Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713:615.849.19

Сравнительная оценка современных технологий поверхностной лазерной абляции роговицы для коррекции миопии – FAREK® И LED


1Санкт-Петербургский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

     Технологии поверхностной лазерной абляции (ФРК, LASEK, EpiLASIK, LED), как известно, обладают рядом несомненных преимуществ перед технологией ЛАЗИК. К этим преимуществам можно отнести их простоту, предсказуемость и высокую безопасность, которая заключается, в том числе, в отсутствии кератэктазий в отдалённом послеоперационном периоде [3].
    Технология поверхностной лазерной абляции, включающая механическую сепарацию эпителиального пласта роговицы с помощью эпикератома, обозначается в англоязычных источниках аббревиатурой LED — от англ. словосочетания lamellar epithelial debridement (букв. «удаление эпителиального пласта», где корректный перевод корня debride обозначает «…удалять омертвевшие части, очищать рану…») [1]. Часть авторов называет данную технологию «off-flap» EpiLASIK, т.е. EpiLASIK с удалением пласта эпителия. При выполнении же классической технологии EpiLASIK, именуемой в такой ситуации «on-flap» EpiLASIK, пласт эпителия, как и при операции субэпителиального кератомилёза LASEK, не удаляется, а возвращается на место после этапа лазерной абляции роговичного ложа [13].
    На наш взгляд, наименование LED более удачно подходит для обозначения операции поверхностной лазерной абляции с механической сепарацией эпителиального пласта с помощью эпикератома, потому что выкроенный пласт эпителия остаётся неполноценным, и даже при его репозиции фактически происходит не «приживление», а «замещение» возвращённого эпителиального пласта на новый [15, 16]. Поэтому при выполнении операции LED выкроенный пласт эпителия целиком удаляется, и заживление происходит быстрее, чем при сохранении пласта эпителия при выполнении классической операции EpiLASIK [15, 16, 19]. Таким образом, в ходе технологии LED «очищается» операционная поверхность («рана») от фактически нежизнеспособного эпителиального пласта.
    Мы предпочитаем завершающие этапы технологии LED выполнять аналогично нашей разработке одномоментной двусторонней фоторефрактивной кератэктомии, именуемой технологией FAREK®, с применением антиметаболита в виде 0,02%-ного раствора митомицина С, высокогидрофильных мягких контактных линз и «эффектов охлаждения», когда для ирригации роговицы применяют глазные капли и растворы с температурой от +4 до +8° С [4, 6, 11, 12]. Применение миомицина С для целей рефракционной хирургии известно с конца 1990-х гг. и активно используется при различных вариантах технологии ФРК [5, 17]. В данном исследовании основной интерес авторов заключался в сравнении технологии FAREK® с алкогольной деэпителизацией и технологии LED с механической сепарацией эпителия с помощью эпикератома.
    
    Цель
    Исследовать эффективность применения технологии LED и сравнить результаты применения LED и технологии одномоментной двусторонней фоторефрактивной кератэктомии (FAREK®) с применением митомицина С 0,02% для коррекции миопии.
    
    Материал и методы
    Мы сравнивали результаты в основной LED-группе (223 глаза, 116 пациентов) с результатами в контрольной ФРК-группе (одномоментная двусторонняя ФРК в нашей модификации FAREK®) (186 глаз, 93 пациента).
     Сепарация эпителия выполнялась с помощью эпикератома «Epikeratom» M-3 Evolution (Moria) в основной LED-группе (рис. 1) и с помощью 18%-ного раствора алкоголя в контрольной FAREK®-группе (рис. 2). Пласт эпителия удалялся в обеих группах. После лазерной абляции с применением ASA- и TSA-алгоритмов на эксимерном лазере MEL-80 (Carl Zeiss Meditec) роговица обрабатывалась 0,02%-ным раствором митомицина C (Kyowa) в течение 90 с, для ирригации и глазных капель в послеоперационном периоде применялись «холодные» растворы (от +4,0 до +8,0° C).
    Возраст пациентов был от 18 до 44 лет (в среднем 27,2±6,7 года). Сфероэквивалент рефракции (СЭР) у всех пациентов варьировал от —1,00 до —14,25 дптр, а центральная толщина роговицы в среднем составляла 508,1±35,5 микрон. Дооперационный СЭР составлял —6,95±1,96 дптр в основной LED-группе и —5,86±1,89 дптр в контрольной FAREK®-группе соответственно. Выполнялось стандартное офтальмологическое обследование пациентов, включавшее в себя корнеальную топографию и клиническую аберрометрию (TMS-3 Autotopographer, TOMEY; PENTACAM, Ocuscan; CRS-Master, Carl Zeiss Meditec) и т.д.
    
