Факоэмульсификация плотных катаракт

    Современным стандартом хирургии катаракты остается ультразвуковая факоэмульсификация. Если факоэмульсификация катаракты I, II, III степени плотности (по классификации L. Buratto) не представляет технических сложностей, то раскол и удаление ядра хрусталика IV, V степени плотности затруднителен вследствие слабости связочного аппарата, ригидности зрачка, большого объема ядра.

    Факоэмульсификация плотных ядер благодаря использованию торсионного ультразвука стало более безопасным. Угловые колебательные движения факоиглы уменьшают эффект отталкивания и усиливают силу механического воздействия ультразвука на катарактальное ядро.

    Дизайн ультразвуковой иглы ABC Kelman с расширенным дистальным отделом обеспечивает эффективный захват катарактального материала, а сужение ее проксимальных участков за счет уменьшения общего диаметра и толщины стенки позволяет использовать повышенные значения вакуума и аспирации.

    На сегодняшний день рядом авторов предложены различные техники удаления плотных ядер, такие как Phaco Chop, Сrack and Cram, Crack and Flip, Stop and Chop, Mini-chop, однако их использование не всегда приводит к ожидаемым результатам, и целесообразность факоэмульсификации в таких случаях остается спорной.

    Цель — провести анализ результатов факоэмульсификации катаракты IV, V степени плотности по Буратто

    Материал и методы. Нами прооперировано 38 пациентов с катарактой IV-V плотности по Буратто, (18 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 72 до 87 лет. Катаракта IV степени плотности 21 глаз, с V степени — 17 глаз. Острота зрения до операции составила от правильной светопроекции до 0,01. Псевдоэксфолиативный синдром различной степени выраженности отмечен у 13(34 %) пациентов. Подвывих хрусталика I степени выявлен в 6 (16 %) случаях. Диаметр зрачка варьировал от 4 до 7 мм.

    Всем пациентам была произведена факоэмульсификация с помощью Alcon Infiniti vision system с торсионной рукояткой OZil™. Использовались факоиглы модели Kelman ABC 0,9 мм.

    Через роговичный самогерметизирующийся разрез 2,2 мм проводился передний капсулорексис 5-5,5 мм. Щадящей гидродиссекцией достигали подвижности ядра. Использовались следующие параметры ультразвука: мощность линейного ультразвука — 30 %, продольного — 50 %, вакуум — 550 мм рт. ст., аспирационный поток — 37, ирригация — 80.

    Удалялись прекортикальные слои, при этом добивались полной подвижности ядра хрусталика, стараясь не ротировать ядро, так как плотные ядра занимают почти всю капсульную сумку и есть опасность повреждения связок. Факоиглу старались погрузить в ядро на 1,5-2 мм, добиваясь полной окклюзии факонаконечника. Убирали ультразвук до 0, удерживая ядро на факоигле, факошпателем скользили по поверхности ядра за край капсулорексиса. Аккуратно заводили шпатель за ядро, зажимая его между шпателем и факонаконечником. Включали ультразвук, при этом нажимая на ядро и добиваясь разлома, с полным разделением волокон в задних отделах ядра хрусталика. Затем производили разлом полусферы таким же образом. При присасывании факоиглы к фрагменту ядра факошпателем не только придерживали, но и надавливали на фрагмент, чтобы ультразвуковые вспышки производились в толще фрагмента.

    Чередуя «отламывание» и «съедание», удаляли все ядро. Толщина ядра при бурых катарактах достигает 5 мм и более, эпинуклеарных масс мало, зато чаще приходится полировать заднюю капсулу. После удаления остатков прекортикальных масс и полировки задней капсулы имплантировались хрусталики модели: Alcon SN60WF, Alcon SN60AT, EyeOL U. K. Limited Ultima, AF»Rumex»Aqua Free и Hydro-Sense, Rayner Superflex® Aspheric и C-flex, Hanita Lenses Seelens, OcuFlex™.

    После имплантации ИОЛ удалялся вискоэластик из камер глаза и проводилась гидратация парацентезов.

    Результаты и обсуждение. Ультразвуковая фрагментация ядер плотного хрусталика и удаление их не вызвало серьезных осложнений во время операции, однако при ригидных зрачках был несколько затруднен захват факошпателем ядра хрусталика.

    Во время операции в одном случае (2,6 %) произошел захват края зрачка в факонаконечник без геморрагических осложнений. В последующем это не повлияло на послеоперационную остроту зрения. Других интраоперационных осложнений не было.

    В раннем послеоперационным периоде отмечены следующие осложнения: в 2 случаях (5,23 %) наблюдалась глазная гипертензия, которая купировалась на 3-4 сутки назначением гипотензивных капель; десцеметит и легкий отек роговицы в первый день операции был у 5 пациентов (13,3 %), на 2-3 сутки эти явления исчезли.

    Время воздействия постоянного ультразвука составило в среднем 6 сек, продольного — 12 сек.

    Острота зрения 0,4-1,0 достигнута у 27 из 38 пациентов (71 %). В остальных случаях снижение остроты зрения было связано с дистрофическими изменениями в области макулы, атрофическими изменениями зрительного нерва из-за глаукомы и ишемии сосудистого характера.

    Выводы. Исключение ротации ядра во время фрагментации, использование высокого вакуума и иглы Kelman ABC 0,9 мм минимизирует риск повреждения цинновых связок во время операции и позволяет надежно удерживать ядро при фрагментации. Применение механического момента после окклюзии ядра при фрагментации позволяет уменьшить время ультразвукового воздействия. Торсионный ультразвук позволяет без эффекта отталкивания удалять плотные фрагменты ядра и безопасно работать в капсулярной сумке.