Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Интракапсулярная факофрагментация как способ реабилитации пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

     В настоящее время широкое распространение в лечении катаракты получила технология ультразвуковой факоэмульсификации. Метод позволяет в короткие сроки и с минимальным количеством осложнений провести реабилитацию пациентов с катарактой. При грубых нарушениях связочной поддержки хрусталика выполнение операции вызывает сложности и может привести к интраоперационным осложнениям [1, 2]. В данных ситуациях в арсенале офтальмохирургов имеется множество приспособлений (ирис-ретракторы, внутрикапсульные кольца, капсульные сегменты и якоря, зрачковые кольца), позволяющие стабилизировать капсульных мешок [1, 3, 5, 6, 8]. Однако при обширных или тотальных дефектах связочного аппарата вышеописанные приспособления далеко не всегда обеспечивают достаточную поддержку хрусталика для проведения успешной факоэмульсификации [2, 6], в таких случаях наиболее часто удаление хрусталика проводят с помощью интракапсулярной экстракции катаракты (ИЭК), либо удаление хрусталика производят на перфторуглеродистых соединениях после субтотальной витрэктомии [7, 12].
    Интракапсулярная экстракция катаракты имеет ряд неоспоримых недостатков, таких как: высокий риск развития экспульсивной геморрагии, высокая степень индуцированного астигматизма, длительная реабилитация [9]. Удаление хрусталика на перфторуглеродах требует специальной подготовки хирурга, соответствующего оборудования и препаратов для витреальной хирургии. Кроме того, операция отличается большим объемом хирургического вмешательства и длительностью [2, 7, 12]. В связи с этим разработка новых методов удаления хрусталика без зонулярной поддержки представляется актуальной.
    
    Цель
    Представить технологию и результаты интракапсулярной механической факофрагментации на глазах с дефектами связочного аппарата хрусталика более 2/3 окружности.
    
    Материал и методы
    В исследование вошли 50 пациентов (50 глаз), которым была выполнена механическая интракапсулярная факофрагментация катаракты в капсульном мешке при дефектах связочного аппарата более 2/3 окружности, где имелись сложности с выполнением кругового капсулорексиса. В 45 случаях (90%), дефект связочного аппарата хрусталика был обусловлен зонулолизисом на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, на 5 глазах (10%) причиной послужила тупая травма. Возраст пациентов находился в пределах от 37 до 94 лет, в среднем 70,66±13,26 лет. Распределение по полу было следующим: мужчин 32 (64%), женщин — 18 (36%). Острота зрения до операции варьировала от правильной светопроекции до 0,5, в среднем 0,07±0,14. Уровень внутриглазного давления — от 15 до 26 мм рт. ст., в среднем 17,86±2,68 мм. рт. ст. Срок наблюдения составил 12 месяцев.
    
    Техника операции.
     Интракапсулярная факофрагментация может проводиться через склеральный или роговичный тоннельный разрез. Для уменьшения степени индуцированного астигматизма, предпочтительнее использовать склеральный тоннель. Однако выбор разреза обусловлен рядом индивидуальных факторов, например: при сочетании с глаукомой и необходимостью проведения антиглаукоматозных операций с формированием новых путей оттока внутриглазной жидкости вмешательство чаще осуществляется через роговичный доступ.
    После формирования доступа шириной от 5,2-6,0 мм в переднюю камеру вводят адгезивный вискоэластик для защиты эндотелия (Рис. 1а, б).
    Затем под хрусталик вводят когезивный вискоэластик и отдавливают им переднюю гиалоидную мембрану книзу, формируя «подушку» из вискоэластика (Рис. 2 а, б).
     Разворачивают хрусталик экваториальной плоскостью на 50—55 градусов к фронтальной плоскости. Далее с помощью пинцета-фрагментатора разделяют его на фрагменты, которые последовательно удаляют (Рис. 3а, б).
    После удаления каждого фрагмента под оставшуюся часть хрусталика добавляют когезивный вискоэластик, восстанавливая первоначальный объем задней камеры, что обеспечивает защиту передней гиалоидной мембраны от повреждений (рис. 4а, б). Капсула хрусталика, как правило, удаляется после удаления фрагментов.
    В случаях выпадения волокон стекловидного тела после удаления фрагментов хрусталика производят частичную механическую витрэктомию. Далее имплантируют ИОЛ с фиксацией к радужке либо к склере. Вискоэластик из задней камеры глаза тщательно вымывают, в случаях повреждения гиалоидной мембраны ее удаляют с помощью витреотома. Тоннельный разрез герметизируют отдельным узловым швом (рис. 5).
    Оценка эффективности представленной технологии проводилась на вторые сутки после операции по следующим параметрам:
    - количество интра- и послеоперационных осложнений,
    - острота зрения и величина индуцированного астигматизма,
    - потеря эндотелиальных клеток.
    Результаты и обсуждение
     Все операции были выполнены двумя хирургами в период с 2008 по 2011 годы на базе Екатеринбургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». Наиболее важными параметрами для оценки эффективности операций были острота зрения с максимальной коррекцией и величина индуцированного астигматизма. Динамика остроты зрения до и после операции представлена на (рис. 6)
     Средняя острота зрения с максимальной коррекцией до операции составила 0,07±0,14; на вторые сутки после операции - 0,37±0,21; через 1 месяц - 0,54±0,20; через 3 - 0,58±0,23; через 6 месяцев - 0,56±0,22 и через 1 год - 0,57±0,19. Как видно из рис. 6, максимальная острота зрения была достигнута к первому месяцу после операции и держалась на этом уровне в течение всего периода наблюдения.
    Динамика индуцированного роговичного астигматизма представлена на рис. 7.
    Средняя величина индуцированного астигматизма на вторые сутки после операции составила 1,37±0,82 дптр; через 1 месяц - 0,98±0,36 дптр; через 3 - 0,75±0,31дптр; через 6 месяцев - 0,69±0,23дптр и через 1 год - 0,65±0,24D. Полученные данные сопоставимы с результатами Steinert R.F. (1997), который показал величину индуцированного астигматизма после удаления катаракты через склеральный 6 - мм тоннель. В его исследовании индуцированный астигматизм в среднем составил 1,03 дптр через 3 месяца после операции [10].
    Безопасность предлагаемой операции оценивалась по количеству интра- и послеоперационных осложнений, а также по потере эндотелиальных клеток через 1 год после операции.
    Из интраоперационных осложнений зафиксировано выпадение стекловидного тела, которое встретилось в 4 (8%) случаях. Каких-либо особенностей в устранении пролапса волокон стекловидного тела не было. Выпавшие в рану волокна отсекали и заправляли в зрачок. По данным литературы, выпадение стекловидного тела в рану во время ИЭК колеблется в широких пределах от 4,2 до 16% и напрямую зависит от опыта хирурга [2, 9].
    Из ранних послеоперационных осложнений в 2 случаях (4%) наблюдался умеренный иридоциклит. Было отмечено 11 случаев послеоперационной гипертензии (22%), которая купировалась консервативно в течение 1 - 2 дней. В 3 случаях (6%) был отмечен десцеметит. Среди поздних послеоперационных осложнений в 2 (4%) случаях развился кистозный макулярный отек, который разрешился после назначения консервативной терапии. Количество вышеперечисленных осложнений не превышает аналогичные осложнения после тоннельной экстракции катаракты, результаты которой представил Venkatesh R. с соавт. [11].
    Плотность эндотелия роговицы измеряли с помощью эндотелиального микроскопа Tomey EM-3000 до операции и через 1 год после ее проведения. Плотность эндотелиальных клеток до операции составила в среднем 2742±382 (1509-3620), через 1 год - 2345±432 (1050 - 3195). Относительная потеря эндотелиальных клеток к концу периода наблюдения отмечена на уровне 14,4%. Эта цифра не превышает потерю эндотелиальных клеток после ИЭК. По данным Snellingen R.F. с соавт. (1995) при выполнении ИЭК с имплантацией ИОЛ потеря эндотелиальных клеток через 3 месяца поле операции составила 18,5% [9]. У Gogate P. с соавт. (2010) потеря эндотелиальных клеток через 2 месяца после механической факофрагментации составила 17,4% [4]. Таким образом, манипуляции с фрагментами ядра при интракапсулярной факофрагментации являются относительно безопасными для эндотелия роговицы.
    Заключение
     Представленная технология удаления хрусталика при обширных дефектах связочного аппарата хрусталика эффективна, имеет низкий уровень интра- и послеоперационных осложнений, относительно проста, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования и навыков витреальной хирургии.


Страница источника: 44


Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives