Влияние хирургии катаракты на появление поздних стадий возрастной макулярной дегенерации

     В последнее время в мировых офтальмологических исследованиях значительную часть занимают возрастные заболевания человека. Катаракта и возрастная макулярная дегенерация (ВМД) являются основными причинами слабовидения у пожилых лиц. В связи с ростом в популяции доли лиц пожилого возраста ожидается, что социальные и экономические последствия слепоты от вышеуказанных заболеваний в ближайшие десятилетия будут существенно возрастать. И эта тенденция сохранится до тех пор, пока не будут найдены их истинные причины и реальные способы профилактики.

     Операции по устранению катаракты занимают лидирующую позицию в спектре хирургических вмешательств, выполняемых в офтальмологии [3, 8]. Современные технологии микроинвазивной факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) позволяют быстро и качественно реабилитировать больных с катарактой. Высокая их эффективность обусловлена, прежде всего, минимальной травматичностью хирургического вмешательства. Однако, несмотря на это, остается дискуссионным вопрос о влиянии экстракции катаракты на появление или прогрессирование ВМД.

     Заболеваемость ВМД в России составляет 15 на 1000 человек [1]. По состоянию вопроса на 2010 г., в Москве и Московской области заболеваниям сетчатки принадлежит 2-е место среди инвалидизирующих заболеваний глаза. У взрослого населения заболевания сетчатки составляют 15% в структуре инвалидизирующих зрительных расстройств. Выход на первичную инвалидность вследствие ВМД отмечен у 11% лиц работоспособного возраста [4].

     У 30% людей в возрасте более 75-ти лет имеются ранние стадии ВМД, у оставшихся наблюдаемых в 23% случаев ранняя ВМД развивается в течение ближайших 5–ти лет. Известно, что если поздняя форма ВМД развилась на одном глазу, существенно повышается вероятность появления такой же формы ВМД на парном глазу [7]. Заболеваемость поздними формами ВМД за 5-летний период у пациентов, имеющих двустороннее поражение глаз ранними формами ВМД, составляет 6-13% [17].

     Социально-психологические проблемы и экономические затраты, связанные с ВМД, определяют растущую важность этого заболевания на фоне старения населения. Тяжесть течения ВМД при поздних стадиях заболевания связана с ухудшением зрительных функций, качества жизни, трудностями и сложностями в выполнении ежедневных бытовых задач.

     Частота ВМД растет параллельно увеличению возраста больных. В Beaver Dam Eye Study исследователи выявили, что частота ранних стадий ВМД увеличивается с 3,9% у лиц от 43-54 лет до 22,8% случаев у лиц старше 75 лет [17]. В этой же возрастной категории частота поздних форм ВМД составляет 5,4-15,1% у представителей разных этнических групп [32]. Также выявлено, что заболеваемость ранними формами ВМД меньше в старших возрастных когортах. Причиной этому может быть то, что люди, рожденные в разные временные периоды, подвергались неравнозначной экспозиции вредных факторов (курение, неконтролируемое артериальное давление, плохое питание), которые могли повлиять на заболеваемость ВМД.

     Ожидается, что численность людей старше 85 лет вырастет на 107% к 2020 г., поэтому заболеваемость ВМД будет увеличиваться драматически [31]. Путем статистического моделирования заболевания, ученые предположили, что количество ранних форм ВМД увеличится с 9,1 миллиона в 2010 г. до 17,8 миллионов к 2050 г. [28]. В связи с неуклонным ростом заболеваемости ВМД, старением популяции и «омоложением» заболевания, актуальность профилактики и лечения ВМД является бесспорной.

     Среди возможных факторов, ассоциированных с развитием ВМД, находится и хирургия катаракты. В первую очередь это связано с немедленным выбросом воспалительных медиаторов и цитокинов во время и после операции с последующим повреждением гемато-офтальмического барьера. Во-вторых, неизбежен фототоксический эффект операционного микроскопа и повреждающее воздействие ультразвуковой энергии, используемой для удаления катарактального хрусталика, на внутриглазные структуры, в том числе на сетчатку. В-третьих, изменение спектрального диапазона света, поступающего к сетчатке после удаления естественного хрусталика, также является возможным фактором инициирования изменений в макулярной зоне [2].

     Воспаление является неотъемлемым следствием даже неосложненной ФЭ с имплантацией ИОЛ в результате прямой травмы переднего отдела сосудистого тракта глаза, полученной во время операции, а также отсроченной иммунной реакции глаза на имплантированную ИОЛ. В результате синтезируются простагландины Е2 и F2?, воспалительные цитокины – интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-?, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста, а также противовоспалительный цитокин – интерлейкин-10. Они ускоряют кровоток в сосудах воспалительного участка, увеличивают сосудисто-тканевую проницаемость. Индуцированное воспалением нарушение проницаемости ГОБ может являться одним из звеньев в патогенезе ряда осложнений, в т.ч. макулярного отека [22, 24]. Соответственно, чем сильнее воспаление, тем выше концентрация воспалительных медиаторов, соответственно, больше проницаемость барьеров, и тем чаще возникает макулярный отек. В связи с чем вопрос о выборе оптимальной противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде ФЭ с имплантацией ИОЛ является немаловажным.

     Фактором, возможно ассоциированным с развитием ВМД, является инсоляция, в связи с чем вопрос о защите сетчатки от фотоповреждения в послеоперационном периоде является актуальным.

     С целью уменьшения вредного воздействия света в синей, фиолетовой и ультрафиолетовой частях спектра, русскими учёными была разработана и внедрена в клиническую офтальмологию ИОЛ, имеющая жёлтую окраску оптики, которая призвана выполнять роль светофильтра вместо удалённого хрусталика – одного из звеньев в многоуровневой естественной защите сетчатки от фотоповреждения [6]. Позднее идея помещения жёлтого светофильтра в оптику ИОЛ была принята во всём мире и получила широкое распространение и дальнейшее развитие. Способность жёлтых ИОЛ повышать жизнеспособность клеток пигментного эпителия сетчатки, уменьшать степень повреждения гемато-ретинального барьера, а также увеличивать плотность макулярного пигмента были отмечены в определённых исследованиях [23, 25, 29]. Однако большое количество публикаций об ухудшении зрительных функций и изменении циркадного ритма у пациентов с жёлтыми ИОЛ предоставляет возможность дискутировать учёным об истинной пользе имплантации жёлтых ИОЛ [20].

     Несмотря на явное улучшение зрительных функций и качества жизни после удаления катаракты, в т.ч. у пациентов с ВМД, обсуждается вопрос о влиянии экстракции катаракты на появление или прогрессирование ВМД.

     В исследовании Beaver Dam Eye Study ученые выявили увеличение частоты развития поздних стадий ВМД на афакичных/артифакичных глазах, но не обнаружили такой закономерности по отношению к ранним стадиям за 5-летний период наблюдения [18]. Частота развития поздних стадий ВМД на афакичных/артифакичных глазах составила 6%, в то время как на факичных глазах заболевание развилось только в 0,7% случаев. Наблюдения за общей популяцией американцев показали, что ранние стадии ВМД развиваются в 14,3%, поздние – в 3,1%, а прогрессирование заболевания наблюдается в 12,2% случаев за 15- летний период [15].

     В исследовании Blue Mountain Eye Study, проводимом на австралийском континенте, обнаружено, что поздние стадии ВМД появились в 7,6% случаев на афакичных/артифакичных глазах, по сравнению с 2,1% случаев на факичных глазах за 10-летний период наблюдения. После сортировки пациентов по возрасту, полу, курению и наличию ранних форм ВМД, выявлено 3-х кратное увеличение риска развития поздних стадий ВМД (за исключением географической атрофии) после экстракции катаракты [12].

     В когортном исследовании заболеваний глаза, обусловленных возрастом (AREDS), не выявлено увеличение частоты развития поздних стадий ВМД после хирургии катаракты за 6-летний период наблюдения [11]. Сильные стороны этого исследования заключаются в наличии исходных стереофотографий макулярной зоны и документировании состояния сетчатки до операции, а также большом количестве оперированных пациентов (приблизительно 1500, тогда как популяционные исследования имели гораздо меньше таких случаев) и небольшой потерей пациентов в ходе наблюдения (4% по сравнению с 20-33% в популяционных исследованиях).

     Противоречия в выводах этого исследования и 3-х популяционных (Beaver Dam, Blue Mountains и Rotterdam Study), в которых, как уже говорилось, выявлена взаимосвязь между хирургией катаракты и заболеваемостью поздними стадиями ВМД за 5-летний период наблюдения, обусловлены рядом причин.

     Во-первых, в популяционных исследованиях были выбраны для участия волонтёры, имеющие повышенный риск развития поздних стадий ВМД, т.к. более чем 40% из когорты имели 1 крупную друзу, большое количество средних друз или географическую атрофию, расположенную вне макулярной зоны. Тогда как участники АREDS были волонтёрами клинического исследования по эффективности приёма пищевых добавок. Известно, что субъекты, добровольно участвующие в клинических исследованиях, больше заботятся о своём здоровье и в среднем более здоровы по сравнению с людьми из общей популяции.

     Во-вторых, различались техника хирургии и типы имплантируемых ИОЛ. Популяционные исследования проводились в более ранний период, также как и Baltimore Eye Study и Salisbury Eye Evaluation Study. Четверть операций в Beaver Dam Eye Study не сопровождалась имплантацией ИОЛ вообще, а 10-летние наблюдения в этом исследовании показали, что афакия является фактором высокого риска развития большинства поздних стадий ВМД (за исключением неоваскулярной) по сравнению с артифакией. Кроме того, пациентам AREDS после экстракапсулярной экстракции катаракты имплантировали ИОЛ, имеющие ультрафиолетовый фильтр, а также всем участникам исследования разрешалось принимать витамины, которые они использовали к моменту начала исследования.

     В-третьих, решение об операции также принималось по-разному. В популяционных исследованиях решение принимал офтальмохирург, в то время как в AREDS это делал специалист по сетчатке, который проводил исследования участникам исследования и мог выносить заключение о целесообразности хирургии катаракты.

     Несмотря на результаты, полученные в AREDS, пациенты с билатеральными крупными друзами, а также с односторонней поздней формой ВМД должны знать, что у них риск развития поздних форм ВМД, независимо от хирургии катаракты, за 5-летний период составляет 50%.

     В полугодовых наблюдениях за пациентами с ранними формами ВМД, находящимися в группе высокого риска по развитию поздних форм, выявлено, что после хирургии катаракты прогрессирование произошло в 3,7% в отличие от 0% у пациентов без хирургии [15]. Другие учёные не обнаружили достоверной зависимости между хирургией катаракты и прогрессированием ранних форм ВМД в поздние сроки. Частота появления поздних форм колебалась в диапазоне 2,43-7,7% у оперированных пациентов, по сравнению с 1,74-3,3% у неоперированных в течение 1 года наблюдений, однако достоверных отличий между группами получено не было [10, 13, 21, 29].

     Armbrecht А. с коллегами не обнаружил ни одного случая прогрессирования ВМД за 1 год наблюдения в группе из 40 пациентов после хирургии катаракты, в то время как в группе без операции в 2-х из 43-х случаев (4,7%) развились поздние формы ВМД [9].

     Австралийские исследователи при наблюдении за пациентами в течение 2,8 лет определили, что частота ранних форм ВМД на глазах, подвергшихся хирургии катаракты, была недостоверно (р=0,07) выше по сравнению с факичными глазами (15,2% против 10,3%) [25]. Однако слабой стороной этого исследования является отсутствие фотоизображений макулярной зоны до операции, и возможная предвзятость выбора пациентов на хирургию катаракты, т.к. ухудшение зрения – как критерий отбора для операции – могло быть связано не с помутнениями в хрусталике, а с изменением функционирования сетчатки при ВМД.

     Польские и хорватские исследователи документировали увеличение случаев развития поздних форм ВМД (19,1-26%) на глазах, которые были прооперированы методом экстракапсулярной экстракции катаракты по сравнению с неоперированными глазами (4,3%) [18, 26].

     Голландские ученые при проведении проспективного популяционного исследования выявили взаимосвязь экстракции катаракты с развитием географической атрофии, но не с ранними или поздними экссудативными стадиями [14].

     Таким образом, существуют расхождения данных: популяцонные исследования в своем большинстве утверждают о наличии взаимосвязи между хирургией катаракты и поздними стадиями ВМД в долгосрочном периоде, в то время как клинические исследования не находят такой зависимости. Эти противоречия могут быть связаны с различным распределением факторов риска ВМД между 2-мя типами выборок. Популяционные исследования обычно используют в качестве контроля здоровых пожилых пациентов, в то время как в клинических исследованиях контролем служат пациенты после хирургии катаракты, у кого не появились поздние стадии ВМД. В дальнейшем не сама хирургия катаракты, а наличие других предрасполагающих факторов могут способствовать более высокому риску возникновения поздней ВМД. Вероятность, что пациенты из клинических исследований имеют повышенную частоту сопутствующей системной и офтальмопатологии совместно с хирургией катаракты, вносит вклад в наблюдаемый более высокий риск возникновения поздних стадий ВМД. В этом случае идеальным исследованием будет такое, в котором у одного пациента будет проведено парное сравнение оперированного и неоперированного глаз.

     В австралийском исследовании The Australian Cataract Surgery and Age-related Macular Degeneration (CSAMD), в котором приняло участие 2029 пациентов, не обнаружено увеличение риска развития как ранних, так и поздних стадий ВМД на глазах, подвергшихся хирургии катаракты, по сравнению с парными неоперированными глазами за 3 года наблюдения. В то же время выявлено 60% увеличение частоты выявления пигментных изменений сетчатки после операции. Однако в 76,8% случаев исходное состояние сетчатки определяли до операции, т.е. при наличии катаракты, что могло повлиять на результаты исследования [33]. Помимо прочего исследователи утверждают, что частота встречаемости ранних стадий ВМД у пациентов, подлежащих хирургии катаракты, выше, чем у людей аналогичной возрастной группы общей популяции. Поэтому их исследование частично объясняет различия, полученные в популяционных и клинических исследованиях. Сильной стороной данного исследования является сравнение парных глаз (оперированного и неоперированного) у одного пациента. Таким образом, при наличии идентичных факторов риска для развития ВМД, различие заключалось только в наличии или отсутствии хирургии катаракты.

     В непарных анализируемых глазах исследователи отметили, что возраст и предшествующее наличие ранних стадий ВМД были ассоциированы со случаями поздних стадий ВМД в хирургической когорте. Отдельно от ранних стадий ВМД, любая другая сопутствующая офтальмопатология, ассоциированная с хирургией катаракты, также может увеличивать риск прогрессирования до поздних стадий ВМД.

     Проведенное в России исследование показало, что в послеоперационном периоде ФЭ с имплантацией ИОЛ ранние стадии ВМД появились только у 1-го из 53-х пациентов (1,9%), а прогрессирование в поздние стадии возникло у 3-х из 71-го (4,2%) за 3-летний период наблюдения. Низкая частота как появления ВМД, так и прогрессирования в поздние ее стадии сопоставима с частотой прогрессирования в общей популяции по данным литературы [5].

     Таким образом, несмотря на большое количество исследований, на сегодняшний день остается открытым вопрос о роли ФЭ с имплантацией ИОЛ в формировании ВМД или ее прогрессировании.