Маркова Е.Ю., Горбунова Е.Д., Лобанова И.В., Захарченко А.В., Керефова М.З., Ульшина Л.В.
Фиброзный (древесный) конъюнктивит (ФК) — это крайне редкое заболевание, встречающееся с частотой 1,6:1000000. Характеризуется нарушением внутриклеточного фибринолиза, приводящего к образованию псевдомембран на слизистых оболочках (конъюнктивы век, реже — других слизистых: древесный периодонтит, псевдомембранозный ларингит, бронхит и пневмония), женских половых органов (вагинит, цервицит, вовлечение фаллопиевых труб, яичников, эндометрия), ЦНС (окклюзионная гидроцефалия).
Этиология. Согласно литературным данным, причиной ФК является врождённый дефицит плазминогена I типа — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное гомо- или гетерозиготной мутацией в гене плазминогена, что приводит к его количественному дефициту и нарушению внеклеточного фибринолиза [1, 2, 4].
Патогенез. Плазминоген — неактивный предшественник плазмина, который синтезируется в печени, костном мозге, почках. Он обнаруживается в плаценте, сперме, миометрии, эндометрии, но, главным образом, в плазме крови, где его концентрация достигает 0,2 г/л.
Кроме того, доказано, что влага передней камеры, стекловидное тело, хрусталик обладают выраженной антифибринолитической активностью, экстракты сосудистой, сетчатой оболочки и конъюнктивы содержат активаторы плазминогена, в то время как роговица, радужка и склера проявляют лишь незначительные фибринолитические свойства. С помощью гистоиммунных методов доказана локализация тканевого активатора плазминогена в артериях и артериолах периферических отделов сетчатки, венах и артериях сосудистой оболочки [1, 2].
В норме, за счет содержания плазминогена в слёзной жидкости, роговица и конъюнктива постоянно очищаются от выпадающего на них фибрина (за счет постоянного трения при моргании). Отсутствие активности этого профермента приводит к выпадению фибриновых волокон на конъюнктиве. Со временем они увеличиваются в объёме и высыхают, что обусловливает древесноподобную плотность наложений на конъюнктиве при ФК.
Для ФК характерно постепенное начало в раннем детстве с прогрессирующим ухудшением состояния и поражением органов-мишеней, что подтверждает системность данного заболевания [1, 2].
В клинике Морозовской больницы мы столкнулись со случаем фиброзного конъюнктивита у мальчика 2 лет.
Ребёнок от II беременности, протекавшей на фоне ОРВИ, 2 срочных самостоятельных родов в 39-40 недель. В возрасте 6 мес., после перенесённого ОРВИ, мама заметила небольшое покраснение глаз и наложения на конъюнктиве век ребенка, которые со временем стали нарастать. Мальчик неоднократно обследовался и лечился по месту жительства с диагнозом «Конъюнктивит неясной этиологии» без эффекта: (13.07.2011 г. в Армении проведено OU-удаление псевдомембран с пластикой век амниотической мембраной). В ходе проведённого ранее амбулаторного обследования был установлен диагноз «Дефицит плазминогена», в связи с чем находился на стационарном лечении в Измайловской детской клинической больнице с 05.09.2011 г. по 20.09.2011 г., где получил курс заместительной терапии свежезамороженной плазмой.
При первичном осмотре в отделении микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ состояние глаз тяжёлое. Остроту зрения проверить не представлялось возможным в связи с беспокойным поведением ребёнка. Со стороны век имелись следующие изменения: выраженный отёк и гиперемия; массивные наложения со стороны конъюнктивы, плотные на ощупь, с сероватым оттенком, выступающие за маргинальный край (рис. 1). В конъюнктивальной полости — умеренное количество слизистого отделяемого. Свободные от мембраны участки конъюнктивы отёчны и гиперемированны (рис. 2-3). В оптической зоне роговицы правого глаза имелась кратерообразная язва до средних слоёв с выраженным перифокальным отёком стромы роговицы. Глубжележащие отделы не просматривались.
В связи с тем, что тяжесть состояния больного определялась наличием глубокого кератита с угрозой перфорации, было решено начать лечение с хирургического вмешательства — OD-криокоагуляция инфильтрата роговицы, параллельно проведено удаление плёнчатых новообразований век криокоагуляцией на обоих глазах, фрагменты иссеченных тканей отданы на гистологическое исследование.
Лабораторные исследования:
1) снижение концентрации плазминогена в сыворотке крови 38,3% при норме 80-120%;
2) удлинение тромбинового времени 39,5 сек, при норме до 20;
3) снижение фибринолитической активности больше 15 мин, норма 5-12 мин;
4) увеличение плотности мочи, умеренная гиперфосфатемия;
5) обследование сыворотки крови на СПИД, антитела к ВИЧ (ИФА) не обнаружены;
6) посев с конъюнктивы на флору и чувствительность: коагулазонегативный стафилококк IV ст.;
7) микробилогическое исследование:
OD — посевы дали рост грибов CandidaNovalbicum;
OS — посевы роста грибов не дали;
8) исследование крови на Ант к антигену вируса Эбштейн-Барра — ранний IgG — отр, капсидный IgM — отр, ядерный IgG — 129,1.
Гистологическое исследование: изменения, характерные для фиброзно-гнойного конъюнктивита (на препаратах фрагмент кожной соединительнотканной мембраны с очагом фиброза, с лимфо-лейкоцитарноклеточной воспалительной инфильтрацией, с очагами дисплазии плоскоклеточного эпителия конъюнктивы).
Заключение: гистологическая картина соответствует фиброзно-гнойному конъюнктивиту.
В послеоперационном периоде проводилось лечение глазными каплями моксифлоксацина 0,5% (Вигамокс) — препарата IV поколения группы фторхинолонов, применяемого для антибиотикотерапии в детской практике с возраста в 1 год. Препарат не содержит консервантов, что в данном случае для нас было особенно важно, так как этиология заболевания была не ясна, и необходимо было исключить аллергический компонент.
Кроме того, проводилась местная терапия: фибринолитическая, лечение цитостатиками, эпителизирующее и рассасывающее лечение, а также системная терапия антигистаминными, противоотёчными и противогрибковыми препаратами. Было назначено ношение лечебной контактной линзы OD.
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: в течение 14 дней после операции и начала курса лечения наложений на тарзальной конъюнктиве, отёка и гиперемии век не наблюдалось (рис. 4-6).
С учётом результатов клинических и дополнительных методов обследования, а также анамнеза заболевания, ребёнку был выставлен клинический диагноз:
Осн.: OU — конъюнктивит подострый фиброзный.
Осл.: OU — кератит подострый глубокий травматический.
Соп.: Врождённая коагулопатия (дефицит плазминогена).
По литературным данным, до сих пор не существует общепринятого подхода к лечению фиброзного конъюнктивита. Имеются сообщения о достаточно высокой эффективности активной местной фибринолитической терапии, применения цитостатиков. Сообщается об ограниченном успехе применения гиалуронидазы, антибиотиков, стероидов, гормонов, кромогликата натрия. Криотерапия и хирургическое лечение мало эффективны и быстро приводят к рецидиву. Описана терапия концентратом плазминогена [1, 2].
Применение гепарина, кортикостероидов, гиалуронидазы, азатиоприна, циклоспорина, хемотрипсина дает только временные улучшения. В 2 случаях ФК успешным оказалось применение глазных капель концентрата плазминогена (но отмечена тенденция к его быстрому разрушению) Schott (1998) [3].
В ряде работ [КАО В., Кауфман А., 1998] описывают местное применение циклоспорина при ФК как наиболее эффективное. Другие методы лечения имеют ограниченный успех и включают местное применение гиалуронидазы, антибиотиков, стероидов, кромогликата натрия и нитрата серебра. Криотерапия и хирургическая резекция обычно приводит к быстрому рецидиву.
В Италии фармацевтическая компания (CedrionSpA) разрабатывает капли для лечения ФК, содержащие бактериальную стрептокиназу и ацилированный плазминоген, которые после удаления псевдомембран рекомендуют закапывать каждые 30 мин в течение 3 недель, затем 3 раза в день. Протокол клинических испытаний утверждается в ЕС.
Выводы
1. Фиброзный конъюнктивит — редчайшее заболевание. При подозрении на наличие данного заболевания необходимо исследовать уровень плазминогена в крови.
2. Пациентам с фиброзным конъюнктивитом необходимо проводить консервативное лечение фибринолитическими и цитостатическими препаратами, так как хирургическое лечение (криокоагуляция и хирургическое иссечение) не эффективны и приводят к быстрому рецидиву заболевания.