Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713:615.849.19

Сравнительная оценка лазерных методов коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Значительное место в глазной патологии занимают заболевания и повреждения органа зрения, при которых с оптико-реконструктивной целью требуется проведение сквозной кератопластики (СКП) [2, 8]. По данным глазных банков, на территории Российской Федерации в год выполняется около 2000 сквозных кератопластик [3]. Постоянное совершенствование хирургической техники и новые подходы к послеоперационной медикаментозной терапии обеспечивают прозрачное приживление трансплантата у 65-95% больных [6, 10]. Но даже при идеально прозрачном приживлении роговицы возможны значительные посткератопластические нарушения рефракции, которые являются причиной низкой остроты зрения после проведения СКП и требуют дальнейшей оптической коррекции.

     Использование очков и контактных линз сталкивается с трудностями подбора и не дает полноценной коррекции, что не обеспечивает пациентам хороший функциональный результат и профессиональную реабилитацию. Поэтому и офтальмологи, и пациенты выбирают кераторефракционные операции с целью коррекции аметропий после СКП [11, 17].

    К одному из хирургических способов коррекции посткератопластических аметропий относится рефракционная кератотомия на трансплантате в различных модификациях [7]. Положительной особенностью этого метода является возможность коррекции высоких степеней астигматизма, а недостатками считаются трудная предсказуемость и нестабильность рефракционного результата, возможность возникновения интраоперационных осложнений.

    В настоящее время наибольшее предпочтение отдается эксимерлазерным хирургическим методам — фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и лазерному in situ кератомилезу (ЛАЗИК) [9, 17, 18]. До сих пор нет единого мнения о том, какая из этих технологий является оптимальной для коррекции посткератопластических аметропий, хотя многие авторы склоняются к тому, что ЛАЗИК имеет преимущество по сравнению с ФРК за счет более быстрого восстановления зрения, меньшей болезненности в послеоперационном периоде и более высокой предсказуемости рефракционного результата [4, 12, 14]. В то же время ФРК имеет и ряд существенных преимуществ перед ЛАЗИК. К ним относятся более поверхностное воздействие, бесконтактность, позволяющие избежать интраоперационных осложнений, связанных с формированием роговичного клапана при выполнении ЛАЗИК, возможность коррекции при исходно тонком трансплантате (до 500 мкм) без риска возникновения вторичных эктазий роговицы [5, 13].

    Любое хирургическое вмешательство вызывает в тканях глаза комплекс морфологических и функциональных изменений, которые у пациентов после сквозной кератопластики усугубляются наличием донорской роговицы. Посткератопластическая глазная поверхность характеризуется сложной топографией, грубым нарушением архитектоники слезной пленки, изменением метаболических процессов в роговице. Это определяет своеобразный характер течения регенеративного процесса в послеоперационном периоде, повышает риск развития дисрегенераторных нарушений и вероятность регресса рефракционного эффекта [15, 16].

    Несмотря на многолетний опыт и отработанную технологию проведения лазерных кераторефракционных операций после СКП, остается множество нерешенных проблем. В связи с вышеизложенным актуальным вопросом является разработка эффективной и безопасной коррекции рефракционных нарушений после СКП, основанной на изучении состояния посткератопластической глазной поверхности, и определение критериев дифференцированного подхода к выбору операции.

    Цель

    На основании комплексной оценки рефракционного и функционального эффекта, а также состояния посткератопластической глазной поверхности провести сравнительный анализ лазерных методов коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 88 глаз 88 пациентов после СКП с остаточной аметропией и стабильными зрительными функциями через 1-3 года после снятия роговичных швов.

    Обследование пациентов до и после операции включало исследование сферического и цилиндрического компонентов объективной и субъективной рефракции, визометрию, исследование передней поверхности посткератопластической роговицы на кератотопографе TMS 4 (Tomey, Япония), проведение конфокальной микроскопии (КМ) на приборе ConfoScan 4 (Nidek, Япония), оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза в режиме High Resolution Cornea с использованием Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия).

    Исследование рефракционного профиля передней поверхности роговичного трансплантата после СКП проводили по данным кератотопографии, анализируя кератотопограммы топографического формата стандартного типа. Среди анализируемых параметров определяли следующие статистические индексы: асимметрии поверхности SAI (Surface Asymmetry Index) и регулярности поверхности SRI (Surface Regularity Index). SAI является мерой разницы оптической силы роговицы между противоположными полумеридианами и вычисляется по всей поверхности роговицы. В норме коэффициент SAI обычно менее 0,5. Индекс SRI отражает локальную регулярность поверхности роговицы внутри центральной зоны диаметром 4,5 мм. Внутри этой зоны сравнивается оптическая сила каждой точки со всеми точками, располагающимися сразу же вокруг нее.

    По данным КМ оценивались следующие гистоморфологические параметры посткератопластической роговицы: плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) в центральной части трансплантата, цитоархитектоника стромы и эпителия, наличие реиннервации трансплантата после СКП, а также характер повторного восстановления нервных структур после проведения кераторефракционных операций.

     Исследование морфометрических параметров посткератопластической роговицы проводили по данным ОКТ. Определяли наличие локальных зон истончения и толщину трансплантата в центральной части.

    Учитывая ранее проведенные клинические исследования и полученные функциональные результаты, было установлено, что противопоказаниями к проведению кераторефракционных операций у пациентов после СКП являются: ПЭК менее 1000 кл/мм2, отсутствие реиннервации после СКП, наличие локальных участков истончения трансплантата. 12 пациентов (12 глаз), имеющие данные противопоказания, не вошли в исследование. Им были предложены нехирургические методы коррекции или повторная кератопластика.

    76 глаз 76 пациентов были разделены на две группы в зависимости от технологии операции. Выбор метода коррекции индуцированной аметропии после СКП определялся с учетом толщины трансплантата в центральной части по результатам ОКТ. При толщине трансплантата в центре более 510 мкм выполняли ЛАЗИК, а при толщине менее 510 мкм предпочтение отдавали технологии ФРК. В состав 1-й группы вошли 46 пациентов, средний возраст — 28±3 лет (от 19 до 37 лет), оперированные методом ЛАЗИК по стандартной технологии. В процессе операции использовался микрокератомом Zyoptix XP (Perfect Vision, Германия), диаметр и толщина формируемого клапана определялись оптометрическими параметрами с учетом необходимой зоны абляции и не зависели от диаметра трансплантата. 2-ю группу составили 30 пациентов, средний возраст — 30±2,8 лет (от 21 до 39 лет), прооперированные методом трансэпителиальной ФРК. В обеих группах всем пациентам проводился стандартный алгоритм абляции на эксимерлазерной установке Микроскан-ЦФП (Россия), расчет операции производился таким образом, чтобы толщина резидуальной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм.

    Результаты

    У всех пациентов после СКП отмечалась миопическая рефракция различной степени. До проведения кераторефракционных операций (КРО) сферический компонент рефракции в среднем составлял -2,67±3,06 дптр в 1-й группе и -2,66±2,38 дптр во 2-й группе (табл. 1). Цилиндрический компонент рефракции в 1-й группе был существенно выше (-4,48±2,72 дптр по сравнению с -3,31±1,96 дптр во 2-й группе).

    Через 1 год после КРО сферический компонент рефракции достоверно уменьшился (р<0,05) и составил после ЛАЗИК в среднем -0,25±0,61 дптр, после ФРК -1,47±1,43 дптр. Средняя величина цилиндрического компонента рефракции в послеоперационном периоде также существенно снизилась и составила -1,23±1,64 после ЛАЗИК и -2,56±1,78 дптр после ФРК.

    После проведения КРО некорригированная острота зрения (НКОЗ) повысилась по сравнению с дооперационными значениями в обеих группах (табл. 2). В 1-й группе стала выше почти в 5 раз (с 0,12±0,1 до 0,49±0,25), а во 2-й группе — в 3 раза (с 0,1±0,06 до 0,3±0,16). Потери строк и снижения значений максимально корригированной остроты зрения по отношению с дооперационными значениями не наблюдалось ни в одном случае в обеих группах.

    По данным кератотопографии на глазах после СКП до проведения кераторефракционных операций индекс SAI был значительно выше показателя нормы (0,5) в обеих группах и составлял в 1-й группе в среднем 1,14±0,24, во 2-й группе — 1,09±0,23 (табл. 3). После операции индекс SAI достоверно увеличился (р<0,05) и составил после ЛАЗИК 1,5±0,16, после ФРК — 1,46±0,17.

    Исследование коэффициента SRI после СКП в обеих группах показало высокие значения индекса (табл. 3). После кераторефракционных операций индекс регулярности поверхности SRI достоверно снизился (р<0,05) в обеих группах: после ЛАЗИК — с 0,97±0,22 до 0,46±0,1, после ФРК — с 0,9±0,2 до 0,61±0,11. Было отмечено, что чем больше снижался индекс SRI после проведения КРО, тем выше был рефракционный результат в послеоперационном периоде. Более выраженное изменение индекса SRI мы наблюдали после операции ЛАЗИК (0,92±0,12) по сравнению с ФРК (0,32±0,1).

    По результатам ОКТ толщина роговицы в центре в среднем составила 546±12 мкм (от 510 до 582 мкм) в 1-й группе и 488±6 мкм (от 470 до 505 мкм) во 2-й группе. После операции ЛАЗИК толщина резидуальной стромы составила 322±5,4 мкм (от 306 до 338 мкм), толщина клапана — 141?7,7 мкм (от 118 до 164 мкм), после ФРК толщина трансплантата в центральной части составила 409±3,8 мкм (от 398 до 420 мкм).

    ПЭК в центральной части трансплантата после СКП по результатам КМ была в среднем 1760±247 кл/мм2 в 1-й группе и 1823±265 кл/мм2 во 2-й группе (табл. 4). После операции ПЭК составила в 1-й группе в среднем 1731±243 кл/мм2, во 2-й группе — 1786±262 кл/мм2. Снижение ПЭК было статистически недостоверно. Процент потери составил 1,6% после проведения ЛАЗИК и 2% — после ФРК.

    Повторное восстановление нервных структур посткератопластической роговицы через 12 месяцев после КРО наблюдалось в 47,8% (22 глаза) в 1-й группе и в 63,3% (19 глаз) во 2-й группе.

    Осложнения во время операции ЛАЗИК были отмечены на 4 глазах, когда при формировании роговичного клапана микрокератомом и снятии вакуумного кольца образовались дефекты эпителия, потребовавшие наложения контактных линз. У этих пациентов до проведения операции наблюдалось нарушение архитектоники эпителия и дистрофия боуменовой мембраны (ДБМ).

    В послеоперационном периоде до 3-х мес. у 9-ти пациентов (19,6%) в 1-й группе отмечалась эпителиопатия, которая была успешно купирована медикаментозно.

    Во 2-й группе осложнений во время операций не наблюдалось. В послеоперационном периоде на 4-х глазах произошло образование субэпителиальной фиброплазии различной степени, что потребовало на 2-х глазах повторной операции и более длительного медикаментозного лечения. До операции у этих пациентов определялось нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса.

    Обсуждение

    В результате СКП отмечается значительное нарушение регулярности передней поверхности роговицы, вследствие чего данным пациентам затруднительна, а в ряде случаев и невозможна очковая и контактная коррекция, повышение зрительных функций и их социальная реабилитация.

    По нашим данным и по данным литературы [1], для более точной оценки нарушений регулярности и изменения топографии посткератопластической роговицы целесообразно использовать кератотопографические индексы до и после проведения кераторефракционных операций — индексы асимметрии поверхности SAI и регулярности поверхности SRI.

    После СКП распределение оптической силы по роговичной поверхности довольно неравномерно и несимметрично, что показывают высокие значения индекса SAI (превышение нормы более чем в 2 раза). Результаты наших исследований в обеих группах, независимо от метода коррекции — ЛАЗИК или ФРК, выявили дополнительное повышение индекса SAI после проведения кераторефракционных операций. Это обусловлено самим механизмом используемых лазерных технологий, а именно индуцированным уплощением центральной зоны и, следовательно, перепадом оптической силы в центральной и периферической части посткератопластической роговицы. Таким образом, увеличение индекса SAI в среднем на 0,43±0,08 после ЛАЗИК и на 0,45±0,06 после ФРК достоверно (р<0,05) доказывает изменение анатомо-рефракционного профиля посткератопластической роговицы в результате проведения кераторефракционных операций.

    Исследование индекса SRI в обеих группах показывает повышение данного показателя после СКП, что говорит об иррегулярности роговицы в оптической зоне. Значительное снижение индекса SRI после кераторефракционных операций свидетельствует о повышении регулярности роговицы в оптической зоне, отражается на послеоперационном функциональном эффекте и, по нашему мнению, является важным показателем в оценке качественных характеристик зрения.

    Решение задачи повышения регулярности передней поверхности посткератопластической роговицы обоими методами, особенно ЛАЗИК, позволило приблизиться к основной цели кераторефракционных операций — оптимизации рефракционных и функциональных показателей. Так рефракционный эффект после ЛАЗИК значительно превышал рефракционный эффект после ФРК как по сферическому (в 2 раза), так и по цилиндрическому компонентам рефракции (в 3 раза).

    В соответствии с изменениями рефракции произошло повышение НКОЗ в обеих группах. После операции ЛАЗИК повышение НКОЗ достоверно выше по сравнению с ФРК. Это, по нашему мнению, связано со значительным снижением цилиндрического компонента и повышением регулярности роговицы в оптической зоне.

    Помимо эффективности, одним из основных требований к современной рефракционной хирургии является безопасность метода. По данным проведенного исследования ОКТ через 12 мес. после операции толщина остаточной стромы в обеих группах оставалась не меньше критической (300 мкм). Результаты проведения КМ показали, что процент потери клеток после проведения кераторефракционных операций не превышает физиологическую норму. При этом значения ПЭК после СКП не являются критерием в выборе технологии операции ЛАЗИК или ФРК.

    Данные КМ также позволили оценить характер повторного восстановления нервных структур трансплантата после проведения СКП и кераторефракционной операции. При этом более быстрое повторное восстановление нервных волокон посткератопластической роговицы после ФРК, по нашему мнению, объясняется бесконтактностью воздействия, позволяющей избежать значительной травматизации трансплантата в процессе формирования роговичного клапана при проведении операции ЛАЗИК.

    Кроме того, результаты КМ указывают на диагностическую ценность данного исследования в профилактике интра- и послеоперационных осложнений, а также в разработке критериев дифференцированного подхода к выбору метода коррекции индуцированных аметропий после СКП. Так выявление по данным КМ у пациентов после СКП нарушения цитоархитектоники эпителия и ДБМ является противопоказанием к проведению операции ЛАЗИК, но, с другой стороны, показанием к ФРК. Нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса посткератопластической роговицы после СКП является противопоказанием к проведению ФРК.

    Выводы

    1. Рефракционный и функциональный эффект коррекции индуцированных аметропий после сквозной кератопластики достоверно выше после операции ЛАЗИК по сравнению с ФРК.

    2. В результате проведения ЛАЗИК и ФРК у пациентов с индуцированными аметропиями после сквозной кератопластики происходит изменение кератотопографических индексов: равное по группам увеличение SAI и снижение SRI, более выраженное после ЛАЗИК.

    3. Противопоказанием к проведению операции ЛАЗИК у пациентов после сквозной кератопластики являются изменения цитоархитектоники эпителия и дистрофия боуменовой мембраны, а выявление нарушения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса является противопоказанием к проведению ФРК.


Страница источника: 42


Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives