Профилактика и лечение синдрома «сухого глаза» у пользователей контактных линз

П.Г. Нагорский, зав. лечебно-диагностическим отделением ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития РФ Новосибирский филиал

Тема синдрома «сухого глаза» на протяжении последних 30 лет широко обсуждается всеми окулистами, при этом количество пациентов ежегодно увеличивается.

К 1980 году частота синдрома «сухого глаза» (ССГ) составляла 30% от числа первичных обращений к офтальмологу, к 2003 году – 50%. Частота ССГ у пациентов офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет – 12%, старше 50 лет – 67%.

В Google – 32 млн. ссылок по запросу ССГ.

Тем не менее статей, монографий и прочей информации по этой теме до сих пор не так много.

Я попытаюсь обозначить круг лиц, заинтересованных в этой проблеме: это офтальмолог в поликлинике, офтальмохирург в клинике, оптометрист, специалист по контактной коррекции зрения в оптическом салоне, аптечный работник (потому что с жалобами приходят и к ним, и может даже чаще, чем к офтальмологам). И, естественно, пациенты: они сами читают о проблеме, ищут капли, средства лечения в Интернете.

Современное определение ССГ: это многофакторное заболевание поверхности глаза, которое вызывает дискомфорт, нарушение зрения и нестабильность слезной пленки. Оно сопровождается повышением осмолярности слезы и воспалением поверхности глаза.

Я выделил ССГ 1, 2, 3-й степеней, которые имеются в МКБ.

Клиническая классификация ССГ:

Легкая степень тяжести – субъективная и объективная микросимптоматика на фоне рефлекторного слезотечения.

Диагноз по МКБ: Кератоконъюнктивит. ССГ 1 – 7.3.2.3.4.1

Средняя степень тяжести – субъективная и объективная симптоматика, но без слезотечения.

Диагноз по МКБ: Кератоконъюнктивит. ССГ 2 – 7.3.2.3.4.2

Тяжелая и особо тяжелая степень – с макропризнаками ксероза (нитчатый кератит и др.).

Диагноз по МКБ: Кератоконъюнктивит. ССГ 3 – 7.3.2.3.4.3

Отмечено, что ССГ встречается в 9 раз чаще у женщин, причем преимущественно после 40 лет, а также после инфекционно-воспалительных заболеваний глаз, после операций или травм глаз, при работе за компьютером, в офисе, в помещении с кондиционером, у водителей и при ношении контактных линз.

Но не все так плохо. Мы не должны отрицать контактную коррекцию, потому что сухость глаз присутствует при ношении контактных линз.

Более чем у 50% пациентов возникает сухость глаз и дискомфорт при ношении контактных линз. Причем, сухость глаз – это бич контактной коррекции: многие пациенты отказываются от нее по этой причине. А ведь помочь этим пациентам можно, и чуть позже мы разберемся как.

Отмечу, что слезная пленка занимает не более 10 микрон на поверхности глаза, выполняя важнейшие функции. Липидный слой меньше одного микрона. Контактная линза делит слезную пленку пополам на две составляющие – подлинзовую и надлинзовую, ? тем самым уменьшая объем слезы, всех ее слоев, соприкасающихся с поверхностью глаза, и делая ее еще меньше и тоньше. По данным Г.Б. Егоровой, количество слезы, контактирующей с роговицей, влияет не только на возникновение ССГ, но при этом происходит:

• истончение липидного и муцинового слоев;

• механическое воздействие контактной линзы – изменение эпителия роговицы в 70% случаев;

• снижение слезопродукции на 30%, т.к изменяется иннервация и время разрыва слезной пленки (снижается на 7-27%).

Это относится к пациентам после 40 лет, однако за последние несколько лет ССГ значительно «помолодел». Этому способствуют длительное нахождение перед экраном монитора, воздействие кондиционеров, отопительных приборов, множество глазных заболеваний, включая рефракционную хирургию и, конечно же, контактные линзы.

Жалобы при ССГ и его симптоматика не имеют характерных патогномоничных симптомов, поэтому анамнез, разговор с пациентом имеют первоочередное значение: от того, как врач построит разговор с пациентом, многое зависит. Пропустит этот синдром – пациент либо не получит лечение вообще, либо ему назначат антибиотик по поводу «красного глаза» с невыявленным ССГ.

На втором месте в диагностике ССГ клинические тесты . Чаще всего пациенты жалуются на:

• сонливость, «хочется закрыть глаза». Пациенты отмечают, что за компьютером у них закрываются глаза не потому, что спать хочется, а сами по себе. Это защитная реакция глаза.

