живя в настоящее время — без промедлений стали бы усовершенствовать и расширять использование и по сей день одного из самых важных инструментов врача-офтальмолога. Так давайте же продолжим их работу, сотрём пыль со щелевой лампы и подготовим её к следующему столетию!
