Дискуссия по представленным клиническим случаям Казайкиным В.Н. Обсуждение и разбор техник выполнения

Вопросы к Казайкину В.Н. по представленным клиническим случаям

Куликов В.С.:
- Виктор Николаевич, Вы не удаляете стекловидное тело в базисных отделах и далее к периферии в области цилиарного тела? На крайней периферии? Не идут ли в этой зоне пролиферативные процессы?

Казайкин В.Н.:
- За радужкой, не удаляю. Да, пролиферация наблюдается, но, как правило, при травмах, например, в случаях проникающего ранения глазного яблока.

Куликов В.С.:
- А при регматогенных отслойках, как альтернатива ретинотомии?

Казайкин В.Н.:
- Если есть пролиферация, то зачастую приходится делать ретинотомию. Необходимости в тщательном удалении стекловидного тела в этой зоне нет.

Если рассматривать альтернативу ретинотомии, тогда лучше циркляж в сочетании с витрэктомией.

Куликов В.С.:
- Да, но вдавление склеры в этой зоне не решает проблему.

Казайкин В.Н.:
- Пролиферация есть, зато нет отслойки сетчатки. Если возникает отслойка, то она, как правило, ограничивается циркляжной лентой, и когда вы удаляете силиконовое масло, то отслойка сохраняется, но она не распространяется на центральную зону.

Куликов В.С.:
- Еще вопрос. Как вы считаете, с чем связано такое сложное отделение задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) от сетчатки?

Казайкин В.Н.:
- Молодой возраст. У меня были пациенты, у которых была такая странная, чрезмерная адгезия. При отрыве сетчатки происходил ее заворот, и я с трудом мог расправить края сетчатки. Они завернулись, прилипли, и было крайне сложно их поднять и расправить, настолько мощная адгезия, просто удивительно.

Куликов В.С.:
- И как часто наблюдается такое сложное отделение ЗГМ до базисных отделов, и как часто развиваются рецидивы регматогенной отслойки с ПВР?

Казайкин В.Н.:
- Это, как правило, молодые люди и моя тактика в отношении таких пациентов в последнее время поменялась. Мне нравится циркляжная лента. Операция с одной стороны смотрится агрессивно: большие разрезы, в первые дни очень некрасивые, зато все, как правило, обходится одной операцией. Сохраняется прозрачный хрусталик, аккомодация глаза, и зрительные функции высокие получаются. Конечно, есть минусы, например, меняется рефракция и т.д., но, тем не менее, это хорошая операция.

На мой взгляд, в представленном клиническом случае операция была выполнена успешно. Осложнений нет. Рецидив отслойки никак не связан с тем разрывом сетчатки, который пациент получил во время операции. Тем не менее, планируется реоперация. Практика показывает, что рецидивы отслойки исходят из крайней периферии, там, где не удалось удалить гиалоид, и сетчатка будет отслаиваться, потому что есть тракционный компонент.

Куликов В.С.:
- Как часто возникают рецидивы после удаления силикона, и что вы предпринимаете, если случается рецидив отслойки сетчатки?

Казайкин В.Н.:
- По статистике предыдущих лет рецидивы бывали в 10% случаев, в последние время около 5%. Низкий процент связан с тем, что у ряда больных мы не удаляем масло из-за высокого риска возникновения рецидива, мы его держим максимально долго и при необходимости меняем масло на свежее. У пациентов, аналогичных приведенному в клиническом примере с ПРВ С, редко бывают рецидивы. У сетчатки достаточно пигмента, образуются хорошие спайки, гиалоид удален, ВГД хорошее, т.е. нет таких предпосылок для рецидива.

Куликов В.С.
- Вы чаще используете силиконовую тампонаду или газово-воздушную?

Казайкин В.Н.:
- Я не анализировал. Газовая тампонада предпочтительнее при ПВР А и В. Если тип С и разрыв не соприкасается с зоной выраженной пролиферации и зона сетчатки вокруг него не сильно изменена, то газовая тампонада здесь также допустима.

Арсютов Д.Г.:
- При работе с задним гиалоидом вы сразу начали работать на периферии. Не стоит ли начинать отделять задний гиалоид от центра, что при отслойке в молодом возрасте может быть более простой процедурой? Мое мнение, что все проблемы, связанные с эпиретинальным фиброзом макулярной зоны и с последующим ухудшением зрения зачастую связаны с тем, что в центре остается стекловидное тело, и оно под силиконом начинает видоизменяться, пролиферировать и давать соответствующую клиническую картину. Может, правильнее говорить о более адекватном и полном удалении стекловидного тела, включая центральную зону, независимо от периферического расположения отверстия?

По поводу клинического случая молодого пациента без ПВР. С чем связан рецидив отслойки? Не с тем ли, что стекловидное тело полностью не убрано, и под силиконом пошла пролиферативная реакция? Если бы вы нормально обработали эту зону, откоагулировали, ввели воздух и положили пациента лицом вниз, то процесс послеоперационной пролиферации был бы менее выражен, а риск рецидива ниже. По моему опыту, при использовании силикона даже на очень свежих отслойках, особенно нижних, чаще всего все оканчивается рецидивами. Нужна полная обработка лазером периферической зоны и тампонада газово-воздушной смесью.

Казайкин В.Н.:
- Согласен. У меня были мысли, что, возможно, надо было использовать газовую тампонаду или циркляж. По поводу отделения заднего гиалоида от центра хочу сказать, что у молодых людей этот номер не пройдет. В данном случае он отделялся, но с разрывами. Когда я получил первый ретинальный дефект в центральной зоне между височным пучком аркады и экватором, то перестал дальше двигаться.

Почему я против газовой тампонады в данной ситуации. Молодой возраст, хрусталик при циркляжах крайне редко мутнеет, есть шанс сохранить аккомодацию. А при газовой тампонаде вероятность помутнения очень высокая. Нужно было стекловидное тело сохранить. Социальные моменты тоже нужно учитывать.

Запускалов И.В.:
- Виктор Николаевич, еще вопрос. Если вы освоили сухую витрэктомию, то вы сначала расправляете сетчатку воздухом, выводите субретинальную жидкость. Зачем же вы начинаете делать витрэктомию на отслоенной сетчатке? Вы можете вывести жидкость и потом спокойно удалить с нее все тракции. И зачем потом ПФОС, если вы воздухом уже расправили сетчатку? А начинать не пробовали сразу с воздуха?

Казайкин В.Н.:
- Я использую частично сухую витрэктомию, т.е. высушиваю остатки стекловидного тела. Если начинать сразу с воздуха, то получается не совсем контролируемая витрэктомия. Когда я выделяю в водной среде, очень хорошо видно, что я все выделил, все тракции снял. На воздухе это будет не совсем под контролем. Поэтому я применяю ее в конце, после дренирования субретинальной жидкости удаления остатков стекловидного тела для более полного заполнения полости глаза маслом на конечном этапе.

Запускалов И.В.:
- По моему опыту витреум очень хорошо контрастируется на воздухе. Воздух под давлением 80 мм.рт.ст. прижимает сетчатку и вы с нее можете сдирать все, что угодно.

Стебнев С.Д.:
- Виктор Николаевич, вы в обеих операциях комбинируете 23 и 25G. Это чем вызвано?

Казайкин В.Н.:
- Я комбинирую только порты, а инструмент весь 25G. Экспериментально доказано, что скорость введения и выведения масла в 2 раза выше на портах 23, чем на 25G. Это первое. Второе, маневрирование инструментом проще. Я могу использовать экструзионную иглу 23G или пинцет, или ножницы, которые имеют более жесткую структуру. Игла 25G частенько забивается различным витреальным «мусором». Основная причина — комфорт работы инструментом.

Стебнев С.Д.:
- Т.е. через 23 порт вы работаете 25 инструментом?

Казайкин В.Н.:
-Да. Витреотомом 25G. Если же мне нужен 23 калибр, витреотом или экструзионная игла, т.е. более жесткий инструмент или большего калибра, я всегда могу взять. И потом если вы вводите масло в глаз длиной 22 мм, это одно, а если длина глаза 28-30 мм, это другое дело. Это удлинение операции. Цена вопроса 0,1 мм: 0,65 мм или 0,55 мм. Прежде всего, важен комфорт работы в витреальной полости, а не 0,1 мм. Все равно придется зашивать. Такая техника касается отслоек сетчатки, где я планирую масляную тампонаду.

Если газовая тампонада, то там конечно 25G. Это оптимальные глаза, как правило. При макулярных разрывах — 27G. Но мы сейчас об отслойках говорим. При необходимости использую бимануальную технику.

Байбородов Я.В.:
- Я могу поддержать Игоря Викторовича в том, что на воздухе под высоким давлением очень хорошо работать с витреальным базисом.

Казайкин В.Н.:
- Попробую.

Алтынбаев У.Р.
- Был доклад о том, что на этапе особой популярности данного вида хирургии применение воздуха высокого давления способствовало выпадению периферического поля зрения. Бывали у вас такие случаи?

Запускалов И.В.
- Я 20 лет работаю с воздухом и ни разу не было ишемии.

Алтынбаев У.Р.
- От начала до конца процесс идет под высоким давлением, да? А какие порты вы используете? Может, клапаны?

Запускалов И.В.:
- Операция длится 10-20 минут. Я не люблю порты, чтобы создать хорошее давление внутри глаза, я пришиваю. И чтобы выйти и осталось хорошее давление в глазу, надо зашить. Это моё мнение.