Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-089

Особенности микрохирургической техники при тампонаде витреальной полости легким силиконом в условиях афакии


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Мытищинская городская клиническая больница

     Субтотальная витрэктомия с тампонадой витреальной полости легким силиконом в настоящее время является операцией выбора при лечении отслойки сетчатки, осложненной развитием витреоретинальной пролиферации, в том числе у пациентов с афакией [1, 4, 11]. Эффективность операции достигает 96%, а при афакии — 89% [3, 7, 10, 12, 14]. При этом одной из основных проблем тампонады в условиях афакии является высокая вероятность миграции силикона в переднюю камеру, что существенно ухудшает результаты лечения [5, 7, 8, 13, 15, 16].

    Цель

    Оптимизировать хирургическую тактику при выполнении тампонады витреальной полости легким силиконом в условиях афакии.

    Материал и методы

    Проанализировано лечение отслойки сетчатки 49-ти глаз у 46-ти пациентов с афакией. В 34-х случаях афакия имелась на момент обращения пациентов в клинику по поводу ОС, а в 15 случаях — афакия стала результатом проведенного сочетанного хирургического вмешательства на переднем и заднем отрезках глаза (табл. 1). В 10-ти из 49-ти случаев имелись остатки капсулы хрусталика, которые не могли выполнять барьерную функцию, в остальных 39-ти случаях — капсула хрусталика отсутствовала полностью. Имплантация интраокулярной линзы не проводилась ни в одном случае в связи с наличием выраженной передней витреоретинальной пролиферации с целью предотвращения ее дальнейшего прогрессирования, а также в связи с прогнозируемой низкой остротой зрения в послеоперационном периоде.

    Причинами отслойки были: формирование разрывов сетчатки на фоне периферической хориоретинальной дистрофии (22 случая), прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии у пациентов, ранее оперированных по поводу отслойки сетчатки (17 случаев), контузия глаза (5 случаев) и проникающее ранение глаза (5 случаев). При этом давность ОС составила от 2 недель до 2 лет. Острота зрения до операции с полной коррекцией варьировала от неправильной светопроекции до 0,3.

    Во всех случаях для лечения отслойки сетчатки применяли субтотальную витрэктомию с долговременной тампонадой витреальной полости легким силиконом.

    Для оценки степени миграции легкого силикона в переднюю камеру использовали собственно разработанную классификацию: 1) нет миграции силикона — СМ за плоскостью зрачка; 2) проминенция силикона в переднюю камеру: А — слабой степени (СМ куполообразно выступает в зрачке), В — средней степени (СМ выходит в ПК до ? глубины), С — выраженной степени (СМ выходит в ПК до ? глубины); 3) миграция силикона в переднюю камеру (СМ заполняет переднюю камеру более чем на ? глубины); 4) миграция СМ в переднюю камеру в виде «отдельной капли», отделившейся от основной массы — «отшнуровка».

    Техника операции: в 15-ти из 49-ти случаев операция начиналась с удаления хрусталика (ИОЛ), т.е. выполнялось сочетанное хирургическое вмешательство на переднем и заднем отрезках глаза. Из них в 4-х случаях использовался роговичный доступ, требующий последующей шовной герметизации, а в 11-ти — манипуляции выполнялись доступом через склеротомии («pars plana»).

     Трехпортовая витрэктомия во всех случаях выполнялась по стандартной технологии с использованием инструмента 20 и 25G [2]. При необходимости удаляли эпиретинальные мембраны и делали ретинотомию. Для расправления и фиксации сетчатки использовали введение ПФОС, после чего выполняли эндолазеркоагуляцию (ЭЛК) сетчатки и замену ПФОС на легкий силикон.

    Перед заменой ПФОС на СМ во всех случаях выполнялось измерение размера зрачка, после чего сопоставлялись полученные данные со значениями максимально допустимого диаметра зрачка (Дк), при котором не происходит миграция СМ в переднюю камеру [6]. В 18-ти случаях, когда размер зрачка превышал значение, при котором не происходит миграция силикона (Дк), в переднюю камеру глаза вводили раствор миотика (0,1%-ный раствор ацетолхолина), для чего использовали тонкую канюлю, которая вводилась в переднюю камеру через одну из склеротомий. В 31-м случае медикаментозное сужение зрачка перед введением силикона в витреальную полость не выполняли, при этом производилась оценка степени безопасности выполнения тампонады легким силиконом на фоне афакии и мидриаза.

    С целью снижения возможного риска миграции СМ в переднюю камеру в послеоперационном периоде в 20-ти из 49-ти случаев перед введением силикона при помощи витреотома выполняли периферическую иридэктомию на 6 часах, предложенную Эндо [7-9].

    При замене ПФОС на силикон в случаях с имеющимися разрезами роговицы создаются условия для миграции СМ в переднюю камеру при повышении внутриглазного давления. Поэтому в таких случаях (4 глаза) для замены тампонирующих веществ использовали методы активной аспирации ПФОС через аспирационную систему витреотома. В остальных случаях использовали пассивное вытеснение ПФОС под давлением вводимого силикона.

    В процессе выполнения замены тампонирующих веществ особое внимание уделялось тому, чтобы подача первых порций силикона осуществлялась в непосредственном контакте с ПФОС. Это, в свою очередь, обеспечивалось сохранением расположения канюли для подачи СМ, строго перпендикулярного к оболочкам глаза (рис. 1), а также достаточно полным заполнением полости глаза перфторполиэфиром.

    Операцию заканчивали наложением склеральных и конъюнктивальных швов. При этом обращалось внимание на то, чтобы после наложения швов ВГД было на уровне нижней границы нормы. После завершения операции все пациенты переводились на сутки в положение вниз лицом.

    Тактика при возникновении миграции СМ в переднюю камеру: при возникновении миграции СМ в переднюю камеру приостанавливалась подача силикона в витреальную полость до достижения пониженного уровня офтальмотонуса. После чего доступом через склеротомию в переднюю камеру вводился раствор миотика. Введение раствора под давлением увеличивало глубину передней камеры, при этом передняя поверхность силикона смещалась за радужку, и одновременно происходило сужение зрачка, что предотвращало обратное перемещение силикона (рис. 2).

    Тактика при возникновении проминирования СМ в переднюю камеру: при возникновении выраженного проминирования пузыря силикона в переднюю камеру в процессе замены веществ использовалось переднекамерное введение физиологического раствора на тонкой канюле доступом через имеющуюся склеротомию. При введении раствора наблюдалось смещение силикона за радужку за счет углубления камеры. Для предотвращения затекания физиологического раствора под пузырь силикона данную манипуляцию выполняли после достаточного заполнения витреальной полости силиконом.

    Результаты

    Среди осложнений операционного периода отмечены: миграция легкого силикона в переднюю камеру во время операции (1 случай) на глазу с гипотонией, возникшей на начальном этапе замены тампонирующих веществ, в результате чего произошло отклонение канюли для подачи силикона, и введение его первых порций происходило без достаточного контакта с ПФОС. Применение предложенной оригинальной тактики медикаментозного сужения зрачка позволило ликвидировать осложнение и продолжить тампонаду. Также во время операции имели место: кровотечение из сосудов сетчатки (2 случая), миграция ПФОС под сетчатку (2 случая), травма зрачка (4 случая). Все осложнения были успешно купированы в ходе хирургического вмешательства.

     При выполнении медикаментозного сужения зрачка никаких технических проблем не возникло ни в одном из 18 случаев. После сужения размер зрачка варьировал от 4,5 до 2,5 мм в зависимости от величины предшествующего мидриаза и ригидности радужки. Величина зрачка практически не повлияла на качество проводимой замены тампонирующих веществ. Его сужение до 2,5 мм несколько ухудшало визуализацию глазного дна, однако это не влияло на успешность завершения операции.

    В остальных случаях величина зрачка варьировала от 2,5 до 8 мм. При этом из 26-ти случаев, где размер зрачка превышал Дк, в 14-ти глазах имело место проминирование пузыря СМ в переднюю камеру разной степени выраженности, которое не расценивалось как осложнение операции. Только в 4-х случаях при величине зрачка 6 и 7 мм проминенция СМ имела выраженную степень. В 3-х случаях из них, где использовалось переднекамерное введение физиологического раствора в процессе замены тампонирующих веществ, удалось достичь отсутствия проминирования силикона с сохранением мидриаза на этапе завершения операции. Выполнение периферической иридэктомии также не сопровождалось какими-либо осложнениями.

    В результате хирургического лечения прилегания ОС в процессе операции удалось достичь в 100% случаев. Однако в 6 случаях (12,2%) не удалось ликвидировать в полном объеме эпиретинальный и субретинальный фиброз в связи с большой давностью заболевания. В последующем в этих случаях потребовалось выполнение ревизии витреальной полости.

    На следующие сутки после операции в 3-х случаях имелось выраженное проминирование пузыря силикона и в 2-х случаях — миграция силикона в переднюю камеру в виде тотального заполнения камеры СМ. Во всех этих случаях определялся значительный мидриаз (величина зрачка составляла 6 мм и более). Причиной миграции СМ, возникшей в раннем послеоперационном периоде, стало длительное нахождение пациентов в положении на спине (более 1 часа) после завершения операции в сочетании с мидриазом зрачка. В обоих случаях потребовалось удаление СМ из передней камеры с применением медикаментозного сужения зрачка.

    В таблице 2 представлено общее количество случаев проминенции и миграции СМ в переднюю камеру.

    Обсуждение

    Тампонада витреальной полости легким силиконом в настоящее время является операцией выбора при лечении отслойки сетчатки, осложненной развитием витреоретинальной пролиферации. При афакии одной из основных проблем при этом становится высокий риск возникновения миграции силикона в переднюю камеру, вследствие чего развивается вторичная глаукома и дистрофия роговицы со снижением анатомо-функциональных результатов лечения.

    Во всех анализируемых случаях тампонада выполнялась на фоне афакии глаза без сохранения барьерной функции капсулы хрусталика. Риск проминенции пузыря и миграции силикона в переднюю камеру во время операции был минимален в тех случаях, где перед введением СМ выполнялось медикаментозное сужение зрачка, однако узкий зрачок несколько затруднял визуализацию глазного дна. Также сужение зрачка не было возможным в случаях травматического мидриаза. В этих случаях тщательное соблюдение техники замены тампонирующих веществ ПФОС/СМ (расположение канюли для подачи СМ перпендикулярно к оболочкам глаза) позволяет предотвратить выход силикона в переднюю камеру в ходе операции, даже при сохранении мидриаза. Миграция СМ возникла только в 1-м случае и была успешно купирована интраоперационно методом введения раствора миотика в переднюю камеру, что позволило успешно завершить замену ПФОС на легкий силикон.

    Введение СМ на фоне широкого зрачка в 14-ти случаях (45%) сопровождалось проминированием силикона в переднюю камеру, однако только в 4-х из них оно было выраженным. Для уменьшения проминирования СМ с успехом была применена методика введения в переднюю камеру физиологического раствора доступом через склеротомию.

    В тех случаях, где была необходима хирургия на переднем отрезке (11 случаев), ее старались выполнять доступом через плоскую часть цилиарного тела для сохранения максимальной герметичности глаза и исключения перепадов ВГД. В случаях с роговичным разрезом — выполняли его тщательную герметизацию.

    Отсутствие осложнений при выполнении иридэктомии, а также доказанная ранее роль иридэктомии в поддержании нормальной циркуляции ВГЖ делают целесообразным выполнение данной манипуляции в ходе хирургического лечения ОС при афакии [7]. Проведенная работа также подтвердила важность соблюдения положения «вниз лицом» непосредственно после завершения операции.

    Заключение

    Тщательное соблюдение техники замены тампонирующих веществ ПФОС/СМ (расположение канюли для подачи СМ) в процессе операции, выполнение медикаментозного сужения зрачка перед введением силикона или переднекамерного введения физиологического раствора во время введения СМ при сопутствующем мидриазе позволяют максимально безопасно выполнить тампонаду витреальной полости легким силиконом у пациентов с афакией.

    Поступила 28.08.2012


Страница источника: 13


Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

Top.Mail.Ru


Open Archives