Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.758.13-053.2-089

Диагностика и хирургическое лечение ретракционного синдрома Дуана


Ретракционный синдром Дуана (в другой транскрипции — Дуэйна) относится к атипичным видам косоглазия, при которых движения глаз не поддаются законам моторики глазодвигательных мышц (законы Шеррингтона, Геринга, Головина), то есть не выполняются правила классического соотношения глазодвигателей, обусловленного естественными нейрофизиологическими явлениями синергизма и антагонизма [2, 5]. Однако существует ряд закономерностей патологического состояния, которые и позволяют авторам объединить совокупность характерных симптомов и назвать их синдромом.

    Комплекс характерных симптомов при синдроме Дуана объединяет следующее: феномен ретракции глазного яблока — «затягивание» глаза вглубь орбиты с явлением суживания глазной щели при определенном направлении взора, ограничение подвижности пораженного глаза и наличие глазного тортиколлиса.

    Адаптационное положение головы позволяет больному компенсировать косоглазие и достигать симметричного положения глаз, обеспечивающего фузию и бинокулярный характер зрения, поэтому дисбинокулярная амблиопия при этом виде косоглазия, как правило, не развивается.

    Ретракционый синдром Дуана может быть врожденным и приобретенным. Согласно статистике чаще страдают девочки, чаще поражается левый глаз. Основными причинами возникновения врожденного ретракционного синдрома являются парадоксальная иннервация и аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц [5]. По закону Шеррингтона о взаимной иннервации нервный импульс, обуславливающий сокращение мышцы-агониста, равен импульсу, вызывающему расслабление мышцы-антагониста от ее исходного физиологического тонуса. Таким образом, процесс расслабления мышцы — процесс активный, сопровождающийся ее удлинением. Рассмотрим пример парадоксальной иннервации наружной прямой мышцы. В норме согласно закону Шеррингтона при сокращении внутренней прямой происходит адекватное расслабление наружной прямой мышцы, что обеспечивает беспрепятственную экскурсию глаза в орбите в плоскости действия названных мышц. Парадокс заключается в том, что наружная прямая мышца получает нервный импульс не от отводящего нерва, а от патологической ветви глазодвигательного. Таким образом, при сокращении внутренней прямой мышцы вследствие общей иннервации такой же сигнал на сокращение получает и наружная прямая мышца, отчего глаз при движении кнутри как на вожжах затягивается в орбиту - возникает его ретракция. При попытке повернуть глаз кнаружи, из-за отсутствия эфферентного раздражения отводящего нерва, сокращения наружной прямой мышцы не происходит. Напротив, имея патологическую иннервацию от глазодвигательного нерва, наружная прямая в этот момент расслабляется и удлиняется так же, как и внутренняя прямая, которая получает адекватный импульс. Этот факт объясняет отсутствие движения глаза кнаружи и возникающее при попытке абдукции расширение глазной щели.

    Приобретенный ретракционный синдром может развиться в результате травм, воспалений в области орбиты, а также после форсированных резекций глазодвигательных мышц. Информативным в этих случаях является тракционный тест.

    Известны три типа ретракционного синдрома Дуана [6]. Положение пораженного глаза в первичной позиции взора и характер нарушений его подвижности определяет тип синдрома.

    Наиболее часто встречается I тип, известный в отечественной литературе как синдром Штиллинга-Тюрка-Дуана [1]. Для него характерны эзотропия в прямой позиции взора, отсутствие движения глазного яблока кнаружи и расширение глазной щели при попытке его отведения. Подвижность глаза к носу сохранена, однако при аддукции глазная щель резко суживается, и возникает ретракция глазного яблока. Объяснение характерной картины нарушения подвижности и феномена ретракции глазного яблока при синдроме Дуана I типа следует из теории парадоксальной иннервации, рассмотренной выше. Для I типа синдрома характерно избирательное положение головы - поворот в сторону пораженного глаза. Нередко факт отсутствия движения глаза кнаружи является причиной диагностической ошибки, когда ставят диагноз паралича наружной прямой мышцы и проводят соответствующее паралитическому косоглазию хирургическое лечение, включающее резекцию наружной прямой с возможной пластикой по Гуммельсгейму. В результате получают отрицательный косметический эффект, так как глазная щель пораженного глаза еще более суживается, затягивание глазного яблока в орбиту при аддукции еще более усиливается [3,7].

    Для II типа синдрома Дуана также характерно избирательное положение головы, однако поворот происходит в сторону здорового глаза. В первичном положении взора возникает расходящееся косоглазие - экзотропия, отсутствуют движения глаза кнутри при сохранной абдукции. При попытке приведения возникает ретракция глазного яблока.

    При III типе синдрома Дуана ограничено как приведение, так и отведение, возникает ретракция глазного яблока, возможен феномен «привязи». Пораженный глаз в первичной позиции чаще отклоняется кнаружи, однако возможно и симметричное положение глаз при взоре прямо.

    Нередко в момент ретракции глазного яблока, независимо от типа синдрома, отмечается феномен «привязи», когда глаз отклоняется то кверху, то книзу, совершая так называемые движения «выстрел вверх» и «выстрел вниз» (up-, downshoot) [6,8].

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находились 64 пациента с ретракционным синдромом Дуана, — 30 девочек и 34 мальчика. Возраст пациентов колебался от 18 месяцев до 18 лет. В 42 случаях (66 %) был поражен левый глаз, у 6 (9%) больных процесс был двухсторонним. У 63 детей патология была врожденной, только один мальчик в возрасте 10 лет имел приобретенную форму заболевания после перенесенной электротравмы. У 44 больных диагностирован I тип синдрома Дуана, у 14 - II тип, у 6 детей - III тип синдрома Дуана (рис.1).

     При I типе синдрома Дуана 36 детей имели характерный адаптационный поворот головы в сторону пораженного глаза, у 8 детей отмечалось симметричное положение глаз при взгляде прямо. В избирательном положении определялось нормальное бинокулярное зрение, в то время как в прямой позиции взора возникало сходящееся косоглазие с одноименной диплопией (рис.2). При фиксации больным глазом возникал значительно больший вторичный угол отклонения здорового глаза. У всех 44 больных этой группы выявлено характерное нарушение подвижности глазного яблока кнаружи, в связи с чем проводили дифференциальную диагностику с параличом наружной прямой мышцы. Основными дифференциальными признаками являлись: суживание глазной щели с ретракцией глазного яблока в приведении и резкое расширение глазной щели при попытке отведения, а также отсутствие при синдроме Дуана гипераддукции в пораженном и парном глазу.

    При II типе синдрома Дуана у всех обследованных нами пациентов наблюдали экзотропию в первичном положении взора, отсутствие движения глаза кнутри при сохранной абдукции (рис.3) и избирательное положение головы - поворот в сторону здорового глаза. У больных этой группы нередко отмечался феномен «привязи».

    III тип синдрома Дуана устанавливали, если было ограничено как приведение, так и отведение пораженного глаза, а при попытке движений возникала ретракция глазного яблока. У одной девочки отмечено характерное двухстороннее поражение. Все 6 пациентов этой группы в первичной позиции взора имели расходящееся косоглазие (рис.4).

    Дисбинокулярной амблиопии нами не отмечено ни одном случае наблюдения. Избирательное положение головы у всех пациентов этой группы позволяло достичь нормального бинокулярного зрения.

    Оперировано 34 ребенка с различными типами синдрома Дуана: 24 пациента с I типом, 6 детей со II и 4 ребенка с установленным III типом заболевания.

    Основными показаниями к операции явились наличие избирательного положения головы как причины развития асимметрии лицевого черепа и выраженная ретракция глазного яблока, сопровождающаяся значительным суживанием глазной щели, что являлось грубым косметическим дефектом.

    Цель хирургического лечения было устранение вынужденного положения головы путем достижения симметричного положения глаз в первичной позиции взора с сохранением нормального бинокулярного зрения.

    В условиях наркоза, до начала хирургического вмешательства, проводили тракционный тест, исследуя пассивные движения глаз при помощи пинцетов. Тракционный тест был положителен у всех оперированных больных. Этот факт позволил сделать вывод о врожденной аномалии развития глазодвигательных мышц как наиболее частой причине возникновения этого вида патологии.

    Для лечения синдрома Дуана мы выполняли исключительно операции ослабления мышц - их рецессии от 5 до 8 мм. Объем вмешательства определяли следующие показатели: величина угла девиации глазного яблока в первичном положении взора, величина угла поворота головы, обеспечивающего фузию, выраженность ретракции глазного яблока, объем движений глаза, биометрические параметры глаза. Вмешательства проводили на пораженном глазу. Однако у 3 детей с односторонним синдромом Дуана I типа, эзотропией в 20 градусов по Гиршбергу потребовалось вмешательство и на парном глазу — рецессия внутренней прямой мышцы.

    При I типе в 4 случаях с резко выраженной ретракцией глазного яблока и значительной асимметрии глазных щелей одномоментно с максимальной рецессией внутренней прямой мышцы проводили меньшую по величине рецессию и наружной прямой пораженного глаза, что позволило существенно ослабить ретракционный синдром. Разница величин рецессий внутренней и наружной прямых мышц определяла величину коррекции угла девиации в первичной позиции взора.

    Для устранения феномена "привязи" и непрогнозируемых вертикальных смещений мы использовали Y-slit процедуру [4,8]. В этом случае оперируемую мышцу делили на две равные порции, прошивали, отсекали от склеры, разрезали вдоль мышечных волокон на расстоянии 2 см, формируя две "ножки", которые фиксировали к склере по обе стороны от горизонтальной линии на равном расстоянии, значительно превышающем оригинальную ширину мышцы.

    Одной больной с синдромом Дуана I типа и эзотропией 10 градусов с целью улучшения подвижности глаза кнаружи на пораженном глазу мы выполнили операцию полной горизонтальной транспозиции обеих прямых вертикальных мышц в направлении наружной прямой мышцы [4]. Вертикальные мышцы сместили кнаружи на ширину всего сухожилия так, что темпоральный край каждой соприкасался с местом прикрепления наружной прямой мышцы и произвели продольное сшивание краев наружной прямой мышцы с прилегающими смежными краями вертикальных мышц на протяжении 6 мм. В результате вмешательства появилось движение отведения на пораженном глазу с амплитудой в 10 градусов. Остаточный угол сходящегося косоглазия устранили вторым этапом хирургического лечения путем рецессии внутренней прямой мышцы и добились симметричного положения глаз в прямой позиции головы. Одномоментное вмешательство на ипсилатеральной внутренней прямой мышце при данном виде операции представляло опасность развития послеоперационной ишемии переднего отрезка глаза.

    Результаты и обсуждение

    В результате хирургического лечения глазной тортиколлис удалось устранить у 22 (65%) детей, у 12 (35%) - поворот головы значительно уменьшился. Ретракция глазного яблока уменьшилась у всех оперированных детей.

    Органические изменения мышц не позволили достичь нормального объема движений ни в одном случае наблюдения. Однако у 10 (29%) оперированных больных была отмечена положительная динамика в подвижности глазного яблока в пределах 10 градусов. У 4 пациентов после форсированной рецессии отмечено ограничение подвижности глазного яблока в пределах 5 градусов в сторону действия оперированной мышцы при достигнутой ортотропии в прямом положении головы. Однако при хирургической коррекции выраженных углов отклонения глаза в первичной позиции взора и значительном повороте головы, компенсирующем это косоглазие, такой эффект неизбежен.

    У всех пациентов после операции сохранялся бинокулярный характер зрения. Во всех случаях достигнут положительный косметический результат.

    Выводы

    1. Наличие избирательного положения головы является показанием к хирургическому лечению косоглазия, так как представляет риск асимметричного роста лицевого черепа ребенка.

    2. Хирургическое лечение синдрома Дуана должно исключать резекции глазодвигательных мышц, так как это может усилить ретракцию глазного яблока и сужение глазной щели, что усугубляет косметический дефект даже при симметричном положении глаз.

    3. При планировании объема вмешательства при ретракционном синдроме Дуана требуется компромисс между косметическим и функциональным результатами.


Страница источника: 35

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article10888
Просмотров: 25453



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek