К вопросу диагностики опухолевых и опухолеподобных заболеваний эпибульбарной локализации

    Внедрение в клиническую офтальмологию, в течение последних десятилетий, новых методов исследования позволило улучшить диагностику офтальмоонкопатологий. Существуют различные способы диагностики опухолей придаточного аппарата и переднего отрезка глаза, которые, в основном, позволяют установить наличие опухоли, связь с окружающими структурами, определить индивидуальные размеры патологического оча¬га. Это совокупность клинических признаков, ультразвуковое обследование, рентгенография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и др. В диагностике новообразований переднего отрезка глаза используется множество методов исследования — световая биомикроскопия, ультразвуковое сканирование, передняя флюоресцентная ангиография. Однако, во многих случаях вопросы дифференциальной диагностики, определения распространенности в подлежащую роговицу и склеру достоверно может быть решены только с использованием более информативных методов исследования опухолей [1-3]. Неоценимую помощь в этом оказывает ультразвуковая биомикроскопия. Благодаря высокой частоте следования ультразвуковых волн (80 МГц), метод позволяет с высокой разрешающей способностью — 50 мкм — получить прижизненный срез и визуализировать структуры переднего отрезка глаза. В целом метод ультразвуковой биомикроскопии занял чрезвычайно заметное место в арсенале способов диагностики новообразований переднего отрезка глаза. В то же время имеющиеся ограничения в возможности метода (разрешающая способность, далекая от клеточного уровня, толщина среза не более 5 мм) определяют ценность метода лишь в единстве с другими, более традиционными способами диагностики.

    При всей доступности визуальному осмотру опухолей придаточного аппарата и переднего отрезка глаза, проблема определения наличия и глубины инвазии новообразования и их размеров с использованием традиционных методов остаются нерешенными.

    Цель — изучить возможности современных визуализирующих методов исследования в уточняющей диагностике опухолевых и опухолеподобных заболеваний эпибульбарной локализации.

    Материал и методы. Обследовано 19 больных с опухолями переднего отрезка глаза в возрасте от 6 до 14 лет. Проводили визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию прямым электрическим офтальмоскопом во всех случаях. Оптическую когерентную томографию (ОСТ, «Carl Zeiss Maditecs Visante», Германия) и конфокальное лазерное сканирование проводили большей части пациентов, что позволяло получить поперечный срез (горизонтальный, вертикальный, косой) переднего отрезка глаза в четырех меридианах при эпибульбарных опухолях. Высокая разрешающая способность метода позволяла визуализировать передний отрезок глаза с разрешающей способностью до 8 мкм. Для конфокального лазерного сканирования опухолей переднего отрезка глаза использовали НRТ-3 (Heidelberg Retinal Tomographer, Германия). Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия предназначена для детальной визуализации слоев роговицы и прижизненной оценки послойной гистологии роговицы и лимба.

    Результаты и обсуждение. Эпибульбарные опухоли были представлены невусами (13) и плазмомой конъюнктивы (3), дермоидом конъюнктивы и роговицы (3).

    Невусы конъюнктивы глазного яблока проявлялись образованием от розового до интенсивно-коричневого цвета. Цвет определялся количеством меланина в опухолевой ткани, а также степенью васкуляризации. Обычно невус возникал в зоне лимба, а плазмома — перилимбально. При биомикроскопии вышеуказанных патологических образований определялась пигментированная или слабопигментированная зона, расположенная в области лимба, контрастирующая с окружающей бульбарной конъюнктивой. Наличие «+» ткани подтверждалось по данным ОСТ. На лазерных сканирующих томограммах (400 на 400 мкм) определялись высокорефлективные септальные структуры, окружающие глубокие слои конъюнктивы на глубину 40-45 мкм. На глубине 55-60 мкм выявлялись кистовидные структуры. Дермоиды конъюнктивы и роговицы глазного яблока представляли собой желтоватого цвета мягко-эластичное, подвижное образование. Дермоид имел вид плотной белесоватой опухоли с более или менее четкими границами диаметром от 2 до 10 мм, возвышающейся над поверхностью роговицы. По гистологическому строению он аналогичен кожным покровам. Основные структурные элементы представлены чешуйчатым эпителием. Нередко встречались пушковые волосы, волосяные фолликулы, потовые и жировые железы. Опухоль чаще всего прорастала переднюю пограничную пластинку (боуменовую мембрану) и внедрялась в подлежащую строму. Типичной локализацией был лимб и перилимбальные отделы роговицы в нижнем височном квадранте. Роговица под дермоидом была истончена. При данном патологическом образовании определялась гиперрефлективная ткань в слое эпителия конъюнктивы и роговицы в глубине от 18 до 42 мкм с дальнейшим вовлечением стромы роговицы. Состояние глубины поражения роговицы в патологический процесс являются индикатором опухолевой инвазии, развивающейся в роговице.

    Роль оптической когерентной томографии в оценке нормальной микроморфологии роговицы очевидна не только из-за возможности неинвазивной детальной визуализации всех слоев роговицы, но и из-за возможности повторных исследований, что позволяет наблюдать в динамике изменения клинических микроструктурных особенностей. Использование ОСТ и HRT в комплексе с другими клиническими и инструментальными методами диагностики помогает детализировать распространенность патологического процесса и соответственно определить объем оперативного вмешательства.

    Выводы. Целесообразно включить в алгоритм комплексного обследования пациентов с опухолями переднего отрезка глаза современные диагностические технологии на основе ОСТ и HRT, позволяющие объективно визуализировать эпибульбарные структуры, вовлеченные в анатомический процесс, улучшить качество диагностики и лечения.