Реконструкция переднего отрезка глаза с одномоментной пересадкой роговично-протезного комплекса при ожоговом бельме 5 категории (случай из практики)

     В современном мире ожоговая травма глаз остается одной из самых прогностически неблагоприятных и наиболее серьезных проблем офтальмологии. Исходом тяжелых и особо тяжелых ожоговых поражений глаз (по классификации Н.А. Пучковской — В.М. Непомящей, 1973) [8] являются сосудистые бельма 4-5 категории (по классификации В.П. Филатова — Д.Г. Бушмича, 1947) [11], которые сопряжены не только со снижением зрения, но и с такими грозными осложнениями, как:

    — неравномерность, истонченность, эктазированность, ксероз, изъязвления, перфорации, инфицированность бельма, большую роль в развитии которых отводят лимбальной недостаточности, трихиазу, рубцовому изменению век, неполному смыканию век, симблефарону (40-70%) [5-8, 10];

    — вторичная глаукома, которая имеет ретенционный характер и связана с синдромом мелкой передней камеры, заращением зрачка, передними и задними синехиями, ретрокорнеальной мембраной, предрадужной пленкой, рубцеванием угла передней камеры (27-43%) [5-8, 10];

    — помутнением хрусталика (4,8-46%) [5-8, 10].

    Таким образом, эффективность кератопротезирования, как единственно возможного метода восстановления зрения у данных пациентов, определяется своевременностью и адекватностью хирургических манипуляций, часто требующих неоднократных мелиоративных операций и оптико-реконструктивных манипуляций на структурах переднего отрезка глаза (ПОГ). Это позволит снизить процент осложнений кератопротезирования, главным из которых является асептический некроз роговицы, приводящий к протрузии кератопротеза, который остается высоким и по данным литературы составляет до 75% случаев [1-5, 7, 8, 10, 14-20]. В то же самое время своевременно и в полном объеме диагностировать изменения в переднем отрезке глаза и выбрать тактику хирургического лечения пациентов с сосудистыми бельмами 4-5 категории не всегда является возможным. Ре-зультаты традиционных методов диагностики (биомикроскопии, офталь-мометрии, тонометрии, тонографии, гониоскопии) недостоверны из-за помутнения роговицы, изменения ее кривизны, формы и тургора [5, 8, 10]. Однако на современном этапе выделяют два метода диагностики (ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ ПОГ)), позволяющие дать прижизненную оценку состояния бельма, структурам ПОГ и определить хирургическую тактику у пациентов с ожоговыми бельмами 4-5 категории [9, 12, 13].

    Цель

    Анализ результата оптико-реконструктивной операции на структу-рах ПОГ с одномоментной пересадкой роговично-протезного комплекса у пациента с ожоговым сосудистым бельмом 5 категории.

    Материал и методы

    В МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова обратился пациент С., 50 лет, с жалобами на отсутствие предметного зрения единственного левого глаза (OS). При биомикроскопическом осмотре отмечена рубцовая деформация бульбарной и тарзальной конъюнктивы. Роговица была мутной и рубцово-измененная во всех слоях с выраженной васкуляризацией, оптический срез ее не определялся. Определялось тотальное нарастание конъюнктивы на роговицу. Глубокие слои роговицы, структуры переднего и заднего отрезка глазного яблока не офтальмоскопировались (рис. 1).

    Из анамнеза пациента известно, что в 2003 г. произошел ожог обоих глаз (OU) и придаточного аппарата глаза серной кислотой. Пациент в экстренном порядке был доставлен в стационарное глазное отделение по месту жительства, где после первичной хирургической обработки OU проводилось консервативное лечение. В отдаленном посттравматическом периоде сформировались сосудистое тотальное бельмо, частичный симблефарон и трихиаз OU, субатрофия с фиброзом всех оболочек и стекловидного тела, атрофия зрительного нерва правого глазного яблоко (OD). В 2004 г. с целью профилактики симпатической офтальмии и устранения косметического дефекта субатрофичное глазное яблоко было энуклеировано.

     С 2004 по 2012 гг. пациент неоднократно находился на стационар-ном лечении в глазном отделении по месту жительства с диагнозом: «OS — сосудистое бельмо, исход ожога. Частичный симблефарон. Ксероз бельма. Трихиаз. ОD — анофтальм». За этот период было произведено 25 операций:

    — рассечение симблефарона с пластикой конъюнктивальных сводов (8), тарзорафия (4), устранение трихиаза (3), выполненные с целью предотвращения осложнений в роговице и конъюнктиве (высыхание, изъязвление, перфорация, инфицирование), восстановления подвижности глазного яблока, мигательных движений и полного смыкания глазной щели. В качестве пластического материала для замещения дефектов конъюнктивы глазного яблока и век после рассечения симблефарона использовались аутослизистая полости рта и гомоамниотическая мембрана;

    — интрастромальная имплантация опорной пластины кератопротеза модели Федорова-Зуева (1 этап кератопротезирования) (3), проводимая для восстановления зрительных функций пациента. Однако через 3 мес. приступить ко 2 этапу кератопротезирования (имплантация оптической части) так и не удавалось ввиду возникновения асептического некроза роговицы с оголением опорной пластины протеза;

    — укрепление бельма до кератопротезирования и при оголении опорной пластины различными биологическими тканями (7): аутоконъюнктивой (3), аутослизистой полости рта (2), аллогенной донорской роговицей (2), производимое с целью сохранения опорной пластины кератопротеза в глазу. Однако, несмотря на усилия, прикладываемые к сохранению опорной пластины протеза в слоях роговицы, во всех 3 случаях пластина была удалена.

    В МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова пациент обратился через 9 лет после химического ожога и через 1,5 года после последней попытки кератопротезирования.

    При обследовании острота зрения OS — светоощущение с пра-вильной проекцией. При проведении электрофизиологического исследования выявлено умеренное изменение функционального состояния аксиального пучка зрительного нерва (27 Гц вместо 38 Гц (незначительное изменение), выявленного при проведении обследования пациента по месту жительства). Длина передне-задней оси глаза составила 23,74 мм, что на 1,35 мм было больше по сравнению с ранее проведенным обследованием. Ультразвуковое B-сканирование показало гетерогенные разной акустической плотности включения в передней 2/3 стекловидного тела. Результат пробы Ширмера был в пределах нормы (19 мм). Тонометрия по Маклакову составила 18 мм рт.ст. Пальпаторный метод определения внутриглазного давления показал нормальное давление.

    Помимо стандартных функциональных, электрофизиологических, ультразвуковых исследований были проведены бактериологические и серологические исследования, транспальпебральная тонометрия и по Шиотцу, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ ПОГ).

    Бактериальный и грибковый посев мазка с конъюнктивы и серологический анализ крови на вирус простого герпеса были отрицательными. Тонометрия по Шиотцу составила 10 мм рт.ст, транспальпебральное измерение внутриглазного давления — 15 мм рт.ст. На основании анализа УБМ- и ОКТ- сканограмм (рис. 2а, б) отмечалась неравномерная толщина роговицы от 690 до 990 мкм. Определялась ретрокорнеальная мембрана 390-520 мкм. Передняя камера отсутствовала, радужка и передняя капсула хрусталика были плотно спаяны с роговицей. При выполнении эхобиометрии отмечалось удлинение передне-задней оси глаз на 1,25 мм.

    Наличие закрытого угла передней камеры на всем протяжении, сращение передней капсулы хрусталика с роговицей, разрастание ретрокорнеальной мембраны, увеличение передне-задней оси глаза и ухудшение показателей функционального состояние зрительного нерва позволили предположить наличие вторичной глаукомы у пациента. Показатели тонометрических исследований оставались в пределах нормы, по-видимому, ввиду сниженной ригидности тканей глазного яб-лока.

    Основываясь на данных анамнеза и клинико-функциональной картины, был поставлен диагноз: «ОС — сосудистое бельмо 5 категории, исход ожога. Лимбальная недостаточность. Вторичная глаукома. Осложненная катаракта. Частичная атрофия зрительного нерва».

    Учитывая отсутствие положительного эффекта от проведенного ра-нее хирургического лечения, а также на основании данных электрофизиологического исследования, эхобиометрии, УБМ и ОКТ было принято решение выбрать хирургическую тактику одномоментной реконструкции ПОГ с пересадкой роговично-протезного комплекса.

    В марте 2012 г. была произведена операция по пересадке роговично-протезного комплекса с реконструкцией ПОГ (синехиотомия, иридопластика, экстракция катаракты, передняя витрэктомия). Аллогенную донорскую роговицу подвергали процедуре рибофлавин-UVA-индуцированного кросслинкинга для повышения ее прочностных качеств. Затем в кросслинкинг-модифицированную донорскую роговицу имплантировали кератопротез Федорова-Зуева (опорную пластину с оптической частью). После отсепаровки разрастаний конъюнктивальной ткани с поверхности бельма реципиента на всей площади, выполняли антиглаукоматозную операцию с использованием гибкого силиконового дренажа Ахмеда модели FP7. Производили тотальную сквозную трепанацию бельма, синехиотомию, формирование зрачка, ин-тракапсулярную экстракцию катаракты, переднюю витрэктомию. Имплантировали полученный роговично-протезный комплекс в подготовленное ложе реципиента. Область роговично-протезного комплекса и разреза укрывали лоскутом ранее отсепарованной аутоконъюнктивы.

    Результаты

    Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (11 мес.) отмечено повышение остроты зрения со стабилизацией до 0,03. Уровень ВГД, измеряемый транссклеральным тонометром Шиотца, транспальпебральным тонометром ТГДц-01 diaton и пальпаторно, был в пределах нормы и в аналогичный срок послеоперационного периода составил 16,5 мм рт.ст. Биомикроскопически опорная пластина кератопротеза занимала правильное и стабильное положение в глубоких слоях роговицы, при-знаков некроза поверхностных слоев бельма не было, наблюдалась полная адаптация аутоконъюнктивы на поверхности роговично-протезного комплекса и зоны разреза с прорастанием новообразованных сосудов. Оптический цилиндр был чистый. Разрастания ретропротезной мембраны не было (рис. 3). На контрольных УБМ- и ОКТ-сканограммах (рис. 4а, б) залегание кератопротеза в слоях роговицы было равномерное, центральное. Толщина роговичного лоскута над опорной пластиной составила 716 мкм, под пластиной — 572 мкм. Затеков и карманов между слоями роговицы не было. Ретрокорнеальная мембрана не выявлена. Передняя камера отсутствовала. Определялась афакия. Дренаж клапана Ахмеда проходим, располагался в задней камере.

    Обсуждение

    Крайне тяжелые изменения ПОГ у пациентов с ожоговыми бельмами 4-5 категории трудно диагностируются ввиду недостоверности результатов традиционных методов обследования (биомикроскопии, офтальмометрии, тонометрии, тонографии, гониоскопии) из-за помутнения роговицы, изменения ее кривизны, формы и тургора. Между тем длительно недиагностированные неравномерность бельма, ретрокорнеальная мембрана, вторичная глаукома, катаракта во много раз повышают риск протрузии и отторжения кератопротеза. Комплексное обследование пациентов с сосудистыми бельмами, включающее не только стандартные, но и специальные методы исследования, такие как склеральная и транспальпебральная тоно-метрии, УБМ и ОСТ, является обязательным и позволяет объективно оценить состояние роговицы и ПОГ до операции и выбрать наиболее оптимальные способы хирургического лечения. Описанный клинический случай показывает, что у данного пациента многократно проведенное хирургическое лечение оказалось не эффективным в результате несвоевременной диагностики таких осложнений ожогового бельма, как ретрокорнеальная мембрана, сращенное бельмо, вторичная глаукома.

    Выводы

    Комплексная диагностика изменений ПОГ при бельмах 4-5 катего-рии стандартными и специальными методами с использованием УБМ и ОКТ ПОГ позволяет своевременно и наиболее оптимально выбрать способ хирургического лечения данной патологии.

    Проведение реконструкции ПОГ с пересадкой роговично-протезного комплекса повышает качество и результаты операции, обеспечивает длительную сохранность достигнутых зрительных функций, повышая качество жизни пациентов, снижает риск послеоперационных осложнений (некроз бельма, протрузия и отторжение кератопротеза, разрастание ретрокорнеальной мембраны, глаукома, катаракта) и необходимость повторных хирургических вмешательств.