Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.753.2:617.735

Близорукость: функциональное состояние сетчатки


Близорукость часто ассоциируется с изменениями на глазном дне, которые являются подтверждением увеличения длины переднезадней оси глаза и последующего механического растяжения, а также истончения пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи с сопутствующими сосудистыми и дистрофическими изменениями. Ранними изменениями на глазном дне являются локальное перераспределение пигмента (глазное дно паркетного типа) и побледнение диска зрительного нерва. Последующая перипапиллярная атрофия может возникать как вокруг диска зрительного нерва, так и с одной из его сторон. Дальнейшие хориоретинальные дистрофические изменения обычно проявляются в виде полумесяца с височной стороны диска. Площадь этих изменений и размеры стафиломы соответствуют площади истончения пигментного эпителия сетчатки. В тоже время механические аспекты прогрессирования близорукости обусловлены дальнейшим растяжением структур глазного дна, которые становятся все более выраженными. Поздними изменениями осевой близорукости являются уменьшение кровоснабжения сосудистой оболочки и увеличение хориоретинальной дегенерации. Эти изменения сетчатки при близорукости детально изучены. Однако остается неясным, оказывает ли удлинение глаза какое-либо влияние на функционирование сетчатки.

Начиная с публикации G. Karpe в 1945 году [17], в которой он отметил снижение амплитуды b-волны на глазах с миопией, в последующих публикациях авторами отмечаются противоречивые данные об их изменениях на электроретинографии (ЭРГ) при близорукости [19, 34]. Относительно изменений a-волны публикации также противоречивые [6, 39].

В настоящем обзоре мы обобщили данные зарубежной литературы о влиянии близорукости на функционирование различных компонентов сетчатки, включая фоторецепторы, биполярные клетки и внутренние отделы сетчатки, у детей и взрослых.

Существует несколько видов электроретинографии, но мы остановимся только на Ганцфельд ЭРГ и мультифокальной ЭРГ как наиболее часто использующихся для оценки функционирования сетчатки на глазах с близорукостью.

Ганцфельд, или общая электроретинография, хорошо себя зарекомендовала как полезный и неинвазивный инструмент для объективной оценки функционирования сетчатки. Ответ ЭРГ – множество электропотенциалов сетчатки от различных типов клеток сетчатки, чей взаимосвязанный вклад зависит от свойств стимулов и фоновых адаптационных условий. Так, в условиях темновой адаптации, ЭРГ отвечает на яркие вспышки a- и b-волнами, которые изначально отражают соответственно активность фоторецепторов (колбочек и палочек вместе взятых) и деполяризацию биполярных клеток. Ответ ЭРГ на яркие вспышки в условиях световой адаптации отражает активность только колбочек и отходящих от них биполярных клеток [2, 3].

Стандартный протокол исследования общей ЭРГ, разработанный Международным обществом клинических электрофизиологов зрения (ISCEV), включает пять типов ответа: скотопический ответ (палочковый ответ в темно-адаптированном глазу), максимальный или смешанный ответ (получаемый от палочек и колбочек и пострецепторных путей), осцилляторные (колебательные) потенциалы (ОП), получаемые от внутренних слоев сетчатки и амакриновых клеток, фотопический сигнал на вспышку (от колбочек и пострецепторных путей) и мелькающая (ритмичная) ЭРГ – фликер-ответ при мерцающем стимуле с частотой 30 Гц (функция биполярный клеток палочек) [2, 27].

Таким образом, функции разных слоев сетчатки можно оценить по уровню изменения ответа и конфигурации этих пяти типов ответа, что позволяет выявить области поражения сетчатки. В связи с тем, что ЭРГ регистрирует множество потенциалов сетчатки, ее возможности полезны при заболеваниях, поражающих сетчатку целиком (например, пигментная дистрофия сетчатки). Однако общая ЭРГ недостаточно чувствительная для выявления заболеваний, связанных с тонкими или локальными функциональными изменениями внутри сетчатки (например, макулярная дистрофия).

Мультифокальная ЭРГ (мфЭРГ) представляет собой математическую модель топографии биоэлектрической активности сетчатки в центральном поле зрения 60° зрительного угла [2, 15, 38]. В отличие от общей ЭРГ мфЭРГ может регистрировать ответ более чем от 100 разных участков сетчатки одновременно и обеспечивает детализацию функциональной топографии сетчатки. МфЭРГ более чувствительный метод, чем общая ЭРГ, в определении участка дисфункции сетчатки.

Ответный сигнал (волна) на мфЭРГ состоит из трех основных компонентов, называемые N1 (первое негативное отклонение), P1 (первый положительный пик) и N2 (второе негативное отклонение). Ответ N1 включает ответы от тех же структур, которые генерируют a-волну Ганцфельд ЭРГ, а ответ P1 – b-волну фотопической ЭРГ и ОП. Использование мфЭРГ в клинике нашло широкое применение [20] и она доказала свою чувствительность при раннем выявлении дисфункции сетчатки при различной патологии, включая диабетическую ретинопатию [5, 13, 14], токсическую ретинопатию [21], абиотрофии сетчатки [2]. Однако имеется и множество ограничений для использования мфЭРГ, т.к. регистрируемые потенциалы в каждой исследуемой точке по множеству причин не всегда соответствуют локализации процесса и степени патологических изменений [2].

Таким образом, применяя знания об электроретинографическом ответе каждого из множества компонентов, можно оценить влияние близорукости на разные слои сетчатки и ее участки в целом.

Так, у взрослых пациентов с близорукостью установлено уменьшение амплитуды a-волны на ЭРГ [29, 33], что указывает на наличие неправильного функционирования наружного (фоторецепторного) слоя сетчатки. Взаимоотношения между амплитудой ЭРГ и величиной миопии лучше всего выражаются линейной функцией. Также установлено, что амплитуда a-волны на ЭРГ прямо пропорциональна величине близорукости [29] и обратно пропорциональна длине переднезадней оси глаза [33, 40].

В 1960 году G.E. Jayle [16] сообщил о нарушении функции колбочек на глазах с близорукостью.

В настоящее время различают три вида колбочек по чувствительности к разным длинам волн света (цветам). Колбочки S-типа (S от англ. Short – коротковолновый спектр) чувствительны в фиолетово-синей части спектра (443 нм), M-типа (M от англ. Medium – средневолновый) – в зелено-желтой (544 нм), и L-типа (L от англ. Long – длинноволновый) – в желто-красной (570 нм) части спектра. Наличие этих трех видов колбочек (и палочек, чувствительных в изумрудно-зеленой части спектра) дает человеку цветное зрение. Длинноволновые и средневолновые колбочки (с пиками в сине-зеленом и желто-зеленом) имеют широкие зоны чувствительности со значительным перекрыванием, поэтому колбочки определенного типа реагируют не только на свой цвет – они лишь реагируют на него интенсивнее других [1].

Влияние близорукости на функционирование каждого вида колбочек исследовалось Yamamoto S. с соавторами [43] при помощи специальной техники ЭРГ. В этих исследованиях ЭРГ регистрировалась после предъявления цветных стимулов, получаемых с помощью разных цветных фильтров. Результаты исследований показали, что амплитуды ответов колбочек на коротко-, средне- и длинноволновые стимулы снижаются с увеличением величины близорукости, однако более значимая корреляция выявлена между амплитудой ответа L,M-колбочек и величиной близорукости [43]. Эти находки дали возможность авторам предположить, что L,M-колбочки поражаются при близорукости сильнее S-колбочек.

Ряд исследователей отмечает, что на ЭРГ амплитуда b-волны аналогична амплитуде a-волны и уменьшается прямо пропорционально увеличению величины близорукости и обратно пропорционально длине оси глаза [29, 33, 40]. Однако следует заметить, что интерпретация снижения амплитуды b-волны при близорукости не так проста, как в случае с a-волной. Несмотря на то, что в исследованиях ряда авторов сообщается о снижении амплитуды b-волны на глазах с близорукостью, но это не обязательно говорит о наличии нарушения передачи импульсов между наружными и средними слоями сетчатки и пострецепторной дисфункцией. Чаще всего это происходит потому, что снижение амплитуды a-волны сопровождается прямо пропорциональным снижением амплитуды b-волны.

В зарубежной литературе последних лет сохраняются противоречивые данные о нарушениях проводимости в сетчатке при близорукости. Так, одни исследователи предполагают, что на глазах с близорукостью осуществляется нормальная передача сигнала в сетчатке [32, 33]. Perlman I. с соавторами сообщили, что на всех глазах с близорукостью регистрировали субнормальную амплитуду b-волны, но нормальное отношение амплитуд b-/a-волн. Однако другие исследователи сообщают, что при высокой величине близорукости отмечается снижение соотношения амплитуд b-/a-волн, хотя его значение и остается в пределах нормы. Pallin E. с соавторами [29] считают, что передача сигнала в сетчатке имеет небольшую тенденцию к снижению при высокой величине близорукости.

Следовательно, неоднозначность полученных результатов по нарушениям проводимости в сетчатке при близорукости требует дальнейших исследований.

В зарубежной литературе имеются единичные работы по аномальным ОП и ретинальной адаптации на глазах с близорукостью [9, 10, 40]. Так, Chen с соавторами [9], изучив ретинальную адаптацию на глазах с близорукостью при помощи разновидности мфЭРГ с яркой вспышкой, показали, что ретинальная адаптация варьирует в зависимости от величины миопии. Аномальные ОП и ретинальная адаптация, возможно, связаны с гипотезой, что допамин может играть роль в развитии близорукости.

Известно, что допамин – важный химический мессенджер (передатчик) для процессов в амакриновых и ганглиозных клетках сетчатки и участвует в процессах световой адаптации [41]. Рядом авторов на экспериментальных моделях показано, что допамин – нейротрансмиттер, вырабатываемый внутренним слоем сетчатки, – связан с развитием близорукости [28, 37]. Установлено также, что амакриновые клетки сетчатки играют важную роль в процессах модуляции и контролирования роста глазного яблока [12, 22, 31, 35].

Учитывая, что ретинальные ОП ЭРГ отражают функцию амакриновых клеток, можно предположить, что регистрация аномальных ОП при близорукости свидетельствует об изменениях в уровне допамина во внутренних слоях сетчатки.

Поскольку на глазах с близорукостью, как правило, выявляется дисфункция наружных слоев сетчатки, по-видимому, это может вызывать аномальные изменения параметров ЭРГ (включая ОП) и во внутренних слоях сетчатки.

Есть основания полагать, что связь между аномальными ОП и близорукостью следует интерпретировать с осторожностью, т.к. возможно, что аномальные ОП могут быть вызваны дисфункцией наружных слоев сетчатки.

Макулярные функции на глазах с близорукостью исследованы при помощи мфЭРГ несколькими группами исследователей [7, 8, 18, 26, 42]. Выявлена статистически значимая корреляция между ответом мфЭРГ первого порядка и величиной близорукости. Установлено также, что амплитуда мфЭРГ снижается при увеличении ее величины. Амплитуда параметра P1 на мфЭРГ обратно пропорциональная длине переднезадней оси глаза, а временные показатели пика P1 на мфЭРГ возрастают с увеличением как длины переднезадней оси глаза, так и величины близорукости.

Исторически апробированный первым еще в XIX веке, впоследствии потерявший популярность до 60-х годов XX века и вновь возобновившийся интерес к сегодняшнему дню, по крайней мере, за рубежом [11, 36], атропин считается одним из эффективных местных медикаментозных средств в лечении прогрессирующей близорукости у детей.

Несмотря на лечебный эффект атропина, заключающийся в замедлении прогрессирования миопии, большинство офтальмологов не используют атропин для лечения прогрессирующей близорукости. Это обусловлено побочным действием, вызванным продолжительным местным применением атропина в виде интоксикации сетчатки, световой ретинопатии, влиянием на фовеа и аккомодацию глаза, а также системным эффектом.

Luu C.D. с соавторами [25] регистрировали ответы мфЭРГ у детей, получавших инстилляции капель атропина один раз в день в течение двух лет. Авторы не установили значимого влияния применения атропина на функционирование сетчатки.

Chen J.C. с соавторами [10] исследовали изменения ОП мфЭРГ при эмметропии, стационарной и прогрессирующей близорукости. Авторы обнаружили, что при прогрессирующей близорукости временные показатели мфОП значительно короче по сравнению с глазами с эмметропией и стационарной миопией. Однако между группами по амплитудам ОП не было выявлено статистически значимой разницы.

Luu C.D. с соавторами [24], изучив ответ мфЭРГ

у 81 ребенка в возрасте 9-10 лет с миопией от 1,0 и 6,0 Д, показали, что первая амплитуда пика P1 мфЭРГ внутри центрального кольца в 5° была значительно связана с прогрессированием близорукости в течение двух последующих лет, но не связана с исходной величиной миопии. Амплитуда пика P1 на мфЭРГ в центральном кольце значительно снижалась в группе детей с прогрессирующей миопией.

Ответы мфЭРГ в области между 5° и 35° от центра (кольца 2-5) были сходны во всех группах детей с прогрессирующей близорукостью.

Несмотря на то, что снижение ответа ЭРГ у взрослого населения с миопией хорошо известно, реальные механизмы снижения показателей ЭРГ при близорукости остаются неясными.

Некоторые исследователи предполагают, что снижение амплитуд ЭРГ, выявляемое у взрослых с близорукостью, может быть связано с оптическим фактором, т.е. с уменьшением размеров изображения и снижением освещенности сетчатки при увеличении длины переднезадней оси глаза [30]. Однако другие авторы [22, 31] утверждают, что снижение освещенности сетчатки не объясняет снижение ответа ЭРГ, т.к. ответы на глазах с высокой величиной близорукости имеют значительно более выраженное снижение амплитуды, чем на глазах с эмметропией.

По мнению ряда авторов, есть предположения о том, что амплитуды ЭРГ снижаются при близорукости из-за высокого сопротивления между источником формирования потенциала (сетчатка) и местом его измерения (роговица). Выделяют электрический фактор – увеличение глазного сопротивления электрического потенциала, связанное с увеличением расстояния между источником электропотенциала и регистрирующим его электродом на роговице вследствие увеличения длины переднезадней оси глазного яблока [23, 29].

Причиной для снижения показателей ЭРГ при близорукости может быть как уменьшение плотности фоторецепторов сетчатки, так и морфологические изменения в наружных сегментах фоторецепторов и дисфункция фоторецепторов [4, 7]. Измененные нейрональные процессы могут быть следствием растягивающего напряжения в склере миопического глаза, что может вызывать повышенное разряжение клеток сетчатки и пострецепторную дисфункцию [4].

Некоторыми авторами высказано мнение, что снижение показателей ЭРГ связано с увеличением субретинального пространства и с последующим снижением ответа фоторецепторов [4].

Luu C.D. с соавторами [26] изучили взаимоотношения между амплитудой ЭРГ и близорукостью у взрослых и детей с различной ее величиной. Несмотря на то, что их результаты подтвердили, что существует значимая корреляция между величиной близорукости и амплитудой ЭРГ у взрослых, они не обнаружили такую связь у детей. В свете полученных результатов мало вероятно, что оптический и электрический факторы вызывают снижение показателей ЭРГ, т.к. отсутствует какая-либо связь между амплитудами ЭРГ и величиной близорукости у детей. Эти данные дают весомое доказательство того, что снижение ответа ЭРГ, выявляемое у взрослых, напрямую не связано с выраженностью близорукости. Отсутствие корреляции между амплитудой ЭРГ и величиной близорукости у детей показывает, что на снижение ЭРГ оказывают влияние другие механизмы. Имеются основания считать, что снижение ответа ЭРГ в группе взрослых, вызванного изменениями функционирования сетчатки, связано с длительным течением близорукости.

Таким образом, на основании данных, рассмотренных в представленной зарубежной литературе, можно заключить, что в исследованиях, включавших проведение Ганцфельд ЭРГ, выявлено прогрессивное снижение ответов как a-волны (фоторецепторы), так и b-волны (биполярные клетки) у лиц с прогрессирующей близорукостью и снижение отношения амплитуды b-/a-волн у лиц с очень высокой миопией. Сходное уменьшение ответа P1 в макулярной области выявлено при проведении мфЭРГ. Истинная причина снижения показателей ЭРГ при близорукости остается неясной. Изменения на глазном дне при близорукости происходят со временем и постепенно с развитием задней стафиломы, перипапиллярной атрофии и миопической макулярной дегенерации, которые у некоторых пациентов могут приводить к значительному снижению остроты зрения.

Исследования, которые позволят лучше понять, из-за чего, когда и где происходят функциональные изменения в сетчатке при близорукости, еще ждут своих исследователей.


Страница источника: 45

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article11974
Просмотров: 19992




Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek