Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Удвоение диска зрительного нерва: истинное или псевдо?


1Санкт-Петербургский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

При внутриутробном развитии плода передняя стенка эмбрионального глазного пузыря опускается, как бы выстилая заднюю стенку, и образуется двухслойный зрительный бокал, который имеет в нижней его части постепенно зарастающую щель, известную под названием «эмбриональная или хориоидальная щель». Головка зрительного нерва и хориоретинальное отверстие формируются во время закрытия дефектов в проксимальной эмбриональной щели на 6 неделе внутриутробного развития и совпадают друг с другом. Закрытие щели может быть частичным или полным. Частичное закрытие может представлять собой дефект от незначительной колобомы, расположенной чуть ниже зрительного нерва до тотальной колобомы от края зрачка до зрительного нерва. Например, колобома хориоидеи может сочетаться с колобомой радужки. Другими дефектами развития могут быть микрофтальм, микрокорнеа, катаракта, колобома зрительного нерва, задняя стафилома склеры, нистагм и косоглазие.
Истинное удвоение ДЗН возникает при разделении зрительного нерва на 2 или более пучков. Несмотря на то, что для людей это редкость, удвоение зрительного нерва встречается у некоторых представителей Teleostei (костистых рыб). Псевдоудвоение ДЗН также очень редко и представляет собой хорошо очерченный дефект, находящийся рядом с нормальным ДЗН и имитирующий дополнительный ДЗН с примыкающим участком хориоретинальной атрофии. Это образование явно отличается от других патологических состояний сетчатки, возникающих при стафиломе, воспалительных очагах и разрывах сосудистой оболочки.
На наличие двойного зрительного нерва указывают два зрительных отверстия в одной орбите при рентгенологическом исследовании, два слепых пятна в поле зрения одного глаза, синхронная пульсация центральных артерий на обоих ДЗН. Ультразвуковое ?-сканирование или ОКТ и МРТ могут подтвердить существование истинного удвоения зрительного нерва и диска.
Колобома ДЗН обычно представлена как нижняя экскавация головки зрительного нерва. Она может быть двусторонней или односторонней. Эти случаи, как правило, казуистичны, корреляции редки, например — синдром Дауна или эмбриопатия, вызванная талидомидом (транквилизатором) или ЛСД.
Наблюдение первое. Около года назад в нашу клинику обратилась женщина, 75 лет, с направлением из поликлиники для хирургического лечения катаракты. Пациентка на момент поступления жаловалась на постепенное снижение зрения в течение 6 лет. Она сообщила, что страдает глаукомой (около 9 лет), возрастной макулодистрофией и эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы, что подтверждалось предъявленными справками. Кроме этого пациентка предъявила фотоснимки глазного дна, сделанные в 1999 г. для фотоконтроля. Сопутствующая патология: цереброваскулярная болезнь, транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне с синдромом вестибулопатии, дисциркуляторная энцефалопатия II ст., ИБС, ГБ II.
При поступлении острота зрения составляла: OD 0,1sph+3,0D/cyl+1,0D Ax170°=0,7; OS 0,3sph+2,5D=0,5. Поля зрения соответствовали таковым при глаукоме II ст. Состояние центрального поля зрения и светочувствительности указывали на поражение дисков зрительных нервов (ДЗН). Внутриглазное давление, при режиме инстилляций Бетоптика 0,5% 2-х раз в день и Ксалатана 1 раза в день составляло OD — 22 мм рт.ст. и OS — 21 мм рт.ст. Объективные данные: придаточный аппарат глаз не изменён, конъюнктива век и глазных яблок чистая, cornea guttata, передние камеры мельче средней глубины, зрачки правильной формы с явлениями дистрофии пигментной каймы, ядра хрусталиков диффузно мутные, умеренно выраженная деструкция стекловидного тела. На глазном дне OD визуализировались «два диска» зрительного нерва приблизительно одинакового размера с чёткими краями, сливающиеся друг с другом, формируя «восьмёрку» и имея один косо выходящий сосудистый пучок из верхнего «ДЗН». Оба «ДЗН» имели бледно-розовую окраску (нижний чуть деколорирован), экскавации дисков — 0,7. К «ДЗН» примыкал участок атрофии пигментного эпителия с глубокой атрофией хориокапилляриса в зоне стафиломы склеры размером 4 ДД. Толщина и состояние сосудов соответствовали возрасту и сопутствующей патологии. Офтальмоскопия дна OS выявила один ДЗН с нижненосовой выемкой, похожей на колобому ДЗН с таким же примыкающим к нему участком атрофии пигментного эпителия с глубокой атрофией хориокапилляриса, размером 3 ДД. Сосуды косо выходящего сосудистого пучка не отличались от таковых на OD. Ультразвуковая картина орбиты OD подтверждала наличие одного глазного нерва. Оптическая когерентная томография (ОКТ) центра сетчатки показала присутствие стафиломы склеры у ДЗН на обоих глазах и дистрофических изменений макулярной области сетчатки в виде эпиретинального фиброза на OU и сформированного ламеллярного разрыва на OS.
Был поставлен диагноз: OU — смешанная глаукома IIа после лазерной иридотомии, под медикаментами. Гиперметропия средней степени. Начальная ядерная катаракта. Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы I ст. Колобома диска зрительного нерва. Стафилома склеры. OD — псевдоудвоение ДЗН. Макулярный эпиретинальный фиброз. OS — сформированный ламеллярный макулярный разрыв.
У нашей пациентки при ультразвуковом исследовании, офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии (ФАГ) не были обнаружены второй пучок зрительного нерва и дополнительный сосудистый пучок, что позволяет говорить о псевдоудвоении ДЗН.
Наблюдение второе. В качестве второго примера можно привести следующий случай: пациентка 63 лет обследовалась у нас с подозрением на глаукому. При обследовании острота зрения составила: OD 0,08 sph-4,0D/cyl-1,0D Ax75°=1,0; OS 0,09 sph-4,0D=1,0. Периферические поля зрения и внутриглазное давление были в норме. ОКТ центра сетчатки показала присутствие стафиломы склеры у ДЗН только на левом глазу. Офтальмоскопическая картина с фоторегистрацией была практически идентична таковой у первой пациентки, за исключением менее выраженных дистрофических изменений центра сетчатки. К сожалению, нам не удалось провести такие методы обследования, как В-сканирование, исследование центральных полей зрения и светочувствительности и ФАГ. Но это не помешало нам сделать сопоставление диагнозов и установить наличие псевдоудвоения ДЗН на одном глазу и колобомы ДЗН на другом.

Заключение
В нашем случае речь идёт о псевдоудвоении ДЗН на OD, манифестированного наличием колобомы зрительного нерва, и о колобоме ДЗН на OS. Перипапиллярная атрофия присутствует на OU. Двусторонние колобомы сочетаются с задними стафиломами склеры.


Страница источника: 65


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО