Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Клинический анализ комплексного хирургического лечения эндофтальмитов


1Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр микрохирургии глаза»
2Дагестанская Государственная Медицинская Академия
3Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Инфекционный эндофтальмит (ИЭ) — острое гнойное воспаление внутренних оболочек, известен как самое тяжелое, практически неизлечимое заболевание органа зрения. По данным Гундоровой Р.А. с соавт., ИЭ чаще всего является осложнением открытой травмы глаза (95-97%), реже — хирургического вмешательства (2-4%), а также крайне редкие эндогенные ИЭ (1-2%). Последствием инфекционных осложнений травм глаза является слепота в 43-60%, субатрофия глазного яблока — в 25-35% и энуклеация глаза — в 10-40%, а преобладание среди пострадавших лиц мужского пола работоспособного возраста придает этой проблеме социальный характер [Макарова С.М., 1984; Белянин А.Ф., 1992; Никитаева Н.Н., 1996; Punnonen E., 1990].
Среди открытых травм глаза наиболее патогномоничными для развития эндофтальмита являются ранения металлическими осколками. На втором месте — колотые ранения проволокой, иглой, гвоздем. Наиболее вероятными возбудителями ИЭ являются стафилококки и стрептококки, самые тяжелые и быстротечные формы вызываются кишечной и синегнойной палочками. До 15% процентов биоптатов состоят из разных микроорганизмов (миксты), необратимые изменения внутренних оболочек глаза могут наступить в течение 1 суток [Гундорова Р.А., Быков В.П., 2009].
Что касается послеоперационных эндофтальмитов, то совершенствование техники операции и инструментария практически свели на нет значимость грамотрицательных бактерий как основной причины развития эндофтальмита после хирургии катаракты. Английские хирурги подчеркивают, что на веках и конъюнктиве 85-90% пациентов имеется стафилококк, у пациентов с астмой или аллергическими заболеваниями уровень колонизации век и носоглотки патогенными микроорганизмами составляет до 70%. Источниками бактериальной и грибковой контаминации являются: конъюнктива, веки и слезный мешок больного, воздух операционной, хирургические инструменты, ИОЛ, вискоэластики, глазные капли во флаконах многоразового использования, негерметичный операционный разрез, волокна стекловидного тела в ране, персонал операционной, гематогенный занос [Эйнахан Роберт О., 2007].
Интересные данные приводит Гундорова Р.А. с соавт. (2011) в своих фундаментальных исследованиях, основываясь на 10-летнем опыте лечения эндофтальмитов. Их выводы о том, что внутриполостное введение антибиотика обеспечивает сохранение глаза как органа менее эффективно, чем введение озона или аутосыворотки, основываются на клиническом анализе более 450 пациентов, находившихся под наблюдением. Они связывают с этим и более заметное улучшение зрительных функций, чем после витрэктомии с введением антибиотика, что, очевидно, связано с его токсическим действием на сетчатку. Эти данные совпадают и с данными Захарова В.Д. (2003), который в своей монографии указывает, что добавление антибиотиков в инфузионную жидкость опасно из-за токсичного влияния их на сетчатку. Более безопасно и достаточно эффективно озонирование инфузионной жидкости. Однако он же указывает, что в конце операции антибиотики должны быть введены как в переднюю камеру, так и в стекловидное тело.
Исследования зарубежных ученых относительно альтернативного и эффективного антибактериального препарата показали преимущества цефуроксима и фторхинолона четвертого поколения — моксифлоксацина перед ванкомицином и цефазолином. Он имеет больший период полувыведения, больший спектр антимикробной активности и переносится столь же хорошо, как и цефуроксим [Kernt M., Neubauer A.S., Raffael G.L., 2009; Delyfer M.-N., Rougier M.-B., Sandy L., 2011].

Цель — оценка эффективности комплексного хирургического лечения травматических и послеоперационных эндофтальмитов на основании собственного клинического анализа.

Материал и методы
За период с 2008 по 2011 гг. через стационар прошло 38 пациентов с диагнозом «инфекционный эндофтальмит». Основным критерием установления диагноза являлось визуально определяемое наличие гнойного экссудата в полости глаза. Диагноз подтверждался данными УЗИ, что также являлось основным критерием в выборе объема хирургического вмешательства. Таким образом, наличие в витреальной полости экссудата по данным b-scan предполагало обязательное вмешательство на заднем отрезке независимо от интенсивности помутнений. В случаях же интактного стекловидного тела проводилась двукратная интравитреальная инъекция: первая — раствора антибиотика в соответствующем разведении, вторая — через 6 час. раствора дексаметазона в дозировке 0,1 мл.
В 67% случаев развитию эндофтальмита предшествовала травма, эти пациенты были направлены к нам другими лечебными учреждениями в связи с неэффективностью проводившегося лечения. Состояние глаз у 84% больных оценивалось как тяжелое и крайне тяжелое, что соответствовало 3 и 4 стадиям эндофтальмита по классификации А.М. Южакова.
В 6 случаях (15,7%) явления эндофтальмита затронули только передний отрезок глаза, в связи с чем было выполнено промывание передней камеры раствором антибиотика в соответствующей дозировке с двукратной интравитреальной инъекцией. Эти случаи имели место после операции факоэмульсификации катаракты. В 8 случаях после хирургии катаракты (20,9%) была выполнена субтотальная витрэктомия с перфузией витреальной полости раствором антибиотика в соответствующем разведении в сроки от 3-х до 14 дней после операции. Остальные 64 % эндофтальмитов пришлись на травмы глаза после первичной МХО ранения.
В процессе выполнения комбинированного вмешательства на переднем и заднем отрезке снимались все предыдущие узловые швы, накладывались непрерывные, удалялись эксудативные пленки из передней камеры и с поверхности ИОЛ в режиме витрэктомии. Удалять ИОЛ не представлялось целесообразным из-за риска кровотечения из сосудов радужки и опасности повреждения роговицы [Захаров В.Д., 2003].
Следует также отметить, что в подавляющем большинстве случаев (19 больных) витрэктомию повторяли в раннем послеоперационном периоде, что давало возможность удалить остатки пристеночного гнойно-измененного стекловидного тела, а также заднюю гиалоидную мембрану, которая легко отделялась от сетчатки в авитреальную полость. Такой многоступенчатый подход давал возможность добиться функциональных результатов при условии относительно сохранной сетчатки.
Сроки выполнения витрэктомии варьировали от нескольких часов до 7 суток после получения травмы. Результаты соответствовали срокам проведения витрэктомии: чем раньше операция, тем благоприятнее исход. В раннем п/о периоде 4 пациентам с обширной площадью травмы, сопровождающейся разрывом оболочек и отсутствием зрительных функций, было проведено повторное вмешательство с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Это позволило предотвратить в отдаленном периоде прогрессирующую субатрофию глаза и сохранить глаз как орган.
Из таблицы видно, что наиболее благоприятные исходы получены при комплексном подходе с перфузией передней камеры раствором антибиотика и фибринолитика (гемаза 1000 МЕ) и последующей витрэктомией с перфузией витреальной полости тем же антибактериальным раствором и интравитреальным введением гемазы (500МЕ). При выборе антибиотика для интравитреального введения мы руководствовались следующими критериями: он должен был иметь широкий спектр действия, быть эффективным по отношению к большинству известных возбудителей эндофтальмита и не должен быть антибиотиком резерва. В этом аспекте наиболее широко использовались следующие препараты: цефуроксим в разведении 1,0 мг, ванкомицин — 1,0 мг, цефазолин — 2,0-2,5 мг.

Результаты
Сроки наблюдения за пациентами составляют 3 года. Функциональные и анатомические результаты лечения, в первую очередь, зависели от патогенности микроорганизмов, стадии ИЭ и сроков выполнения витрэктомии. Об этом свидетельствуют достигнутые стабильные функциональные результаты у 68,5%, где зрительные функции составили от 0,03 до 0,5. У одного они достигли 0,7 после факоэмульсификации катаракты, проведенной через 6 мес. с момента витрэктомии.

Выводы
1. Собственный клинический опыт еще раз подтверждает выводы ведущих ученых-исследователей о том, что любая инфекция требует немедленного вмешательства, одним из методов которого является витрэктомия.
2. Разработанная нами схема комплексного многокомпонентного хирургического лечения эндофтальмитов с интраоперационным применением антибиотиков, кортикостероидов и фибринолитиков является патогенетически оправданной при своевременно начатом лечении.
3. Лечение воспалительных осложнений полостной офтальмохирургии должно быть комплексным: рациональная медакаментозная терапия, селективная хирургия.
4. Применение современных методов лечения позволяет сократить сроки реабилитации больного, значительно уменьшить слепоту и гибель глаза, уменьшить влияние осложнения на функциональный результат.


Страница источника: 18

Просмотров: 278