    Результаты
    День реэпителизации в среднем составлял 3,11±0,76 в LED-группе и 3,84±0,94 в FAREK®-группе. В ранние сроки после технологии LED (рис. 3) эпителизация происходит несколько быстрее и края сепарированного эпителия более ровные, чем после технологии FAREK® (рис. 4). Поэтому к третьему дню после технологии LED отмечалось формирование нежного эпителиального шва (рис. 5). Дооперационная острота зрения без коррекции (UCVA в английской нотации) была в основной LED-группе 0,09±0,10, а в контрольной FAREK®-группе — 0,12±0,10.
    Некорригированная острота зрения в группах LED и FAREK® на следующий день после операции составляла 0,64±0,22 и 0,32±0,26 соответственно. В день эпителизации некорригированная острота зрения в группе LED составляла 0,54±0,26, а в группе FAREK® 0,49±0,28. В дальнейшем некорригированная острота зрения в группах LED и PRK спустя неделю после операции составляла 0,73±0,29 и 0,75±0,31, спустя месяц — 0,87±0,32 и 0,87±0,25, спустя три месяца — 1,01±0,28 и 1,03±0,36 соответственно. Очевидно, что восстановление остроты зрения шло быстрее в группе LED (рис. 6).
     Послеоперационные болевые ощущения после LED и FAREK® у наших пациентов (в соответствии с Modified McGill Pain Questionnaire) были менее выраженными в основной группе LED — у 80% пациентов после LED и, соответственно, у 60% пациентов после операции FAREK® отмечались слабые болевые ощущения.
    Субъективная удовлетворённость пациентов результатами LED и PRK (FAREK®) (по упомянутому вопроснику Modified McGill Pain Questionnaire) была сравнимой в обеих группах, но несколько выше отмечалась в группе LED — 96% после технологии LED и 92% после технологии FAREK®).
    Ранняя «слабая» фиброплазия — haze 0,5 (по шкале проявлений фиброплазии Fantes F.E. с соавт. от 0 до 4) [9] была менее выражена в группе LED (5,5%), чем в группе FAREK® (8%) (p>0,05), но поздние фиброплазии (3,5% через 3 мес. после FAREK® и 3,84% после LED) появлялись практически с одинаковой частотой в обеих группах.
    Необходимо упомянуть, что у 1 пациента через 3,5 мес. после операции LED по поводу миопии высокой степени было отмечено образование субэпителиальной фиброплазии III ст. (рис. 7). Данная фиброплазия послужила поводом для консультации эндокринолога, в ходе которой у пациента был выявлен диффузный токсический зоб, ранее никак не проявлявшийся клинически. К сожалению, у данного пациента не применялся раствор митомицина С и растворы кортикостероидов в послеоперационном периоде, длительное время он находился в регионе с высоким уровнем инсоляции. Лечение выявленного эндокринологического заболевания и выполнение фототерапевтической кератэктомии с применением антиметаболита и кортикостероидов позволило ликвидировать у него проявления субэпителиальной фиброплазии и достичь через 1 мес. остроты зрения без коррекции 1,0.
    
    Обсуждение
    В отличие от классического варианта операции EpiLASIK («on-flap» EpiLASIK) во время выполнения операции LED («off-flap» EiLASIK) выбор «мягкого» местного анестетика может быть не столь актуален, потому что, как и при всех вариантах фоторефрактивной кератэктомии, при проведении LED важно удаление, а не сохранение эпителиального пласта. Поэтому даже использование «классического» 0,25% или 0,5%-ного раствора дикаина оправдано, он способствует значительному «разрыхлению» эпителиального пласта и разрушению десмосомальных межэпителиальных связей, а следовательно, и хорошему удалению слоя эпителия. Маркировки эпителия с помощью специальных красителей проводить перед выполнением технологии LED не нужно [8, 14].
    После среза эпителиального пласта и, при необходимости, просушивания операционного ложа, например сухим тупфером, выполняется этап лазерной фотоабляции роговицы, по алгоритму, аналогичному алгоритму фоторерактивной кератэтомии, который применяется в используемой модели эксимерного офтальмологического лазера. Остальные этапы технологии LED идентичны таковым, которые проводятся при операциях поверхностной лазерной абляции («Excimer Laser Surface Ablation»), не связанными с выкраиванием стромального лоскута роговицы [2].
     В отличие от различных модификаций ФРК при «удачном» и правильном выполнении технологии LED сепарация эпителия с помощью эпикератома гораздо более предсказуема, края деэпителизации ровные, отсутствует токсическое воздействие раствора этанола, а скорость реэпителизации и восстановление остроты зрения в ранние сроки после операции несколько выше [10-12, 15, 19].
    Как и любая другая операция, методика LED не лишена недостатков и может приводить к специфическим осложнениям. Так, при неравномерном прижатии эпикератома, каких-либо избыточных усилиях по ускорению движения головки эпикератома или резких движениях рук хирурга возможны такие осложнения, как неполное и недостаточно по глубине срезание эпителиального пласта. В этой ситуации хирург после снятия эпикератома с поверхности глазного яблока может с помощью шпателя hokey knife («хоккейный нож») провести механическую абразию остатков эпителия (аналогично способу механической сепарации эпителия при выполнении классической ФРК).
    Крайне редко неосторожное и форсированное снятие головки эпикератома при неполном срезе пласта эпителия может привести к повреждению поверхностных слоёв стромы роговицы (своеобразные «задиры»). В этих зонах поверхностных стромальных механических повреждений роговицы в дальнейшем может отмечаться образование нежно-рубцовой ткани бело-серебристого цвета по типу локальной субэпителиальной фиброплазии. В отличие от классической постэксимерной субэпителиальной фиброплазии, именуемой чаще англоязычным термином «haze», рубцовая ткань бело-серебристого цвета в зоне «задиров» выглядит в виде локальных «штрихов» или «полосок».
    К сожалению, скорость выкраивания эпителиального пласта и, следовательно, время наложения эпикератома на поверхность глазного яблока составляет не менее 20,0-25,0 секунд при выполнении поступательного движения и не менее 35,0-40,0 секунд при выполнении полного цикла срезания эпителиального пласта и возвращения головки эпикератома в исходное положение (на модели эпикератома LSK-Evolution Moria M-3). В руководствах же по эксимерной рефракционной лазерной хирургии указывается, что время работы микрокератома во время операции ЛАЗИК не должно превышать 45,0 секунд (!) из-за очень высокого риска развития грозных внутриглазных осложнений — кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело, иридофакоденеза и прочее [7, 8, 15, 16, 18].
    Вероятность развития подобных осложнений оставляет хирургам право выбора технологии поверхностной лазерной абляции — либо проведение механической сепарации эпителия с помощью эпикератома и связанного с ним этапа наложения вакуумного кольца, либо выполнение вариантов алкогольной деэпителизации при проведении операции ФРК и LASEK.
    Таким образом, операции LED и PRK имеют важные преимущества по сравнению с LASIK: отсутствие осложнений, связанных с формированием поверхностного лоскута (нерегулярный лоскут, клапанные аберрации микро- и макрострии), отсутствие диффузного ламеллярного кератита, отсутствие риска получения кератэктазий (Балашевич Л.И. и др., 2006-2010; и др.) [3].
    Кроме этого, для технологии LED характерны следующие специфические особенности: неповреждаемость периферического эпителия, сохранение регулярности эпителиальной кромки — диаметр эпителиального дефекта соответствует запланированному, отсутствует алкогольное повреждение эпителия и стромы, что благоприятствует формированию более нежного «эпителиального шва». Однако только при проведении фоторефрактивной кератэктомии исключаются повреждающие факторы, связанные с повышением ВГД во время наложения вакуумного кольца [2].
    
    Выводы
    1. Операции LED c использованием «Epikeratom» M-3 «Evolution» (Moria) и FAREK® с препаратом Mitomycin C представляются весьма эффективными, безопасными и предсказуемыми для коррекции близорукости слабой, средней и высокой степени.
    2. Технология механической сепарации эпителия LED имеет некоторые преимущества по сравнению с технологией FAREK® с алкогольной деэпителизацией — послеоперационный дискомфорт и боли менее выражены, заживление и восстановление зрительных функций идёт заметно быстрее в ранние сроки после операции.


Страница источника: 68

Просмотров: 360