Первый опыт применения микроинвазивной шовной фиксации гигантских разрывов и отрывов сетчатки

Хирургическое лечение отслоек сетчатки остается одной из наиболее трудноразрешимых проблем даже на современном этапе развития витреоретинальной хирургии [4, 11]. Особенно это касается отслоек сетчатки с гигантским разрывом и отрывом сетчатки от зубчатой линии. Отличительной особенностью этих ретинальных дефектов является имеющаяся тенденция к закручиванию (инверсии) края отрыва или разрыва [6].

    Ведущим методом лечения данной патологии является интравитреальное вмешательство с последующей тампонадой витреальной полости одним из заместителей стекловидного тела, а также комбинация интравитреального вмешательства с экстрасклеральной хирургией [1-3, 5, 8, 10]. Для обеспечения полного и стабильного прилегания сетчатки необходимо выполнение определенных условий. Это мобилизация сетчатки — максимально возможное и одновременно щадящее освобождение сетчатки от ограничивающих ее подвижность пролиферативных мембран; адаптация сетчатки — восстановление нормального анатомо-топографического расположения сетчатки в заднем полюсе глазного яблока; фиксация сетчатки — формирование хориоретинальных сращений в зонах ретинальных дефектов и потенциальных тракций [4, 5].

    В некоторых случаях анатомическому прилеганию края отрыва мешает интра- и субретинальный фиброз, что часто встречается при выраженной пролиферативной витреоретинопатии, старых отслойках сетчатки, их рецидивирующем течении. Иногда операция заканчивается неполной тампонадой полости стекловидного тела перфторорганическим соединением или силиконовым маслом в связи с риском их попадания под сетчатку [8, 9]. Отдаленные результаты хирургии гигантских разрывов во многом зависят от величины разрыва и степени ПВР. Если при разрывах меньше 1800 в отдаленном периоде полное прилегание достигается в 70% случаев, то при бoльших разрывах этот процент снижается до 40-50% [3, 6, 9].

     В связи с этим актуальным остается вопрос дополнительной фиксации сетчатки помимо ее эндолазерной коагуляции, т.е. создание способа закрытия дефекта сетчатки на большом протяжении, обладающего высокой надежностью в сочетании с микроинвазивностью [7].

    Цель

    Оценка эффективности применения микроинвазивной шовной фиксации в комбинации с эндолазерной коагуляцией сетчатки по краю разрыва у пациентов с гигантскими периферическими разрывами и отрывами сетчатки от зубчатой линии.

    Материал и методы

    Всем пациентам производилась субтотальная трехпортовая витрэктомия 23, 25G на витреоретинальных комбайнах «Accurus» или «Constellation». Расположение склеротомических разрезов обеспечивало оптимальный доступ к имеющемуся дефекту сетчатки. После мобилизации сетчатки производилась ее адаптация при помощи перфторорганического соединения, и край разрыва/отрыва сетчатки фиксировался к подлежащим оболочкам посредством П-образных трансретиносклеральных швов, проведенных ab interno.

    Для шовной фиксации мы использовали 2 прямые атравматические иглы 0,15х6,5 мм, соединенные нейлоновой нитью 10/0 (рис. 1), и специальный цанговый пинцет 25G. Комплекс иглодержателя с иглой (рис. 2а) свободно проводился через стандартный склеротомический порт 23G (рис. 2б). В то же время через порты 25G вводились система ирригации жидкости и эндовитреальный осветитель, что соответствовало условиям микроинвазивности и значительно снижало травматичность, а следовательно уменьшало риск развития осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде.

    Схема шовной фиксации края ретинального дефекта представлена на рис. 3. Фиксация края ретинального дефекта выполнялась следующим образом: через склеротомический порт 23G в полость стекловидного тела вводили прямую иглу при помощи специального цангового пинцета. Аb interno производили трансретиносклеральный прокол по краю ретинального дефекта с выводом иглы на наружную поверхность заранее освобожденной от конъюнктивы склеры. Пинцет извлекали из витреальной полости. Далее тем же пинцетом захватывали вторую иглу этой же непрерывной нити и вводили через тот же склеротомический порт в полость стекловидного тела. Осуществляли ab interno второй трансретиносклеральный прокол по другому краю дефекта сетчатки, отступя 2-3 мм от первого вкола. Затем с помощью иглодержателя иглы выводили с наружной поверхности склеры. Концы нити связывали узлом на наружной поверхности склеры. У 3 пациентов с рецидивом оперированной отслойки сетчатки, которым ранее выполняли круговое вдавление склеры, швы выводились сквозь циркляжную силиконовую губку и связывались узлом на ее поверхности, что препятствовало прорезыванию нити в послеоперационном периоде (рис. 4). Таким образом, в месте разрыва сетчатки получали П-образный шов, плотно фиксирующий отрыв сетчатки к подлежащей хориоидее. В зависимости от протяженности разрыва/отрыва данным способом выполняли 2-4 П-образных шва. Шовную фиксацию дополняли эндолазеркоагуляцией сетчатки по краю ретинального дефекта и вокруг наложенных швов. В последующем перфторорганическое соединение замещали в основном на газовую тампонаду и, как исключение, на временную силиконовую тампонаду.

     С использованием данного метода в Чебоксарском филиале с июля 2010 г. по июль 2011 г. прооперировано 7 пациентов, из них 4 — с рецидивом оперированной сетчатки и 3 — с первичной регматогенной отслойкой сетчатки. Данные пациентов и результаты проведенного оперативного лечения представлены в табл. 1.

    Результаты и обсуждение

    Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. На 1 глазу после удаления ПФОС вторым этапом проведена тампонада полости стекловидного тела силиконовым маслом. В результате операций в 6 случаях удалось достичь анатомического прилегания сетчатки. В одном случае нить прорезалась через 1 мес. после проведенного оперативного лечения, сетчатка не прилегла из-за выраженного преретинального и субретинального фиброза по причине тяжести исходного состояния.

    При контрольных осмотрах в послеоперационном периоде очагов дополнительной пролиферации в области шовной фиксации не наблюдалось (рис. 5). При этом края разрыва сетчатки становились слабо различимыми. Лишь по наличию П-образного шва можно было найти место ретинального дефекта. Таким образом, П-образный шов способствует выполнению двух задач: адаптации сетчатки, т.е. восстановлению нормального анатомо-топографического расположения сетчатки со сближением краев разрыва и механической фиксации сетчатки к сосудистой оболочке. Это является одним из определяющих факторов, так как при больших дефектах сетчатки хориоретинальная спайка, созданная методом лазеркоагуляции или криопексии, зачастую оказывается недостаточной.

    Выводы

    Метод микроинвазивной шовной фиксации является дополнительным способом фиксации ретинального разрыва или отрыва в хирургии отслоек сетчатки, позволяющим закрыть дефект сетчатки на большом протяжении; обладает высокой надежностью в сочетании с микроинвазивностью; препятствует попаданию под сетчатку тампонирующих веществ.