Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Все видео...
 Литература  Полный текст

Микозы глаз (обзор литературы)


    Неудовлетворительные результаты лечения микозов во многом связаны с тем, что клинические их проявления еще не достаточно знакомы врачам. Даже при интенсивной терапии офтальмомикозы (эндофтальмит) нередко отличаются тяжелым течением и плохим прогнозом. Вместе с тем современные тесты быстрой диагностики грибковой инфекции уже сейчас дают возможность своевременно начать рациональную антимикотическую терапию. В этой связи нам представилось важным представить обзор научной литературы, посвященной этой патологии.

    Возбудители микозов человека и животных принадлежат к грибам эукариотным микроорганизмам растительного происхождения. Подавляющее большинство из них, являясь свободно живущими обитателями окружающей среды, ведет сапрофитное существование, меньшая их часть — паразиты человека и животных, вызывают инфекционные заболевания. Основными возбудителями грибковых заболеваний в нашей стране являются дрожжеподобные (Candida, Geotrichum) и плесневые (Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium, Alternaria, Cryptococcus) грибы. Возбудителями микозов могут быть и, безусловно, патогенные грибы (кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, споротрихоз), вызывающие глубокие микозы. К «псевдомикозам» относят — инфекции, вызываемые актиномицетами («лучистыми грибами»), на которые успешно воздействуют антибактериальные препараты [5, 16].

    Наибольшее число офтальмомикозов вызывается грибами — «оппортунистами» (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus), среди дрожжеподобных грибов преобладает кандидоз, чаще вызываемый Candida albicans, плесневых — аспергиллез, обусловленный A.fumigatus и A.flavus [2, 12].

    Проникновение грибов через кожные и слизистые покровы возможно при механическом нарушении или после их колонизации, которая осуществляется только при подавлении факторов защиты слизистых оболочек. Развитие микозов является своеобразным «маркером» нарушения разных звеньев иммунной защиты. Этапы возникновения офтальмомикозов — адгезия, колонизация и инвазивный рост. Неспецифические факторы (мукополисахариды, слизи, лизоцим, секреторный IgA, фагоциты, естественные киллерные, комплемент клетки и др.) обеспечивают высокий уровень естественной резистентности в отношении грибов. К механизмам иммунитета относят антитела, нейтрализующие токсины и ферменты инвазии гриба, гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) в виде интенсивных реакций клеточного иммунитета, сопутствующих благоприятному исходу. Отсутствие или слабая выраженность этих реакций сопровождает тяжелое течение микотической инфекции [10, 14].

    На восприимчивость к микотической инфекции оказывают влияние особенности экологии грибов, старческий возраст, состояние беременности и стресса, дефектность неспецифических механизмов иммунитета (особенно фагоцитоза), нарушения синтеза иммуноглобулинов класса А и его секреторного компонента, избирательные дефекты В-звена иммунной системы, комбинированные иммунодефициты, наследственная способность к «сильному» (носители антигенов HLA-B7 или DW1) или «слабому» (носители антигена HLA-B15) клеточно-опосредованному иммунному ответу на антигены, антибиотикотерапия, инфекционные заболевания (СПИД, туберкулез, гепатит и др.), дисбаланс гормонов, злокачественные новообразования и т. д. [10, 14].

    Микогенная сенсибилизация на грибы рода Aspergillus возникает при аллергии к домашней пыли, рода Candida — в случае сенсибилизации к Candida guilliermondii (atilis), входящих в состав белково-витаминных концентратов — БВК, когда возникает перекрестная микотическая аллергия к C.albicans с характерной клиникой конъюнктивита [1]. В этом случае у больных обнаруживают поливалентную аллергию к пыльце, медикаментам и другим грибам (28 %), эозинофилию (24 %), эозинофильно-базофильную реакцию среди клеток соскоба конъюнктивы (100 %), нарушение клетками конъюнктивы синтеза секреторного компонента IgA (14 %). Другим вариантом грибковой сенсибилизации является конъюнктивит у больных экстраокулярным кандидозом, глубокая краевая язва роговицы. У больных в сыворотке крови обнаруживают антитела к данному роду грибов (титр 1 : 8 и выше), при HLA-типировании — HLA В18 антиген, предрасполагающий к сенсибилизации на грибы рода Candida [1].

    Кандидамикоз конъюнктивы проявляется на фоне ее гиперемии в виде пленчатых, язвенных и фликтенулезных форм, а роговицы — ветвящегося мицелия белого цвета, глубокой язвы, с «подрытым» утолщенным краем, гипопионом и иритом. Эндофтальмит, вызванный грибом Candida tropicalis, развивается при кардиомикозе, характеризуется ватоподобными экссудатами сетчатки размером 0,2-0,8 ДЗН, прилегающими к плотным экссудатам в стекловидном теле. При эндофтальмите, обусловленном С.albicans, наблюдают экссудаты в передней камере (со спорами гриба) и задних слоях стекловидного тела (плотный, желтого цвета), в глубоких слоях сетчатки — многочисленные белые очаги, в макулярной области — хориоидальную гранулему (со спорами гриба) с неоваскуляризацией ее и тракцией. Возможны рецидивы очаговых микотических поражений с пролиферативной витреоретинопатией [1].

    Кератомикоз, вызванный грибком из класса Fusarium, сопровождается появлением в роговице основного инфильтрата и его сателлитов, имеющих серовато-белый цвет, сухую консистенцию и приподнятый фестончатый край, в некоторых случаях с изъязвлением до 4,5 мм и более, а также гипопиона желтого цвета (от 2 мм и более). Некротические массы окружены бороздой и отечным кольцом инфильтрации стромы с воспалительными полосами в ее средних и глубоких слоях. Эндофтальмит, вызванный грибами Fuzarium solani, характеризуется появлением в углу передней камеры густого белого экссудата, помутнением стекловидного тела и хориоретинальными изменениями в виде очага белого цвета размером до 2D ДЗН, а грибом Fuzarium dimerium — иридоциклитом, помутнением стекловидного тела, гиперемией ДЗН, белыми воспалительными очагами вокруг сосудов сетчатки [1, 13].

    Аспергиллез глазной поверхности сопровождается папиллярным конъюнктивитом, язвенными и язвенно-некротическими поражениями слизистой, развитием глубокого кератита с гипопионом на фоне поверхностной «сухой» язвы, а при Aspergillus flavus — большим дисковидным инфильтратом [7].

    В России, хотя и редко, могут встречаться такие микозы глаз как цефалоспоридоз, стрептотрихоз, трихомикоз, риноспоридиоз, споротрихоз, гистоплазмоз, офтальмобластомикоз, клинические проявления которых описаны подробно [7].

    При диагностике микоза глаз проводится микроскопия мазков и соскобов конъюнктивы, инфильтратов роговицы (в нативных или окрашенных мазках), биоптатов тканей глаза, определяются родоспецифические IgG и IgE в крови с помощью ИФА. Для выделения и идентификации грибов осуществляют культивирование посевов, используя питательные среды (Сабуро, Чапека и др.), идентификацию их по культуральным и микроморфологическим свойствам с помощью реакции иммунофлюоресценции, одновременно определяя чувствительность грибов к препаратам [2].

    Обнаружение грибов во внутренних средах глаза однозначно свидетельствуют об офтальмомикозе, тогда как на слизистых оболочках — только в случае выявления тканевой «нитчатой» (псевдомицелий) формы. Обязательно повторное выделение гриба одного и того же вида в возрастающих количествах. Поражение плесенями подтверждается обнаружением в клиническом материале грибов с признаками активного роста (ветвящийся мицелий); конидий (реже — плодовых тел), а также получением культур одного и того же гриба при повторных высевах. Для диагностики инвазивных микозов проводятся реакции агглютинации частиц латекса, радиоиммунные и иммуноферментные исследования, определение антигенов маннана (кандидозе), галактоманнана (при аспергиллезе), капсульных полисахаридов (криптококкозе). Диагностическое значение имеет увеличения концентрации циркулирующих специфических антител грибов в динамике заболевания, включая IgE, постановка реакций клеточного иммунитета и кожно-аллергических тестов. В постлетальной диагностике эндофтальмитов, используется ПЦР, адаптированная к исследованию парафиновых срезов тканей глаза [2].

    Характер лечения микотических инфекций глаз зависит от многих причин. При риноспоридиозе основным методом лечения является хирургический, при кератомикозах и эндофтальмитах местная антифунгальная терапия сочетается с системной. При общей терапии микозов применяются препараты из групп полиенов (амфотерицин В, нистатин, леворин, натамицин), азолов (бифоназол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол) и аллиламинов (тербинафин). Нистатин и леворин используется при поверхностных микотических поражениях одновременно местно (водорастворимые натриевые их соли) и внутрь по 500 000-1 000 000 ЕД в сутки и, при глубоких — эти препараты комбинируют с другими из группы азолов (амфотерицин В, микогептин и др.) [3, 4, 11].

    Амфотерицин вводится внутривенно капельно, в суточной дозе 0,2-1 мг/кг веса. При эндофтальмите, вызваном С.albicans осуществляют витрэктомию и вводят интравитреально амфотерицин В, либо его вводят внутривенно и внутрь принимают флюконазол один месяц. При эндофтальмите, вызванном Fuzarium, применяют витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела, вводят 5 микрограмм амфотерицина интравитреально и внутривенно. Производное амфотерицина В — В-амфоглюкамин (суточная доза 400 000-500 000 ЕД) — менее токсичен и применяется в сочетании с другими препаратами (5-фторцитозин, флюконазол и т. д.). Микогептин используется внутрь 500-750 мг препарата в сутки, 5-фторцитозин («анкотил», «микоцетин») — по 100-200 мг/кг веса в сутки самостоятельно или в сочетании с вышеназванными препаратами, натамицин — 3 раза в сутки по 100 мг и местно — в виде 5 % раствора [3, 4, 11].

    Имидазолы кетоконазол («Низорал»), флюконазол («Дифлюкан») и итраконазол («Спора-нокс») благодаря высокой активности в меньших концентрациях, широкому спектру противогрибковой активности вытесняют полиеновые антибиотики. Они назначаются внутрь по 50-100-400 мг в сутки и одновременно местно — другие антимикотические средства (каждые 30 минут — 5 % натамицин). Итраконазол при хронической форме кандидоза у взрослых назначают по 100-200 мг в сутки ежедневно от 3-5 дней до 2-3 недель. Применение итраконазола или кетоконазола приводит к выздоровлению у 75-88,9 % больных кератомикозом в среднем через 24-25 дней после начала лечения [8]. Клотримазол — применялся в лечении микозов глаза в виде 1 % крема и 1 % масляного раствора. Миконазол не вызывает раздражения при внутривенных инъекциях (10 мг/ мл), введении под конъюнктиву, инстилляциях, применения в виде 2 % глазной мази [8]. Предложена комбинированная схема местной терапии на основе препарата Вориконазол в лечении кератомикозов, вызванных грибами рода Candida и Aspergilus [9, 11, 15].

    Местное противогрибковое лечение предусматривает применение при аспергиллезе — нитрофунгина и нафтифина; кандидозе — клотримазола, 5 % суспензиюи натамицина и тербинафина, миконазола, а также спиртовый раствор хинозола, суспензии кетоконазола, приготовленной по методике M. A. Torres и соавт. [8]. Могут использоваться и вещества с антисептическими свойствами, например, препараты йода. В случае отсутствия положительного эффекта производят послойную или сквозную кератопластику, после окончания операции в переднюю камеру вводят амфотерицин В (5 мг в 0,1 мл), в дальнейшем продолжают применять натамицин и кетоконазол одновременно с местным использованием кортикостероидов [7].

    Патогенетическая терапия может включать в себя общую и местную десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию; коррекцию активности Т-звена иммунной системы, специфическую десенсибилизацию с использованием препаратов аллергенов грибов; антигистаминные средства внутрь, иммуносупрессивную терапию глюкокортикоидными (микродозы кортикостероидов местно в виде инстилляций или парабульбарных инъекций дексаметазона по 0,2-0,3 мл 1-2 раза в неделю). Следовательно, в настоящее время существуют эффективные методы диагностики и лечения микозов глаз. Информация о них будет содействовать своевременному выявлению этой патологии, проведению рациональной терапии в ранние сроки заболевания.


Страница источника: 342

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article11410
Просмотров: 12850




Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek