Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Все видео...

Минимально инвазивная хирургия в диабетической ретинопатии


Я.В. Байбородов, к.м.н., офтальмохирург отделения витреоретинальной хирургии, ассистент кафедры детской офтальмологии СПб.МАПО Санкт-Петербургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России

Рациональное ведение пациентов с диабетической ретинопатией подразумевает комплексный подход: адекватное лечение у эндокринолога, специфическое медикаментозное лечение, лезеркоагуляция сетчатки, интравитреальное введение ранибизумаба (Луцентис) (ИВВЛ) и минимально инвазивная витреоретинальная хирургия.

О показаниях к хирургии

При отсутствии эффекта от лазерного лечения и ИВВЛ возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Минимально инвазивная хирургия эффективна при нетракционной диабетической макулопатии с угрозой смещения твердых экссудатов в фовеолу, тракционной макулопатии (вертикальные тракции ЗГМ), фиброзе ЗГМ и ВПМ (горизонтальные тракции ВПМ), отслойке сетчатки и гемофтальме.

При позднем обращении пациентов единственным методом лечения является витрэктомия c предварительным ИВВЛ. Каких пациентов лучше не оперировать? При сочетании трех факторов: операционная острота зрения ниже 0,01 н/к, отсутствует достаточное поле зрения и давление ниже 16 мм р.с. (оценка неблагориятных исходов операций, по нашим опубликованным данным – 750 пациентов). В идеале витреоретинальная хирургия должна заканчиваться удалением силикона через месяц, однако это не всегда возможно, вследствие сопутствующих осложнений и тяжелого общего состояния пациентов.

Рассмотрим технологию 25 G витрэктомии на аппарате «Constellation». В первую очередь через 2 клапанных порта без витрэктомии выполняется техника отделения задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) от фовеолы до сосудистых аркад с помощью мембранного шпателя c острыми боковыми краями. На этом этапе операция может закончиться. В случаях выраженной адгезии ЗГМ к сетчатке и обширных кровоизлияний производится установка третьего порта и локальный фиброз ЗГМ удаляется с помощью витреотома в режиме «Shave».

Как правило, удается полностью поднять и отделить ЗГМ. В местах, где она жестко, плотно и плоско связана с сетчаткой, применяем дополнительно бимануальную технику: в одной руке пинцет, в другой ножницы. Бимануальная техника достаточно хороша, но я бы не стал ее называть идеальной и универсальной, поскольку она требует одинакового владения как правой, так и левой рукой. Лучше всего обеими руками оперируют левши, которые в свое время ломали левую руку и потом научились писать правой, поэтому многим хирургам (особенно начинающим) удобно работать одной рукой.

Пневматический нож снабжен диа-фрагмой, регулируемой импульсным давлением воздуха с быстрым обратным ответом, что уменьшает тракции в процессе перемещения кончика витреотома при динамичном удалении стекловидного тела.

Режим «Shave» (открытие окна на 25 вместо 50%) и высокое число резов (в ближайшее время до 7500) позволяет отщипывать витреум очень мелкими кусками. Высокая скорость реза неизбежно замедляет скорость потока за счет постоянной механической блокировки окна ножом, но значительно уменьшает тракции при удалении локальных пролифераций ЗГМ при диабете.

Перемещение витреотома диаметром 25G из воды в витреум снижает скорость потока в 10 раз. Увеличение количества резов в идеальной жидкости, которой является вода, при одинаковом вакууме снижает поток (механическое препятствие, т.к. окно преимущественно закрыто). Если окно больше открыто, усиление вакуума приведет к образованию турбулентности, которая замедляет поток. Увеличение резов в витреуме снижает тракции, но не меняет скорость потока.

Уменьшение диаметра витреотома с 23 до 25 G при одинаковом вакууме (600) и частоте реза 5000 уменьшает поток в 2 раза [R. Ribeiro, 2012].

Теория гидродинамики

При маленькой скорости резов и большом вакууме в трубке витреотома фрагменты стекловидного тела не только механически препятствуют потоку, но и вызывают турбулентность. Чем она опасна? Феноменом запирания трубы, когда скорость потока достигает некоего предела (число Рейнольдса) и дальше расти не может. Это причина внезапной остановки старых моделей витреотомов 25G. Турбулентность описывают уравнения Навье-Стокса для движения вязкой ньютоновской жидкости. Математический институт Клэя назначил премию 1 млн. долларов США за доказательство или опровержение существования глобального гладкого решения задачи Коши (вычисление определенного интеграла) для трехмерных уравнений Навье-Стокса.

Однако, к сожалению, ни большая скорость реза, ни высокий вакуум не решают проблему. Почему? Закон Пуазейля описывает скорость потока идеальной однородной жидкости с ламинарным течением, что не соответствует характеристикам стекловидного тела. При высокой скорости реза сопротивление потоку меньше, увеличение вакуума не приводит к усилению потока, вследствие образования вихрей – фракталов.

Фрактал – это бесконечно самоподобная структура, каждый фрагмент которой повторяется при уменьшении масштаба (Бенуа Мандельборт, 2009).

Образование фракталов – основное свойство турбулентности или теории хаоса, которое обусловливает феномен запирания трубы.

Таким образом, уменьшение калибра витреотома фатально снижает поток. Проблему не решает ни увеличение скорости резов, ни увеличение вакуума, а режим работы с преимущественно открытым окном витреотома усиливает тракции.

Только уменьшение толщины стенок и соответственно увеличение внутреннего диаметра за счет применения стали высокого качества позволяет увеличить скорость потока. Возможно, поэтому некоторые производители витреальных аппаратов не торопятся с выпуском на рынок витреотомов 27G.

Щадящая бимануальная техника хиругии далеко зашедшей пролиферативной диабетической ретинопатии с тракционной отслойкой сетчакти и гемофтальмом включает в себя: клапанные порты 25 G, 29G шендельеры с ртутным светом, режим «Shave», активную систему поддержания постоянным внутриглазного давления, технику удаления ЗГМ пинцетом и ножницами, тампонаду ПФОС, эндолазеркоагуляцию, замену на силикон.

Если удалость бескровно и без ятрогенных разрывов с помощью бимануальной техники полностью удалить ЗГМ, то дренирование субретинальной жидкости в зонах локальной отслойки сетчатки, выполняя дополнительно ретинотомию, производить не нужно. Кроме того, не нужна избыточная лазеркоагуляция и тампонада ПФОС с заменой на силикон, вполе достаточно замены жидкости на воздух. Остатки субретинальной жидкости в таких случаях, как показывает практика, рассасываются самостоятельно, при этом устраняется необходимость в повторном вмешательстве (удаление силикона).

Обе техники отделения ЗГМ – как пикой, так и бимануальная, – на мой взгляд, хороши. Но еще лучше, если мы вовремя встретимся с первыми признаками развития вызванной диабетом витреоретинопатии и будем лечить ее с помощью ИВВЛ.

Стандартный метод лечения – микроинвазивная витрэктомия – оставляет глаз без стекловидного тела, и если через полтора года наступает рецидив заболевания (усиление макулярного отека; гемофтальмы, связанные с ростом новообразованных сосудов на периферии сетчатки), то дальнейшее лечение затруднено, поскольку Луцентис и любые другие препараты будут быстрее исчезать из витреальной полости. Поэтому мы расширяем показания для хирургии без витрэктомии до ранних стадий диабетической ретинопатии и используем технику трансвитреального минимально инвазивного отделения ЗГМ.

На динамическом скане всей макулярной зоны (ОКТ высокого разрешения) показан результат этой хирургии – до операции и после. Через два порта (второй для световода) ретинальной пикой отделяется ЗГМ, при этом ничего из глаза не удаляется, и достигается оптимальный результат. Таким же образом можно удалять фиброзированную внутреннюю пограничную мембрану сетчатки. Данная технология является самой прогрессивной и позволяет эффективно продолжать лечение интравитреальным введением различных лекарственных препаратов, синтез которых развивается очень быстрыми темпами.

Заключение: минимально инвазивная хирургия диабетической ретинопатии интенционирует непрерывность целенаправленного воздействия на заболевание при сохранении внутриглазных структур. N


Страница источника: 51

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article11777
Просмотров: 5270



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek