Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21

Результаты хирургического лечения катаракты на фоне хронических вялотекущих увеитов


1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза»

     Хирургия осложнённых катаракт, и в особенности при увеитах, представляет серьёзную проблему для офтальмологов. Катаракта при увеитах может развиваться как результат непосредственно самого воспаления, так и длительного применения кортикостероидов. Процент катаракты при увеитах варьирует от 57% при парспланитах до 78% при гетерохромном иридоциклите Фукса [6]. У подростков и взрослых помутнение чаще развивается в задних отделах хрусталика с постепенным прогрессированием. У детей раннего возраста помутнение хрусталика при увеитах чаще носит диффузный характер и может появляться рано, в период первой атаки увеита, что особенно характерно для вирусных увеитов [4]. Для улучшения результатов лечения необходимы пред- и послеоперационный контроль воспаления, совершенствование хирургической техники, соблюдение требований к биосовместимости и дизайну интраокулярных линз, квалификация хирурга, эффективное и раннее лечение послеоперационных осложнений, включая воспаление и глаукому [2, 3, 5, 6]. Литературные данные содержат информацию об удалении катаракты при гетерохромном иридоциклите Фукса, ювенильном идиопатическом артрите, парспланите, болезни Бехчета, саркоидозе, токсоплазмозе, синдроме Фогта-Конаяги-Харада, симпатической офтальмии и других типах увеита [1-3, 8]. Уточнение диагноза увеита имеет первостепенное значение при планировании хирургической стратегии, определении показаний к имплантации ИОЛ. Острые увеальные синдромы прогностически более благоприятны, чем хронические увеиты. Так, например, пациенты с ювенильным идиопатическим артритом в сочетании с передним увеитом в детской возрастной группе имеют худший прогноз, чем пациенты с анкилозирующим спондилитом и передним увеитом [2, 6]. Клиническое обследование пациентов с увеальной катарактой должно учитывать состояние макулы и диска зрительного нерва. Макулярная ишемия, атрофия, хронический макулярный отёк, хориоидальная неоваскуляризация являются плохими прогностическими факторами. Важным аспектом является контроль предоперационного воспаления и применение стероидов. При планировании хирургии необходимо убедиться в том, что глаз был спокоен не менее 3-х мес. перед операцией. Важно информировать пациентов о возможных осложнениях и последствиях хирургии. Выбор хирургической техники определяется индивидуальными хирургическими навыками и опытом хирурга. Факоэмульсификация катаракты более безопасна при удалении увеальной катаракты, чем мануальная экстракапсулярная экстракция. К ранним послеоперационным осложнениям относятся: избыточное воспаление, которое сочетается с кистозным отёком макулы, последний может встречаться от 12 до 59% случаев при факоэмульсификации катаракты, и повышение ВГД, которые купируются применением кортикостероидов и гипотензивной терапии [1, 6, 7]. К поздним осложнениям относят помутнение задней капсулы, которое может наблюдаться от 34 до 81% случаев и требует проведения YAG-лазерной капсулотомии [6]. Несмотря на то, что литературные данные свидетельствуют о возможности достижения положительных результатов в хирургии увеальных катаракт, разработка методов хирургии, сводящих к минимуму послеоперационные осложнения, остаётся актуальной.
    
    Цель
    Проанализировать результаты хирургического лечения катаракты у пациентов с хроническим вялотекущим увеитом, проведённого по оригинальной технологии.
    
    Материал и методы
    С 2007 по 2012 гг. был прооперирован 51 пациент (70 глаз) с хроническим вялотекущим увеитом (мужчин — 27, женщин — 24), средний возраст 36,1 лет (от 5 до 72 лет). Данные об этиологии увеита представлены в табл. 1. Средняя корригированная острота зрения составляла 0,1±0,11 (от pr.l.incertae до 0,7). Лентовидная дегенерация роговицы была на 16 глазах (22,8%), задние синехии — в 44 случаях (62,8%), иридокорнеальные сращения — на 5 глазах (7,1%), вторичная глаукома — в 7 случаях (10%). Среднее ВГД — 16 мм рт.ст. (от 6 до 50,5 мм рт.ст.).
    Операции выполнялись по следующей оригинальной технологии: после анестезии через роговичный парацентез под прикрытием вискоэластика при помощи шпателя производилось разделение задних и (в случае наличия) передних синехий. Затем цанговым пинцетом удалялась зрачковая экссудативная мембрана, устанавливался четырёхугольный ретрактор зрачка. Выполнялся круговой передний капсулорексис. Производилась ультразвуковая факоэмульсификация катаракты, затем формировался круговой задний капсулорексис, примерно на 1 мм меньше, чем передний, через который выполнялась передняя витрэктомия 23G. В капсульный мешок имплантировалась трёхчастная гибкая акриловая ИОЛ (модели МА60АС, МА60ВМ, US60MP), при этом оптическая часть ИОЛ заводилась за задний капсулорексис, а опорные элементы оставлялись в капсульном мешке (рис. 1). Операцию заканчивали удалением вискоэластика и субконъюнктивальной инъекцией дексазона или дипроспана с антибиотиком. Таким образом, положение ИОЛ (опорные элементы в капсульном мешке, оптическая часть ИОЛ за задним капсулорексисом) и отсутствие передних отделов стекловидного тела приводит к тому, что дистанция от верхушки роговицы до оптической части ИОЛ увеличена на 0,4 мм по сравнению со случаями, где ИОЛ имплантируется по стандартной технологии (т.е. в капсульный мешок). Увеличивается и расстояние между задней поверхностью радужной оболочки и оптической частью ИОЛ, что, на наш взгляд, уменьшает риск образования задних синехий и заращения зрачка в послеоперационном периоде. Сформированное «окно» в задней капсуле и отсутствие передних отделов стекловидного тела препятствует образованию вторичной катаракты и ретролинзовому фиброзу.
    До- и послеоперационные исследования (1-2 сутки после операции, через 1, 3, 6, 12 мес. и ежегодно) включали: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (VisanteOCT, CarlZeiss), оптическую когерентную томографию макулярной области (CirrusOCT, CarlZeiss Meditec).
    Сроки наблюдения составили от 3 мес. до 5 лет.
    
