Рис. 1. Клинический пример имплантации мультифокальной торической ИОЛ: слева – данные OPDScan (кератотопограмма, аберрации и PSF), справа вверху – расчет параметров имплантации с помощью программного обеспечения компании Alcon (IOL Calculator), справа внизу – снимок глаза пациента с осью расположения ИОЛ
Рис. 1. Клинический пример имплантации мультифокальной торической ИОЛ: слева – данные OPDScan (кератотопограмма, аберрации и PSF), справа вверху – расчет параметров имплантации с помощью программного обеспечения компании Alcon (IOL Calculator), справа внизу – снимок глаза пациента с осью расположения ИОЛ
При решении вопроса о коррекции исходного роговичного астигматизма хирург идет различными путями: выполняет роговичный доступ с учетом данных кератометрии в сильном меридиане, однако данный способ может как сработать, так и нет в зависимости от навыков хирурга и особенностей самого операционного доступа. Хирург может выбрать роговичный или лимбальный доступ. Может выполнить в дальнейшем лазерную рефракционную операцию. Однако наиболее предсказуемым вариантом будет имплантация торической интраокулярной линзы, которые широко представлены на офтальмологическом рынке различными компаниями.
Для обеспечения пациента зрением на близком расстоянии хирург может воспользоваться технологией «Моновижн», имплантировать аккомодирующую ИОЛ или выбрать мультифокальную ИОЛ. Всем нам хорошо известны негативные аспекты «Моновижн» и аккомодирующих ИОЛ. Если говорить об аккомодирующих линзах, то они, вероятно, получат вторую жизнь в будущем, когда мы найдем эффективные способы управления процессами послеоперационного фиброобразования и приостановления фиброзной активности при ее активизации. В настоящее время я считаю мультифокальные ИОЛ наиболее адекватным способом обеспечения пациента зрением на близком расстоянии.
Любая комбинация перечисленных методов может быть использована для решения поставленной задачи как у пациентов с катарактой, так и у пациентов пресбиопического возраста, у которых выполняется удаление прозрачного хрусталика с рефракционной целью. Однако в нашей клинической практике мы предпочитаем использование мультифокальных торических интраокулярных линз, которые позволяют одномоментно справиться с обеими проблемами. Данная технология обеспечивает высокий функциональный результат. Вместе с тем, результат коррекции астигматизма с помощью торической ИОЛ во многом зависит от соблюдения правильности имплантации и центрирования линзы в капсульном мешке. На рисунке 1 показан клинический пример имплантации торической ИОЛ. Судя по кератотопограмме, данная линза должна была быть размещена по оси 20°, вместо этого ее ось находится на 8°. Если мы посмотрим на внутренние аберрации глаза пациента и роговичные аберрации, то создается впечатление, что они неплохо скомпенсированы, вместе с тем функция рассеяния точки (Point Spread Function = PSF) демонстрирует выраженную нечеткость, свидетельствующую о том, что острота и качество зрения данного пациента будут невысокими, а обусловлено это всего лишь небольшим смещением оси расположения линзы.
Рис. 3. Результаты измерения некорригированной остроты зрения на промежуточном расстоянии после имплантации ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric (Alcon)
Рис. 4. Результаты измерения некорригированной остроты зрения вблизи после имплантации ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric (Alcon)
Подготовка к операции экстракции катаракты с имплантацией мультифокальной торической ИОЛ должна по возможности включать иммерсионную биометрию, поскольку данная методика позволяет получить достоверные данные при любом типе катаракты. Все данные вводятся в программу, разработанную компанией «Алкон» для расчета параметров и выбора имплантируемой линзы (IOL Calculator).
При анализе данных обследования пациента я настоятельно рекомендую внимательно изучать кератотопографию на предмет выявления иррегулярности передней поверхности роговицы. В случае ее обнаружения следует задуматься о том, целесообразно ли имплантировать мультифокальную торическую ИОЛ, поскольку высока вероятность получения недостаточно высокого зрения и, соответственно, неудовольствия пациента.
Еще одним немаловажным моментом при решении о том, стоит ли имплантировать подобный тип линз пациенту, является угол каппа (угол между зрачковой и зрительной осью). Если угол каппа больше 6°, то трудно правильно расположить линзу в глазу, а пациенту будет сложно привыкнуть к ней.
Если суммировать наши результаты имплантации мультифокальных торических ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric (модель SN60TT), то у 63% пациентов остаточный астигматизм составил менее 0,5 дптр, а у 87% менее 1,0 дптр. При этом не было отмечено достоверной разницы между величиной запланированного для коррекции цилиндра и остаточного (P>0,01). Также не было выявлено достоверной разницы между запланированной и остаточной осью астигматизма (P>0,01). У 81,1% пациентов отклонение между запланированной осью астигматизма и полученной составило менее 5°, у 97,1% пациентов – менее 10°. Среднее ротационное смещение интраокулярной линзы AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric (модель SN60TT) в капсульном мешке составило менее 4°.
Рис. 5. Результаты измерения некорригированной остроты зрения вдаль после имплантации ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric (Alcon)
Рис. 6. Результаты измерения величины астигматизма до и после операции с имплантацией ИОЛ. Рисунок AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric (Alcon)
Особый аподизированный дизайн оптической части интраокулярной линзы AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric позволил добиться не только приемлемых результатов по остроте зрения на промежуточном расстоянии и великолепных результатов по остроте зрения вблизи, но и высоких результатов по остроте зрения вдаль: у 100% пациентов некорригированная острота зрения составила 20/40 и выше, а у 33% пациентов – 20/20 и выше (рис. 5).
Сопоставление величины до- и послеоперационного астигматизма (рис. 6) убедительно продемонстрировало его уменьшение практически в 3 раза и было отмечено у всех пациентов.
В заключение следует отметить еще раз, что клинико-функциональные результаты операции с имплантацией мультифокальной торической ИОЛ во многом зависят от хирургической тактики. Имплантация ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric не отличается от технологии имплантации стандартной монофокальной торической монолитной линзы: вы проводите дооперационное кератотопографическое исследование и имплантируете линзу в соответствии с сильной осью астигматизма.
Следующим немаловажным моментом является обязательное тщательное центрирование линзы в капсульном мешке. Идеально, если в вашем арсенале есть возможность проведения интраоперационной аберрометрии, тогда вам без труда удастся добиться хорошей центровки. В любом случае следует стремиться расположить линзу так, чтобы ее центр располагался не более чем в 0,7 мм от зрительной оси глаза пациента, что обеспечит хорошую переносимость линзы, высокую остроту и качество зрения в послеоперационном периоде. Помощь в центрировании линзы оказывают концентрические круги, расположенные на оптической части ИОЛ, обязательно используйте это преимущество линзы!
Также необходимо тщательное удаление вискоэластика из пространства между задней поверхностью ИОЛ и капсулой хрусталика с последующим прижиманием линзы к капсуле на 15-20 секунд. Хорошо известно, что фибронектин вырабатывается клетками, выстилающими внутреннюю поверхность капсулы хрусталика, и процесс его выработки активизируется во время операции. Данный прием позволяет использовать преимущество материала, из которого сделана линза AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric, и прочно фиксировать линзу к внутренней поверхности капсулы хрусталика за счет образующихся межмолекулярных связей.
Еще один момент касается манипуляций с линзой во время ее центирования и расположения в соответствии с осями астигматизма: избегайте механических повреждений оптической части линзы, поскольку это приводит к существенному снижению качества зрения.
Итак, соблюдение хирургической технологии и правильный отбор пациентов для проведения операции по удалению хрусталика с имплантацией мультифокальной торической интраокулярной линзы позволит вам получить великолепные клинико-функциональные результаты.