• сухость или слезотечение;

• ощущение инородного тела;

• чувство жжения в глазах, зуд;

• чувствительность к табачному дыму, кондиционерам (что характерно, пациенты, попадая в закрытое помещение с кондиционированным воздухом, чувствуют ухудшение состояния);

• светобоязнь;

• болезненная реакция на «обычные» капли (тот же Тауфон – индифферентный препарат, но пациенты испытывают неприятные ощущения при закапывании).

Во всем мире используется большое количество опросников по ССГ. Наиболее часто встречаемый опросный лист – это McMonnies, состоящий из 12 вопросов и значительно ускоряющий работу по выявлению ССГ.

В диагностике ССГ имеется много тестов и проб: следует придавать большое значение времени разрыва слезной пленки; окрашивание флюоресцеином натрия 0.1% – он доступен, стоит недорого, только не следует использовать большое количество флюоресцеина, чтобы выявить точечное окрашивание во избежание гипердиагностики или скрытия симптоматики; высота слезного мениска, то же самое, вы окрасили флюоресцеином слезную пленку и тут же, сделав узкую щель и под углом 45 градусов направив щелевую лампу, вы получите цветной срез, который вам покажет, как выглядит слезный мениск.

Проба Ширмера всегда занимает второе, третье или даже четвертое места.

При оттягивании нижнего века у пациента с ССГ заметна разница – светлая, практически белая склера и инъецированная конъюнктива в области открытого глаза, глазной щели. Огромное значение необходимо уделять дисфункции мейбомиевых желез. Без хорошей работы мейбомиевых желез не будет тонкого липидного слоя, который защищает от высыхания слезную пленку.

В лечении ССГ требуется системный подход: следует заниматься как профилактикой, включающей предотвращение влияния факторов повреждения роговицы, так и лечением, направленным на устранение или уменьшение дискомфорта с помощью увлажнителей и слезозаменителей.

Нужно беседовать с пациентом, узнавать, в каких условиях он живет, работает, как долго находится за монитором компьютера.

Общие рекомендации для пациентов включают: пить по 8-10 стаканов жидкости в день; иметь в своем рационе продукты, богатые витаминами А и В2, пищевые добавки с омега-3 жирными кислотами, витамины.

При выявлении сопутствующих заболеваний, например, воспалительных, пациенту рекомендуют антибиотикотерапию: соответствующие препараты коротким курсом ? 3-5, максимум 7 дней (Флоксал, Витабакт и др.); при аллергии – противоаллергические средства (Опатанол, Лекролин и др.).

При дегенеративных изменениях роговицы, которые присутствуют у многих пациентов, пользующихся контактной коррекцией, назначают препараты, содержащие декспантенол (Корнерегель) или глюкуроновую кислоту (Оксиал, Хилозар Комод). Корнерегель следует назначать также для профилактического применения всем пациентам, носящим контактные линзы, на выходные (1-2 раза в день) или на ночь.

При дисфункции мейбомиевых желез назначают краткий курс антибиотиков (Флоксал, Витабакт и др.), теплый компресс (45°? по 15 мин.

2 раза в день), массаж и обработку края век препаратами Блефаролосьон, Теагель, Блефагель.

Несколько лет назад мы переводили своих пациентов с гидрогелевых на силиконгидрогелевые линзы и наблюдали количество жалоб, связанных с ССГ и вообще с гипоксическими осложнениями. Силиконгидрогелевые линзы, появившись более 10 лет назад, произвели фурор, т.к. практически нивелировали гипоксические осложнения в контактной коррекции. Кроме материала, из которого сделана контактная линза, очень важен и дизайн края линзы. При наличии острого края, например, уменьшается подвижность линзы по роговице, лимбу и конъюнктиве. При этом сокращается или полностью блокируется подлинзовый ток слезы, а это очень важно. Линза PureVision®2, например, имеет тонкий закругленный край, что существенно для адекватного обмена слезы в подлинзовом пространстве. Кроме того, в упаковочном блистере PureVision®2 содержится мощный увлажнитель Полоксамин 0,5%.

Очень важно также, какими растворами мы пользуемся при уходе за КЛ. Их функция – это эффективная дезинфекция и профилактика бактериальных осложнений. Но кроме того, современные растворы содержат увлажнители, и пионером в этом направлении стала компания Бауш энд Ломб, выпустившая раствор Biotrue, содержащий Полоксамин и гиалуроновую кислоту, которая до 20 часов поддерживает линзы в увлажненном состоянии и обеспечивает комфортное их ношение.

Последний и самый, вероятно, объемный пункт в лечении, это слезозаместительная терапия. До сих пор многие считают, что препараты слезозаместительной терапии взаимозаменяемы, аналогичны по составу и целям использования. Это не так. Препараты содержат различные ингредиенты, механизм действия у них разный, поэтому для правильного применения следует их классифицировать.

1. Производные целлюлозы

• Слеза натуральная (Alcon)

• Лакрисифи (Sifi)

• Дефислез (Синтез)

• Гипромелоза П (Unimed)

• Искусственная слеза (Фирн Н)

• Opti Free (Alcon)

• Comfort Drops (Avizor)

• Comfort Drops (Sauflon)

• ReNu MultiPlus (Bausch & Lomb)

• Ликонтин Комфорт («Медстар»)

• Optimed («Оптимедсервис»)

Для этой группы характерны следующие недостатки: туманят зрение (нужно время, чтобы этот эффект прошел), кратковременный эффект (нужно частое закапывание), сухие корочки на веках.

Достоинства: дешевизна.

2. Препараты, содержащие гиалуроновую кислоту

Это современные препараты:

• Оксиал (Santen)

• Хилокомод, Хилозар (Ursapharm)

• Хилабак (Теа)

• Визмед (ТРБ Химедика АГ)

2, 3, 4 – летние препараты:

• Blink, Blink intensive (AMO)

• Revital Drops (MAXIMA)

• Корнеокомфорт (Colens)

• Moisture Drops (AVIZOR)

• ProActive (Оптимед-Сервис)

• High Fresh (EsoformS.p.A.)

•Витагликан (АОЗТ «Коллинза»)

Для этой группы характерны следующие достоинства: многие без содержания консервантов, не туманят зрение, обладают кератопротекторным действием за счет гиалуроновой кислоты, длительность воздействия больше, чем у препаратов предыдущей группы. Недостаток: относительно дороги.

3. Препараты на основе карбомера или поливинилового спирта

• Видисик (Bausch & Lomb)

•Корнерегель (Bausch & Lomb)

Эти препараты давно известны, их применяют как при мягкой, так и жесткой контактной коррекции. Корнерегель из-за содержания декспантенола обладает также мощным кератопротекторным действием.

• Офтагель (Santen)

• Вид-комод (Ursapharm)

• Офтолик (Promed exports)

• Визин ночной (Johnson & Johnson)

Препараты имеют различную вязкость, поэтому пациент может выбирать, какой ему более удобен.

Достоинства: длительность воздействия за счет своей вязкости, кератопротекторное действие за счет декспантенола у некоторых представителей этой группы, относительная дешевизна. Недостатки: несколько туманят зрение из-за вязкости.

4. Препараты с несколькими увлажнителями различного действия

• Систейн

• Систейн Ультра

• Визин чистая слеза

Не могу не сказать об ортокератологии, мы занимаемся ею уже более 6 лет и имеем опыт лечения около 1000 пациентов. Ортокератология позволяет стабилизировать прогрессирующую близорукость. Довольно часто применяя при ортокератологии жесткие газопроницаемые линзы, мы неизбежно видим прокрашивание роговицы (по крайней мере в период адаптации к жесткой контактной линзе). Очень полезным при этом бывает применение вязких растворов Корнерегеля, Видисика. Мало того что они обладают кератопротекторным действием, – применяя их под линзу, добиваются терапевтического эффекта. Мы смазываем внутреннюю сторону линзы, а также палец Корнерегелем, и ставим таким способом линзу на глаз. Она хорошо прилипает к глазу, хорошо держится на пальце и устанавливать ее на глаз очень легко и комфортно пациенту.

Наши опубликованные исследования в области современной оптометрии показывают, что при ортокератологии изменение эпителия роговицы носит обратимый и незначительный характер. Они показали, что можно применять эти линзы детям, это безболезненно, но требуется, конечно же, корнеопротекторная терапия.

Итак, принципы терапии в контактной коррекции при ССГ таковы:

• Комплексный (системный) подход.

• Длительность терапии, возможно, сезонность, потому что ССГ обостряется осенью и весной, когда включают отопительные приборы или, наоборот, выключают и используют кондиционеры.

• Индивидуальный выбор препарата с учетом комфортности лечения и хорошей переносимости.

Закапывать лучше профилактически: если пациент садится работать за монитор и знает, что часа через 2-3 у него появятся неприятные симптомы, посоветуйте ему перед этим капать подобранный препарат. По частоте закапывания ? от минимума к максимуму, начиная с двух-трех раз и увеличивая количество закапываний до 6-8. Если не помогает, значит нужны более серьезные препараты.

Итак, ССГ является самой частой причиной отказа от ношения контактных линз.

В лечении ССГ необходим комплексный подход: контактная линза и выбор ее; раствор и выбор его и сочетание с контактной линзой; состояние передней глазной поверхности и лечение, если требуется.

Современные слезозаместительные препараты могут эффективно уменьшать проявления ССГ и увеличивать длительность комфортного ношения контактных линз, а значит и уменьшать количество пациентов, отказавшихся от них.