    Результаты и обсуждение
    Во всех случаях наблюдалось восстановление правильных анатомических взаимоотношений (рис. 2, 3) и улучшение остроты зрения. На 1-2 сутки после операции острота зрения выше 0,5 была у 25 пациентов (35,7%), 0,2-0,5 — у 33 пациентов (47,1%), ниже 0,2 — у 12 пациентов (17,2%). Динамика показателей остроты зрения представлена в табл. 2.
     Острота зрения ниже 0,2 объяснялась исходным тяжёлым состоянием глаз, наличием изменений в центральных отделах сетчатки.
    В раннем послеоперационном периоде на 9 глазах (12,8%) наблюдалась реакция в виде феномена Тиндаля 0-I степени, на 2 глазах были единичные нити фибрина в области зрачка. Назначалась местная терапия в виде глазных капель: антибиотик на 2-3 недели, дексаметазон 0,1% минимум на 1-1,5 мес. с постепенным уменьшением кратности закапывания, нестероидные противовоспалительные препараты (индоколлир или дикло-ф), по показаниям назначались: субконъюнктивальные, внутривенные инъекции дексазона, мидриатики.
    Средняя дистанция от верхушки роговицы до передней поверхности ИОЛ составляла 4,4±0,1 мм, к 3 мес. после операции уменьшалась на 0,2 мм и далее оставалась стабильной. На рисунке 4 представлены снимки переднего отрезка глаз одного пациента. В сравнении с обычной технологией имплантации ИОЛ в капсульный мешок, заведение оптической части ИОЛ за края заднего капсулорексиса обеспечивает более отдалённое расположение оптики от радужки и уменьшает вероятность появления задних синехий в послеоперационном периоде.
     По нашим наблюдениям, единичные задние синехии, не сопровождающиеся явлениями бомбажа радужки, сформировались на 2 глазах у пациентов с агрессивным течением ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) и анкилозирующего спондилоартрита, с выраженными исходными пластическими изменениями переднего отрезка. В остальных случаях область зрачка оставалась «свободной» для беспрепятственной циркуляции камерной влаги даже в случае обострений увеита и появления воспалительной экссудации. С нашей точки зрения, конструкция трёхчастной ИОЛ, а именно расположение под углом 5° по отношению к плоскости оптики опорных элементов, в какой-то степени также способствует нужному взаиморасположению вышеуказанных структур.
    Рецидивы увеита в послеоперационном периоде наблюдались в 17% случаев и были купированы назначением своевременной и адекватной консервативной терапии.
    Преципитаты на ИОЛ были отмечены в 11,4% случаев. Первоначально были попытки удаления преципитатов с поверхности ИОЛ с помощью YAG-лазера, но со временем мы пришли к выводу, что благодаря назначению адекватной противовоспалительной терапии происходит самостоятельное рассасывание преципитатов, что сопровождается восстановлением зрительных функций.
     Декомпенсация ВГД, потребовавшая дополнительных вмешательств, произошла в 3 случаях, посредством НГСЭ и ЛДГП ВГД было компенсировано.
    У 40% пациентов на 1-2 сутки после операции были выявлены явления исходного макулярного отёка разной степени выраженности. На 10 глазах (14,3%) был выявлен диффузный макулярный отёк, из них на 7 глазах на фоне адекватной консервативной терапии наблюдалось улучшение остроты зрения и постепенная нормализация профиля макулярной области, в 3 случаях состояние вышеуказанных показателей в динамике оставалось стабильным.
    На 18 глазах (25,7%) был выявлен кистозный макулярный отёк, в 6 случаях (33,3%) на фоне консервативной терапии произошло улучшение остроты зрения и постепенная нормализация профиля макулярной области, в 12 случаях (66,7%) зрительные функции были стабильными, в 4 случаях из них — в результате проведения витрэктомии с интравитреальным введением кеналога (рис. 5), в остальных — на фоне консервативной терапии.
    Кистозный макулярный отёк, появившийся в сроки 1-6 мес. после хирургии, был отмечен в 6 случаях (7,1%). Во всех этих случаях нами были отмечены исходные патологические изменения в макулярной области, а именно эпиретинальная мембрана с тракционным компонентом на 4 глазах и диффузное утолщение сетчатки в центре на 2 глазах.
    Восстановление зрительных функций и профиля макулярной области после консервативной терапии произошло на 5 глазах, в 1 случае — после проведения витрэктомии и интравитреального введения кеналога.
    
    Выводы
    1. Своевременное хирургическое лечение катаракты по предложенной технологии в сочетании с адекватной консервативной терапией у пациентов с хроническим вялотекущим увеитом позволяет достигнуть хороших функциональных результатов, избежать образования синехий и, как следствие, нарушения анатомических соотношений в переднем отрезке.
    2. Низкая острота зрения в послеоперационном периоде (17,2%) в основном обусловлена макулярным отёком.
    3. Осложнения, встречающиеся в послеоперационном периоде, в большинстве случаев благополучно купируются.


Страница источника: 48

Просмотров: 432