Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681

Ультразвуковая биомикроскопия сформированных дренажных путей оттока после операций неперфорирующего типа у пациентов с исходно высоким ВГД


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     Минимальная травматичность операций неперфорирующего типа при первичной открытоугольной глаукоме способствовала их популярности и расширению показаний к хирургическому лечению. Однако даже в случаях проведения операций без операционных и послеоперационных осложнений не всегда отмечается стабильный гипотензивный эффект хирургического вмешательства без дополнительной медикаментозной терапии или выполнения лазерной десцеметогониопунктуры [6, 7, 9].
    Пролиферативные процессы, приводящие к рубцовым изменениям структур дренажной системы, созданной хирургическими вмешательствами при глаукоме, определяют основные патогенетические механизмы послеоперационной гипертензии [4, 8]. Выявление факторов, предрасполагающих или провоцирующих пролиферативный послеоперационный процесс в структурах дренажной системы, может оказать несомненную помощь в выявлении причин послеоперационной гипертензии, обеспечение их профилактики и своевременного устранения.
    Предшествующими исследованиями была доказана высокая информативность метода УБМ в выявлении доклинических признаков активации пролиферативного процесса в структурах дренажной системы, наличия зоны ретенции и представлена акустическая симптоматика выраженных фиброзных изменений структур [12, 13, 17, 18].
    
    Цель
    Изучение методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) акустической морфологии структур дренажной системы, созданной операцией неперфорирующего типа (НГСЭ), в условиях отсутствия клинически диагностируемых осложнений, но с учетом градиента послеоперационного ВГД.
    
    Материал и методы
    Настоящее исследование включало анализ УБМ-сканограмм, выполненных на 54 глазах 49 пациентов в сроки от 7 дней до 6 мес., после проведения непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), предложенной С.Н. Федоровым и В.И. Козловым в 1986 г. [5, 15]. Средний возраст пациентов составил 66±3,9 года (50-79 лет). В 73% случаев имела место развитая и далеко зашедшая стадии глаукомы на фоне сопутствующей общей патологии организма.
    
Рис. 3. УБМ-сканограмма зоны операции через 3 мес. после НГСЭ. НГСЭ проведена при исходном ВГД 19 мм рт.ст. пациентки К., 62 года, с III стадией ПОУГ. ВГД 16 мм рт.ст. Сохранена ячеистая структура ФП толщиной 1,5 мм, четко визуализируются тоннели, идущие от ИСП, которая сохраняет четкие границы. СЛ толщиной 0,29 мм, АП структуры 40-80%. ТДМ — тонкая 0,06 мм, по краям имеет несколько большую АП, чем в центре, 20-60%
Рис. 3. УБМ-сканограмма зоны операции через 3 мес. после НГСЭ. НГСЭ проведена при исходном ВГД 19 мм рт.ст. пациентки К., 62 года, с III стадией ПОУГ. ВГД 16 мм рт.ст. Сохранена ячеистая структура ФП толщиной 1,5 мм, четко визуализируются тоннели, идущие от ИСП, которая сохраняет четкие границы. СЛ толщиной 0,29 мм, АП структуры 40-80%. ТДМ — тонкая 0,06 мм, по краям имеет несколько большую АП, чем в центре, 20-60%

Рис. 4. УБМ-сканограмма зоны операции через 3 мес. после НГСЭ пациентки К., 69 лет, с III стадией ПОУГ. Операция проведена при исходном ВГД 32 мм рт.ст. ВГД 15 мм рт.ст. ФП высотой 1,2 мм, структура не имеет ячеек и на фоне диффузного увеличения АП имеются участки резкого локального уплотнения почти до 80%. Границы СЛ четко дифференцируются, но толщина увеличена вместе с АП 80%. ИСП — не уменьшена в объеме и высоте, но большое количество различной плотности включений в самой полости. ТДМ несколько увеличена 0,10 мм, плотность ее в дистальном отделе увеличена и доходит до 80%
Рис. 4. УБМ-сканограмма зоны операции через 3 мес. после НГСЭ пациентки К., 69 лет, с III стадией ПОУГ. Операция проведена при исходном ВГД 32 мм рт.ст. ВГД 15 мм рт.ст. ФП высотой 1,2 мм, структура не имеет ячеек и на фоне диффузного увеличения АП имеются участки резкого локального уплотнения почти до 80%. Границы СЛ четко дифференцируются, но толщина увеличена вместе с АП 80%. ИСП — не уменьшена в объеме и высоте, но большое количество различной плотности включений в самой полости. ТДМ несколько увеличена 0,10 мм, плотность ее в дистальном отделе увеличена и доходит до 80%
В основную группу отобраны 22 пациента (22 глаза) с ПОУГ, где операция проведена при исходно высоком ВГД: 33,54±0,71 мм рт.ст. (32-35 мм рт.ст.), градиент ВГД был более 25 мм рт.ст. (от 27 до 35 мм рт.ст). Характерной особенностью пациентов основной группы была длительная послеоперационная гипотония. При отсутствии клинически диагностируемых осложнений отмечено снижение ВГД через 4 часа после операции до 6,4 мм рт.ст. Гипотония на этом уровне сохранялась 3 суток после операции с последующим плавным повышением ВГД до 12,2±0,1 мм рт.ст. через 1 мес.
    В группу сравнения отобраны 27 пациентов (32 глаза) после проведения аналогичной операции при медикаментозно компенсированном ВГД перед операцией, которое составило в среднем 20,14±0,2 мм рт.ст. (18-23 мм рт.ст.), и градиент ВГД был менее 15 мм рт.ст. (от 8 до 15 мм рт.ст). Аналогично основной группе ВГД снизилось через 4 часа после операции до 6,5 мм рт.ст., но гипотония была кратковременной, и уже через сутки среднее значение ВГД составило 7,47±0,12 мм рт.ст. Далее наблюдалось плавное повышение ВГД, которое оставалось компенсированным, и через 6 мес. составило 19,3±1,2 мм рт.ст. без дополнительной медикаментозной и лазерной коррекции.
    Общепринятые методы исследования (тонометрия, периметрия, гониоскопия) были дополнены ультразвуковой биомикроскопией на аппарате «UBM-840» фирмы «Humphry» (США) по ранее представленной методике [14], которая выполнялась в обеих группах до и через 1, 3, 6 мес. после операции.
     Морфометрически измеряли параметры созданных операцией основных структур дренажной системы, включая высоту и акустическую плотность фильтрационной подушки (ФП), толщину и акустическую плотность (АП) склеральнного лоскута (СЛ), высоту и акустическую плотность интрасклеральной полости (ИСП), толщину и акустическую плотность трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ).
    Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи компьютерной программы математической статистики SPSS 11.0.
    
    Результаты
    На сканограммах УБМ у больных обеих групп четко визуализировались все структуры дренажной системы глаза, сформированной операцией неперфорирующего типа. ФП была низкой акустической плотности (40-60%) с ячеистой рыхлой структурой. Визуализировался тонкий склеральный лоскут (СЛ) толщиной 0,28 мм с гетерогенной акустической плотностью 80-90%. Интрасклеральная полость (ИСП) высотой 0,25-1,15 мм с незначительными гипоэхогенными пристеночными включениями наблюдалась во всех случаях. Трабекулодесцеметовая мембрана (ТДМ) была тонкой — 0,05-0,07 мм.
    При исследовании УБМ через 1 мес. после операции в основной группе отмечена тенденция уменьшения значений таких параметров, как высота ФП, которая составила в среднем 0,77±0,03 мм и достоверно (р≥0,01) отличалась от группы сравнения, где ее высота была 0,98±0,05 мм (табл. 1). В полости ФП отмечались включения неоднородной акустической плотности, что сказалось на более высокой акустической плотности структуры: 50-70% против 20-50% в группе сравнения.
    Толщина СЛ не имела достоверных отличий в сравниваемых группах, составив в среднем 0,28±0,09 мм. Обращала на себя внимание его высокая акустическая плотность, которая была неоднородной в пределах 80-100% в основной группе, против 60-90 % в группе сравнения. Параметры интрасклеральной полости (ИСП) в основной группе характеризовались тенденцией к уменьшению, составив в среднем 0,39±0,04 мм, достоверно (р≥0,003) отличаясь от сравниваемой группы — 0,57±0,04 мм (рис. 1, 2).
    Акустическая плотность внутриполостных включений находилась в пределах 40-70%. Толщина ТДМ увеличилась, составив в среднем 0,10±0,005 мм, отличаясь от группы сравнения, где ее толщина составляла в среднем 0,07±0,002 мм. Увеличилась акустическая плотность ТДМ до 40-70%, отличаясь от группы сравнения, где ее плотность составляла 30-50% (табл. 1).
     На фоне сохраненного гипотензивного эффекта после НГСЭ и МНГСЭ в группе, где операция прошла на исходно высоком ВГД, через 3 мес. отмечены достоверные изменения в структурах сформированных дренажных путей глаза. Почти вдвое уменьшилась высота ФП, составив в среднем 0,55±0,05 мм, структура ее становилась более плотной с множественными включениями, и АП увеличилась почти вдвое, имея достоверные (р<0,001) отличия от операций, прошедших на фоне компенсированного ВГД и при отсутствии длительной послеоперационной гипотонии (табл. 2).
    Отмечены достоверные уменьшения высоты ИСП, местами до щелевидной, с увеличением количества внутриполостных включений не только в дистальных отделах, но и центральных отделах полости. ТДМ сохраняла тенденцию к повышению толщины до 0,11±0,004 мм (рис. 3, 4). Акустическая плотность структуры также отличалась от группы сравнения, составив 50-70% против 30-50% в сравниваемой группе.
    К 6 мес. после НГСЭ структурные изменения в дренажной системе нарастали, проявляясь в достоверном (р≥0,01) уменьшении высоты ФП на фоне увеличения ее акустической плотности (табл. 3). Отсутствие ФП диагностировалось на УБМ в эти сроки в 6 случаях (27,3%) основной группы и 4 (14,8%) случаях — группы сравнения. Толщина СЛ существенно не увеличилась по сравнению с более ранними сроками, но обращала на себя внимание высокая акустическая плотность, которая доходила до 80-100% в основной группе, против 45-80% в группе сравнения (табл. 3). Параметры ИСП характеризовались тенденцией к уменьшению по сравнению с группой сравнения, сохраняя большой диапазон колебаний по высоте (0,12-0,33 мм) и акустической плотности 40-60%. Возрастание количества внутриполостных включений различной акустической плотности указывало на снижение условий оттока внутриглазной влаги. Характерным была плохая визуализация тоннелей, соединяющих ИСП с ФП с появлением в их просвете включений различной акустической плотности (рис. 5, 6).
    Четко выраженная разница в сравниваемых группах была и в морфологических изменениях ТДМ. Толщина ТДМ существенно увеличилась, составив в среднем 0,12±0,003 мм, достоверно (р≥0,001) отличаясь от группы сравнения, где ее толщина составляла в среднем 0,08±0,002 мм. Отличия имели место и в акустической плотности мембраны, соответственно 50-70% и 30-50% (табл. 3).
    
    Обсуждение
    С внедрением малоинвазивных офтальмохирургических вмешательств неперфорирующего типа (НГСЭ) при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) наметилась тенденция к существенному сокращению частоты осложнений как в ходе операций, так и в послеоперационном периоде. В самой технологии операций неперфорирующего типа (НГСЭ) предусмотрена возможность избежать резкой операционной декомпрессии глаза с опорожнением передней камеры в ходе операции, чем предупреждается выраженность сосудистой реакции с нарушением гемодинамики, гидродинамики глаза [2, 5, 7, 11, 14, 16, 17, 19]. И, тем не менее, операции неперфорирующего типа, также как и классические фильтрующие операции, сопровождаются операционной декомпрессией с последующей послеоперационной гипотонией, с закономерными гемодинамическими и микроциркуляторными реакциями [1, 7, 10].
    Выраженность, продолжительность и обратимость сосудистых реакций зависит от силы травмирующего агента, в качестве которого могут выступать операционная травма, стадии глаукомы, уровень исходного внутриглазного давления, определяющего градиент перепада ВГД, скорость и длительность операционной декомпрессии [3, 10]. Эти факторы риска могут приводить к срыву адаптационных механизмов в репаративных процессах и быть причиной повышенной пролиферативной реакции с последующим рубцеванием в структурах дренажной системы. Следствием этого может быть отсутствие должного гипотензивного эффекта хирургического вмешательства [9, 10, 12].
     Настоящие исследования заслуживают внимания тем, что анализ репаративных процессов в дренажной системе, созданной НГСЭ, проведен с использованием высоко информативного метода ультразвуковой биомикроскопии, позволяющей объективно исследовать морфологические изменения структур дренажной системы глаза в режиме реального времени в условиях отсутствия клинически диагностируемых осложнений после операций непроникающего типа. Однако учтен фактор выполнения операции при исходно высоком ВГД, которое составляло в среднем 33,54±0,71 мм рт.ст., и градиент ВГД был более 25 мм рт.ст. Градиент ВГД отразился на более длительной — до 3 суток — послеоперационной гипотонии с ВГД в пределах 6,4 мм рт.ст.
    Результаты проведенных исследований выявили отличия в акустической морфологии структур дренажной системы в зависимости от условий выполнения НГСЭ. В основной группе, где операции выполнены при исходно высоком ВГД, с первых дней после хирургического вмешательства были выявлены отличия в параметрах исследуемых структур дренажной системы глаза.
    Через 1 мес. после хирургического вмешательства отмечена тенденция к уменьшению высоты ФП с увеличением ее акустической плотности. Выявленные изменения нарастали в последующие сроки наблюдения. Морфологические параметры структур дренажной системы глаза после НГСЭ, выполненных на исходно высоком ВГД, уже через 3 мес. после хирургического вмешательства имели достоверные (р<0,01-0,001) отличия от группы сравнения. Структурные изменения отражали акустическую симптоматику пролиферативного процесса, ранее выявленного при рецидивах гипертензии после НГСЭ [13, 14].
    Симптоматика пролиферативного процесса в основной группе включала уменьшение параметров ФП и ИСП, увеличение акустической плотности структур вследствие появления и прогрессирующего нарастания гетерогенных включений на всех структурах дренажной системы. На сканограммах основной группы через 1 мес. после операции визуализировались основные структуры дренажной системы, однако значения параметров ФП, ИСП были меньше группы сравнения, составив соответственно 0,77±0,0 и 0,39±0,04 мм против 0,98±0,05 и 0,57±0,04 мм при оптимальных условиях выполнения хирургического вмешательства. Отмечалась и большая акустическая плотность структур дренажной системы, которая была в диапазоне 40-100% в основной группе и 30-50% — в группе сравнения.
    К 3 мес. после операции при УБМ-исследовании четко определялись признаки активного пролиферативного процесса, которые проявлялись уменьшением высоты ФП почти вдвое по сравнению с группой сравнения, составив в среднем 0,55±0,05 мм, увеличением плотности ФП с исчезновением микрополостей, появлением акустически гетерогенных включений. Увеличивалась толщина СЛ (0,35±0,01 мм), отмечалось повышение его акустической плотности, менее четко визуализировались границы лоскута с участками плотной адгезии с экстрасклеральными структурами. В эти же сроки отмечалась тенденция к уменьшению параметров ИСП, с появлением включений внутри полости, свидетельствующих о замедлении тока внутриглазной жидкости через уплотненную ТДМ, толщина которой в среднем составила 0,11±0,004 мм, достоверно (р≤0,01) отличаясь от группы сравнения.
    В дальнейшие сроки наблюдения (6 мес.) акустическая симптоматика отражала активный пролиферативный процесс, который охватывал все структуры дренажной системы, проявляясь уменьшением и в ряде случаев полным исчезновением ФП, уменьшением ИСП, ухудшением дифференциации границ СЛ, плохой визуализацией тоннелей, соединяющих ИСП с ФП.
    Таким образом, анализ методом УБМ структур дренажной системы, созданной НГСЭ, позволил выявить акустические симптомы активации пролиферативного процесса у пациентов, которым операция была проведена без клинически диагностированных осложнений, но на фоне высокого предоперационного ВГД. Операционная декомпрессия в этих случаях сопровождалась гипотонией глаза со снижением ВГД до 6,5 мм рт.ст. в течение трех суток.
    На УБМ-сканограммах были выявлены акустические симптомы пролиферативного процесса уже в раннем послеоперационном периоде, которые проявлялись уменьшением высоты ФП и ИСП, увеличением толщины ТДМ и увеличением акустической плотности структур вследствие появления и прогрессирующего нарастания гетерогенных включений на всех структурах дренажной системы. Активация пролиферативного процесса носила сначала очаговый характер с переходом в генерализованный, охватывающий все структуры дренажной системы.
    
    Выводы
    1. Методом УБМ выявлены симптомы активации пролиферативного процесса в структурах дренажной системы в случаях выполнения операции неперфорирующего типа (НГСЭ) при исходно высоком уровне офтальмотонуса с градиентом ВГД более 25 мм рт.ст., еще при сохранном гипотензивном эффекте операции.
    2. Акустические симптомы пролиферативного процесса, выявленные на доклиническом уровне, подтверждают значимость снижения офтальмотонуса перед операцией для создания оптимальных условий выполнения хирургического вмешательства при открытоугольной глаукоме.
    3. Рассчитанные морфометрические параметры структур дренажной системы, созданной НГСЭ, могут быть использованы как маркеры прогноза послеоперационной гипертензии для своевременного проведения мер профилактики осложнений.


Страница источника: 61


Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives