Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...

Асептические реакции при хирургии катаракты


Мой доклад обобщает результаты профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных осложнений в хирургии катаракты.

Виды неинфекционных воспалительных реакций:

• токсические;

• инфекционно-токсические: активация латентной инфекции, которая уже есть у пациента;

• собственно аллергические:

- немедленного типа;

- замедленного типа (появляется через 1-2 мес. после операции);

• трофические (в случае соматически тяжелых пациентов).

Механизмы воспалительных реакций:

• нарушение гематоофтальмического барьера;

• иммунологические нарушения с аутоиммунным компонентом.

На рис.1 (Слайд 4) представлены виды осложнений по времени возникновения после операции.

– первые 12 часов – это токсическая, или TASS-реакция (toxic anterior segment syndrome).

– 1-2 сутки – острая аллергия и активация герпетической инфекции.

– Бактериальный эндофтальмит начинает развиваться уже на 2-е сутки, ярче всего проявляется к 4-м суткам.

– 5-7 сутки – трофические проявления, когда мы уже хотим отпустить пациента, но не можем, потому что еще не наступила эпителизация.

– 2 недели спокойствия после выписки пациента.

– Через 4-6 недель после операции развиваются аллергия, хламидиоз, ССГ.

Если говорить о TASS - синдроме, или токсическом синдроме переднего сегмента (ТСПО) [Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты.- М.: Изд-во "Офтальмология".-2011.- 27с.],то эта патология встречается нечасто, и ее необходимо дифференцировать с эндофтальмитом. Какое основное отличие? При эндофтальмите не будет такого массивного выпота, который буквально прилипает к роговице, и ядро белого цвета, а не желтого, как при TASS - синдроме (рис. 2).(Слайд 5)

Развивается этот синдром в течение 12-24 часов после операции и сопровождается гипопионом, тотальным отеком роговицы либо умеренной гиперемией. Мы не наблюдаем вовлеченности склеры в этот процесс. Причины TASS: эндотоксиныфизраствора, антибиотики в мазях, недостаточная очистка хирургических инструментов, неполная элиминация антисептиков, компоненты вискоэластиков передней камеры [Park, Y.H. Toxic anterior segment syndrome after uncomplicated cataract surgery// Eur. J. Ophthalmol.- 2010.- Nov-Dec.- 20(6).-Р.1089; author reply 1089-90]. Частота развития реакции: от 0.2 до 1.8%% [Cutler Peck, C.M., Brubaker, J., Clouser, S. Toxic anterior segment syndrome: Common causes// Journal of Cataract and Refractive Surgery.- 2010- Vol. 36.- Issue 7.- P. 1073-1080].Мое мнение, что эти цифры сильно завышены. Основная терапия: кортикостероиды как местно, так и системно. Осложнениями TASS являются гипертензия и, к сожалению, бактериальный эндофтальмит, который начнется через 3-4 дня при отсутствии антибактериальной профилактики.

Острая аллергическая реакция, или реакция немедленного типа, возникает на закапывание препарата во время операции или сразу в послеоперационном периоде. Наиболее часто развивается на анестетики.

Симптомы:

• Резкая гиперемия.

• Рыхлая конъюнктива.

• Практически интактная передняя камера без активации какого-либо процесса.

• Характерные узелки Трантаса - это узелки по лимбу, слизистое отделяемое и красные кровяные тельца, которые часто принимают за бактериальные инфильтраты.

• Изменение кожи вокруг глаз, почти «очковый синдром». Кожа становится сухая, присутствует зуд и такое состояние может продолжаться у пациента месяцами после однократного применения какого-либо препарата.

Терапия при остройаллергическойреакции:

• увеличение количества инстилляцийкортикостероидов до 6 раз;

• отмена НПВС, тем самым мы идем на риск, но нам нужно снизить опасность для глазной поверхности;

• переход на современные антибиотики (Вигамокс, Зимар, Офтаквикс). Необходимо отказаться от лишнего аллергического фактора. Если Тобрамицин, Гентамицин, Левофлоксацин или Ципрофлоксацин нам нужно капать в течение 7-10 дней по 5 раз в день, то современные антибиотики достаточно применять 5 дней по 3 раза в день, соответственно токсико-аллергическая реакция будет намного меньше.

• Антигистаминные + сосудосуживающие препараты (Полинадим, Окуметил) 2 раза в день;

• Антигистаминный препарат внутрь.

Герпетический кератит активируется на 3-4 день, хотя может быть в спокойном периоде 2-3 недели после хирургии катаракты. Причиной возникновения являются кортикостероидная терапия и стрессорный фактор. Сама хирургия, подготовка к ней приводит к развитию герпеса, если у пациента он был в анамнезе. В ранние сроки характерно развитие более легких форм — древовидного или дисковидного кератита, образование картообразного кератита чаще проявляется на 8-10 сутки после операции. Мы рассматриваем картообразный герпес (рис. 3). (Слайд 13)как трофическое нарушение илитрофическую эрозию после герпеса.

Терапия герпетических поражений:

1) Зирган гель5 раз в день – 14 дней,3 раза в день – 7 дней;

2) нестероидные противовоспалительные препараты (Неванак, Акьюлар);

3) антибиотики (Вигамокс, Зимар, Офтаквикс);

4) репаративные(Корнерегель, Солкосерил);

5) Ацикловир (Валтрекс, Зовиракс) в таблетках 5 табл. в день – 5 дней(суточная доза – 1000 мг).

6) Необходима временная отмена кортикостероидов. Или можно пойти не на подконъюнктивальное введение, а ретробульбарноеили парабульбарное, но Дексаметазона, потому что от пролонгированных препаратов быстрого эффекта не получится.

Большое значение в терапии имеет нестероидныйпротивовоспалительный препарат НЕВАНАК® - совершенно новое средство, появившееся в России. Немного остановимся на его свойствах:

• Это офтальмологическая суспензиянепафенака 0.1%.

• Консервант: 0.005% Бензалкония хлорид - самая маленькая концентрация, которая есть сейчас на рынке.

• pH: 7.4 (физиологическое значение), легко переносится пациентами.

• Первое и единственное нестероидное пролекарство для применения в офтальмологии.

Показания к применению: лечение боли и воспаления после хирургии катаракты. Режим дозирования: одна капля 3 раза в сутки за день до операции, в день хирургического вмешательства и в течение первых двух недель после него. Это схема, которая описана в инструкции к препарату.

Проблема всех НПВС в том, что они очень плохо проникают через поверхность глаза. Это связано, прежде всего, со структурой молекулы НПВС. Разработчики Неванака пошли по очень необычному пути. Сам непафенак не является НПВС, но его активная формула преобразуется в мощный ингибитор фермента циклооксигеназы амфенак гидролазами глазной ткани, который практически является частью нашего организма. Миграция амфенака внутри глазаво много раз быстрее, чем любого другого НПВС.



Исследование степени проникновения в роговицу различных НПВС (Lindstrom R, Kim T. Nepafenac: ocular permeation and inhibition of retinal inflammation: an examination of data and opinion of clinical utility// Curr. Med. Res. & Opin.- 2006.-22.- Р.397-404) показано на рис. 4. (Слайд 17) Как мы видим, скорость проникновения непафенака в 4-6 раз выше, чем привычных НПВС, которые не изменяют свою структуру, и таким образом мы добиваемся эффекта, чтобы препарат дошел до макулы как можно быстрее.

Также было проведено многоцентровое рандомизированное исследование, целью которого являлась оценка безопасности/ эффективности офтальмологической суспензии непафенака 0.1% против диклофенака 0.1%. Исследование проходило в параллельных группах двойным слепым методом с участием 60 пациентов. Режим дозирования: 2 капли до операции и 4 раза в день в течение 2-х дней после операции.

Данные представлены на рис. 5. (Слайд 19)

Как мы видим, сравнение способности препаратов уменьшать болевой синдром выявило, что непафенак по своим аналгезирующим свойствам соответствует диклофенаку (рис. 5).

Любое НПВС замедляет эпителизацию. Естественно, когда хирург блестяще сделал операцию, не хочется потом препаратами все испортить. Нам нужно, чтобы глаз как можно скорее заэпителизировался и пациент получил хорошее зрение. На рис. 6 (Слайд 20) представлено сравнение непафенакаи диклофенака по поводузаживления эпителия после ФРК. В группе с диклофенаком на 3-й день эпителизация произошла на 60%, в группе с непафенаком – на 85%.

Следующее исследование было сделано с целью оценить противовоспалительную эффективность непафенака 0.1% в сравнении с диклофенаком 0.1%. [Gamache D.A., et al. Nepafenac, a unique nonsteroidal prodrug with potential utility in the treatment of trauma-induced ocular inflammation: I. assessment of anti-inflammatory efficacy// Inflammation.- 2000.- Issue 24.- Р.357-370]. Устанавливалось подавление синтеза простагландинов ex vivo в радужке и цилиарном теле новозеландских кроликов-альбиносов после разовой местной дозы препарата. Также оценивалась противовоспалительная эффективность in vivo при парацентезе. У кроликов уровень простогландинов, т.е. противовоспалительный эффект непафенака был ниже, чем диклофенака (рис. 7). (Слайд 22)

Побочные действия препарата:

• С осторожностью при сухом глазе и дефектах роговицы.

• Противопоказание – кератиты.

• Не совместим с простагландинами.

Нужно предупреждать пациента, что каждаякомпания должна описывать все осложнения на фоне применения препаратов, даже не связанные с глазами, которые когда-либо были зафиксированы в мире. Сейчас выходит закон, согласно которому все НПВС будут иметь одинаковую инструкцию.



Еще одно осложнение – это хламидийный кератоконъюнктивит, который разовьется на 3-5 неделе после ФРК (рис. 8).(Слайд 24)

Основным провоцирующим фактором для данного осложнения является применение кортикостероидов, которые длительно назначаютсяпациентам с латентным хламидиозом. При диф.диагностике мы думаем о токсикоаллергии и хламидиозе.При токсикоаллергии бульбарная конъюнктива спокойна, имеются крупные ряды фолликулов. Диагноз хламидийный конъюнктивит подтверждается исследованием крови на IgG. Как только мы доказали латентную инфекцию или какое-либо изменение иммуноглобулинового состава крови в сторону хламидиоза, мы назначаем пациенту лечение.

Лечение хламидийного конъюнктивита:

• Смена антибиотика на современные фторхинолоны (Вигамокс, Офтаквикс) +Витабакт — 5 раз в день – 4 недели.

• Системная антибиотикотерапия (Суммамед по 1 табл. в сутки – 3 дня), затем –Офлоксацин в течение 3 нед.

Еще одно осложнение – трофический кератоконъюнктивит, который включает в себя нитчатый кератит, – возникает на 5-14 сутки (рис. 9). (Слайд 26)

Нитчатому кератиту, как правило, предшествуют какие-либо системные эндокринные нарушения у пациента, и если они подтверждаются, лечение начнется с возобновления приема кортикостероидов (2 раза в день, либо при разбавлении 1:10 можно капать 3-4 раза в день). При использовании любой контактной линзы, если есть эпителиопатия, необходимо перестраховаться от попадания вторичной инфекции и назначить антисептик (Витабакт, Окомистин) 4 раза в день плюс препараты Визмед-гель, ВитА-Пос.

Трофическая эрозия роговицы. Это тот случай, когда пациента не могут выписать из стационара, и вынуждены с ним заниматься в течение нескольких недель. Диф. диагноз с герпесом. Как мы видим, (рис. 10а)(Слайд 28) особых воспалений нет, просто эрозия не зарастает.

На рис. 10б (Слайд 29) другой вариант трофической эрозии роговицы. Эпителизация вроде бы наступила, но все равно имеется экскавация.

Терапия:

• бандажные контактные линзы;

• репаративные препараты;

• антисептики – Витабакт;

• редкие инстилляции Дексаметазона в разведении (1-2 раза в день).

И последнее осложнение – это аллергия замедленного типа. Это банальный красный глаз, с которым приходят через 6 недель после операции. Пациент испытывает чувство дискомфорта, усталость глаз, гиперемию. Все, что мы делаем – отменяем всю терапию,и только потом, через 5-7 дней, начинаем постепенно вводить какие-либо препараты, которые должны быть противоаллергические типа Опатанол или Лекролин без консерванта. Затем подбираем слезозаместители.

Просмотров: 3640