Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:611.714.6:616-006.6

Современные возможности трепанобиопсии в диагностике новообразований орбиты


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Со второй половины 70-х гг. в клиническую практику офтальмоонкологов вошел метод тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) новообразований орбиты (НО) [3, 14] с последующим цитологическим исследованием пункционного материала. Благодаря технической простоте, дешевизне и высокой информативности метод стал определяющим в предоперационной морфологической диагностике НО и основой для планирования тактики лечения. По данным большинства авторов, диагностическая точность ТИАБ составляет от 53 до 98% [1-3, 6, 7, 11, 13, 14].

     Однако широкое применение ТИАБ выявило ряд ограничений этого метода исследования. Как подчеркивается во многих работах, основные ограничения ТИАБ связаны с тем, что с помощью цитологического исследования отчетливо идентифицируются морфологические изменения, происходящие на уровне клетки. Вместе с тем, метод не позволяет в достаточной мере установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне. Неинформативные и ложноотрицательные результаты, недостаточное количество материала в случаях, когда патологический очаг представлен плотной тканью, невозможность проведения иммуногистохимического анализа — основные ограничения цитологической диагностики при НО [2, 3, 12].

    С внедрением новых технологий в конце XX в. в практике общей онкологии активно применяется новый метод инвазивной диагностики — трепанобиопсия (ТБ), который в настоящее время входит в «золотой стандарт» морфологической предоперационной диагностики [8, 9].

    Еще в 1978 г. метод ТБ впервые был применен Л.Ф. Линником в офтальмологии: после ретробульбарной анестезии с помощью оригинальной иглы при оттягивании поршня производилась аспирация ткани с последующим ее ручным отсечением. Автор сообщил о 15 проведенных биопсиях НО различного характера и указал на недостатки инструмента. Главная причина неудач — малая скорость забора материала при ручном отсечении ткани. Несмотря на попытки его усовершенствовать, все же не всегда удавалось получить достаточный фрагмент ткани [4].

    Современные инструменты и технологии открыли возможности использования на новом качественном уровне достоинства и преимущества ТБ в инструментальной диагностике опухолевых и опухолеподобных заболеваний орбиты. Высокоскоростные полуавтоматические устройства дали возможность получать материал в виде столбика ткани без нарушения её архитектоники, адекватного по объему для гистологического исследования.

    Метод ТБ при НО активно применяется в клинике ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в течение последних 5 лет [5, 10, 15].

    Цель

    Оценить эффективность трепанобиопсии в диагностике новообразований орбиты.

    Материал и методы

    ТБ была выполнена у 44 пациентов с НО (49 орбит), из них взрослые — 40 чел. (45 орбит) в возрасте от 25 до 77 лет; дети — 4 чел. (4 орбиты) в возрасте от 2 до 10 лет. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование с обязательным определением топографии патологического очага и его структуры благодаря использованию ультразвукового исследования и компьютерной или/и магнитной томографии.

     Локализация патологического очага: наружное хирургическое пространство — 19, внутреннее хирургическое пространство — 23, вся полость орбиты — 7. Максимальные размеры новообразований — от 19 мм до диффузного заполнения орбиты.

    Для выполнения ТБ использовали одноразовые полуавтоматические иглы фирмы GTA S.r.l. (Италия) (рис. 1). Введение иглы в исследуемый очаг происходит вручную, а ее активизация — автоматически с помощью пружинного спускового механизма. Особенностями таких игл являются: высокая кинетическая энергия режущей части, обеспечиваемая пружинным механизмом; эхогенный наконечник, гарантирующий точность наведения иглы под контролем УЗИ; острый режущий край; различный диаметр игл; наличие сантиметровой шкалы для дозированного введения в ткань. Конструкция иглы позволяет вводить ее одной рукой (метод «свободной руки»). Перечисленные особенности, бесспорно, явились достоинствами применяемых игл для выполнения биопсий из очагов, расположенных близко к важным анатомическим структурам (глазное яблоко, сосудисто-нервные пучки, стенки полостей и т.д.).

    В исследовании были использованы иглы длиной 10 см диаметром 18 и 20G. Высота выемки для взятия столбика ткани — до 20 мм. Манипуляцию проводили в операционной в стандартном горизонтальном положении пациента лёжа после традиционной обработки операционного поля и инфильтрационной анестезии места прокола кожи. ТБ у детей проводили под наркозом.

    Прокол кожи проводили при помощи офтальмологического лезвия в соответствующем квадранте орбиты, далее выполняли пункцию орбиты и очага (рис. 2). Необходимую глубину и направление пункции определяли с учетом данных компьютерной или магнитно-резонансной томографий. Глубина введения пункционной иглы составила от 2,5 до 3,5 см. В 3-х случаях при гетерогенной структуре опухоли, локализованной у вершины орбиты, интраоперационно использовали УЗ-контроль (рис. 3а-в). Сканирование проводили транспальпебрально через верхнее и/или нижнее веко закрытого глаза. Как правило, выполняли 2-3 пункции в различных направлениях.

     После извлечения иглы полученный пункционный материал помещали в фиксирующий раствор (10%-ный раствор формалина). На начальных этапах освоения метода, после ТБ, в 10-ти случаях была выполнена инцизионная биопсия, в 6-ти случаях — эксцизионная биопсия. Весь послеоперационный материал подвергали стандартной гистологической обработке с последующей световой микроскопией.

    В 19 случаях для уточнения гистогенеза орбитального процесса был проведен иммуногистохимический анализ.

    Результаты

    ТБ позволила получить столбик ткани длиной до 17 мм и диаметром от 0,9 до 1,2 мм (рис. 4).

    Материал после ТБ был информативен в 45 из 49 случаев. Верифицированы следующие диагнозы: псевдотумор — 7, гранулематоз Вегенера — 3, невринома — 1, аденома слезной железы — 1, фиброзные изменения — 4, лимфома — 20, рабдомиосаркома — 5, метастаз рака молочной железы в орбиту — 2, рецидив меланобластомы в орбиту — 1, аденокарцинома слезной железы — 1.

    Поскольку во всех случаях ТБ позволила получить биоптат с неповрежденной структурой ткани в столбике и достаточный для проведения гистологического исследования, в ряде случаев ТБ давала возможность провести иммуногистохимическое исследование на полученном материале (рис. 5). Необходимость в проведении иммуногистохимического исследования возникла в 19 случаях, диагноз был подтвержден во всех (лимфома из клеток маргинальной зоны — 14; рабдомиосаркома эмбриональная — 4; альвеолярная — 1).

    Неинформативными оказались 4 случая ТБ (8%). Причины неинформативности: наличие гетерогенной структуры опухоли с преобладанием фиброзной стромы в новообразовании и забор материала не из основного очага, как показали эксцизионная и инцизионная биопсии (рис. 6).

     В двух случаях на начальных этапах освоения метода была отмечена ретробульбарная гематома, не требовавшая дополнительного лечения.

    Обсуждение

    Проведено диагностическое исследование методом ТБ с морфологической верификацией у 44 пациентов (49 орбит) с НО. Общая диагностическая точность ТБ составила 92%.

    В отличие от популярной и повсеместно используемой в офтальмоонкологии на сегодняшний день ТИАБ, ТБ позволяет получить количество ткани, достаточное не только для проведения гистологического анализа, но и для исследования биологических маркеров опухоли.

    Офтальмохирурги стараются избегать применения ТБ при НО, ссылаясь на устаревшие данные [13], свидетельствующие о серьезных осложнениях, таких как травматизация крупных кровеносных сосудов, перфорация глаза, нарушение целости костей орбиты, птоз, требующих дополнительного вмешательства или приводящих к летальному исходу. Однако наш опыт не подтвердил этих опасений. Количество осложнений в проведенном исследовании составило 4% (2 пациента), в обоих случаях были отмечены ретробульбарные гематомы, не осложнявшие дальнейшее течение болезни и не затрудняющие лечение. При совершенствовании техники, инструментария, более широком использовании визуализации контроля осложнений можно избежать. Прежде всего для проведения ТБ необходимо использование компьютерной томографии для определения точной топографии патологического очага, что позволяет практически исключить все выше перечисленные осложнения; применение УЗИ позволяет проконтролировать забор материала.

    Таким образом, описанная методика ТБ при НО должна иметь перспективу дальнейшего развития и более широкого применения в практике офтальмоонкологических отделений как малоинвазивное исследование, являясь хорошим дополнением сложным и дорогостоящим видам визуализационной диагностики и оперативному вмешательству.

    Выводы

    1. Проведенное исследование демонстрирует высокую эффективность и малую травматичность метода ТБ при НО, который позволяет получить количество материала, достаточное для проведения морфологических исследований и верификации диагноза.

    2. Высокая точность метода (92%) указывает на необходимость использования его в практике офтальмоонколога с целью своевременной и точной диагностики патологии орбиты и выбора адекватной тактики лечения.


Страница источника: 51


Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives