Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Особенности клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей


1«Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

    Диагностика и лечение синдрома «сухого глаза» (ССГ) у детей остается актуальной проблемой. В настоящее время вопросы, касающиеся патологии слезной пленки у взрослых, изучены достаточно полно. Патологии слезной пленки у детей посвящены лишь единичные сообщения [1, 2, 4-8]. Имеются отдельные упоминания о развитии «сухого» кератоконъюнктивита у детей при ревматоидном артрите, врожденной глаукоме, на фоне ношения контактных линз и компьютерном зрительном синдроме. При этом для оценки полученных результатов авторами использованы нормативы функциональных проб, применяемые для диагностики ССГ у взрослых. Однако остается не выясненной их эквивалентность «детским» нормативам и, соответственно, правомочность использования в качестве контрольных у детей различного возраста.

    Цель

    Изучение этиологии, распространенности и особенностей клинического течения синдрома «сухого глаза» у детей, а также определение возрастных нормативов слезопродукции и стабильности слезной пленки.

    Материал и методы

    Материалом работы явились результаты комплексного обследования 272 детей (508 глаз) в возрасте от 3 до 18 лет (до 17 лет 11 мес. включительно), страдающих синдромом «сухого глаза» различной этиологии. Количество мальчиков и девочек было сопоставимым (122 и 140 соответственно). Контрольную группу составили 226 здоровых детей в возрасте от 3 до 18 лет: 107 мальчиков и 119 девочек [3]. Все дети обследованы на базе отделения микрохирургии глаза Университетской клиники ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

    Пациенты с синдромом «сухого глаза» были разделены на 5 групп, в зависимости от ведущего причинного фактора роговично-конъюнктивального ксероза.

    В первую группу вошло 33 ребенка (66 глаз) с врожденной глаукомой в возрасте от 3 до 18 лет (в среднем 8,5±0,7 лет). Все дети были разделены на две подгруппы. Первую составили 22 пациента (33 глаза), получающие в качестве консервативной терапии 0,5% раствор тимолола малеата (Офтан Тимолол, Santen; Тимолол, Rompharm) продолжительностью не менее 6 мес. (от 6 мес. до 7 лет). Все названные препараты содержали в своем составе широко распространенный консервант бензалкония хлорид. Во вторую подгруппу вошли 22 ребенка (33 глаза) с врожденной глаукомой, не получающие медикаментозного лечения. У 11 наблюдаемых детей инстилляции тимолола малеат осуществлялись только в один глаз, поэтому они были включены в обе подгруппы (табл. 1).

    Во вторую группу вошло 30 детей (60 глаз) 12-18 лет (в среднем 10,7±0,7 лет) с ССГ, протекающим на фоне сахарного диабета. Давность диабета варьировала от впервые выявленного до 8 лет.

    В третью группу вошли 50 детей (100 глаз) 6-18 лет (в среднем 11,3±0,5 лет) с роговично-конъюнктивальным ксерозом на фоне хронического рецидивирующего увеита. Дети данной группы были разделены на 4 подгруппы: в первую подгруппу вошло 20 детей (40 глаз) с хроническим рецидивирующим увеитом вне обострения, не получающие консервативной терапии; во-вторую подгруппу вошло 10 детей (20 глаз) с хроническим рецидивирующим увеитом вне обострения, получающие инстилляции 0,1% раствора дексаметазона (Дексаметазон-ЛЭНС, ЛЭНС-Фарм ООО; Офтан Дексаметазон, Santen; Дексаметазон, Rompharm) не реже 3 раз в день; в третью подгруппу вошло 10 детей (20 глаз) с хроническим рецидивирующим увеитом вне обострения на фоне инстилляций диклофенака натрия (Диклофенак, Rompharm; Диклофенак, Синтез; Дикло-Ф, Промед Экспортс) не менее 3 раз в день; в четвертую – 10 детей (20 глаз) с хроническим рецидивирующим увеитом вне обострения, получающие комбинацию перечисленных выше стероидных и нестероидных препаратов с частотой минимум 3 раза в день.

    В четвертую группу включены 119 детей 4-18 лет с аметропией, носящие контактные линзы Acuvue Oasys (Johnson & Johnson), Air Optix (CIBA Vision) или Pure Vusion (Bausch+Lomb) в течение года и более.

    Пятая группа представлена 40 детьми (80 глаз) 10-18 лет (14,0±0,4 лет) с компьютерным зрительным синдромом.

    В целом все группы обследованных детей с ССГ характеризовались сходным возрастным составом и достоверно не различались по гендерному признаку (табл. 1).

    В контрольную группу вошли 226 здоровых детей 3-18 лет (табл. 2).

    Всем детям было проведено анкетирование (по разработанной нами анкете), выполнены биомикроскопия век, конъюнктивы и роговицы, оценка индекса слезного мениска, проба по Норну (BUT), по Ширмеру-I и по Ширмеру-II (по Джонес).

    Результаты исследования

    Данные анкетирования и расспроса пациентов, ориентированного на выявление специфических и косвенных симптомов ССГ, представлены в табл. 3.

    Установлено, что 36,3% пациентов с врожденной глаукомой, получавших систематические инстилляции 0,5% раствора тимолола малеата, предъявили жалобы на покраснение глаз и неадекватную реакцию на закапывание индифферентных глазных капель. У 13,6% таких пациентов родители отмечали периодическое появление слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости в виде «нитей». Вместе с тем, ни у одного ребенка с врожденной глаукомой из II подгруппы (не закапывавших β-адреноблокаторы), подобных жалоб зафиксировано не было.

    Анкетирование детей с сахарным диабетом выявило характерные особенности предъявляемых жалоб, которые зависели от состояния слезопродукции при ССГ. Так, дети с гиперлакримией отмечали периодическое слезотечение (57,1%) и покраснение глаз (28,6%), а также неадекватную реакцию на закапывание индифферентных капель (7,1%). Жалобы пациентов с гиполакримией оказались более разнообразными: 30% из них отмечали чувство «сухости», 6,7% – чувство «песка» и жжения в глазах, 26,7% – покраснение глаз, 3,3% – слизистое отделяемое. При этом жалобы пациентов усиливались в вечернее время суток и повторялись почти каждый день.

    Группа детей с хроническим ревматоидным увеитом оказалась весьма неоднородной. У детей из первой подгруппы, не получавших на момент обследования консервативной терапии, жалобы отсутствовали. 20% детей из второй подгруппы, получавшие дексаметазон, отметили периодическое покраснение глаз и чувство «песка» в глазах. В то же время, 10% детей третьей подгруппы, закапывавших раствор диклофенака натрия, предъявили жалобы на покраснение глаз и «чувство инородного тела». В четвертой подгруппе, дети которой получали комбинацию стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, жалобы оказались более частыми и разнообразными. 40% из них отметили покраснение глаз, 30% – чувство сухости и «песка» в глазах, 30% – слезотечение и 30% – неадекватную реакцию на закапывание глазных капель.

    В группе детей, носящих мягкие контактные линзы, субъективные симптомы ССГ зависели от возраста: у пациентов 3-6 лет они отмечены в 14,3% случаев, 7-12 лет – в 66% и старше 12 лет – в 89%. Наиболее часто такие дети отмечали покраснение глаз (93% всех жалоб), сухость (85%), затуманивание зрения (64%), неадекватную реакцию при закапывании индифферентных капель (42%), а также чувство «песка» (30%) и боль (12%) в глазу.

    В группе детей с компьютерным зрительным синдромом жалобы предъявлял каждый ребенок, однако они были менее характерными для ССГ: чувство «песка» в глазах – 12,5%, неадекватная реакция на закапывание индифферентных капель – 15% и боль в глазу – 5%.

    Результаты объективного обследования наблюдаемых пациентов с ССГ представлены в табл. 4.

    У всех детей с врожденной глаукомой, получающих систематические инстилляции β-адреноблокаторов, выявлены объективные симптомы ССГ: «вялая» гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели (100%) и уменьшение высоты слезных менисков (66,7%). Кроме того, у 9% пациентов этой группы обнаружено слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости в виде нитей, в сочетании с эпителиальными «нитями» на поверхности роговицы, а еще у 30,3% – «разнокалиберные» дефекты эпителия роговицы.

    У детей, не получавших консервативную терапию, также была обнаружена «вялая» гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели, однако реже, чем в первой группе (72,7%), и уменьшение высоты слезных менисков (45,5%). Дефекты эпителия роговицы выявлены в 21,2% случаев.

    У всех детей с «гиперлакримической» формой ССГ на фоне сахарного диабета выявлена гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели. На 32,1% глаз зафиксировано увеличение индекса слезного мениска до 2:1 и на 17,9% – дефекты эпителия роговицы.

    У пациентов с сахарным диабетом и гиполакримической формой ССГ также были выявлены характерные изменения: на 62,5% глаз – уменьшение индекса слезного мениска до 1:1, на 6,3% – эпителиальные нити, а на 31,3% глаз – дефекты эпителия роговицы. При этом у всех детей конъюнктива была гиперемирована в пределах открытой глазной щели. Ее локальный отек с «наползанием» на свободный край века зафиксирован у 25% детей.

    Результаты объективного исследования детей с хроническим ревматоидным увеитом заметно отличались в различных подгруппах. В первой подгруппе на 45% глаз определялась гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели и снижение индекса слезного мениска (40%). Во второй подгруппе те же изменения выявлены у каждого второго ребенка.

    В третьей подгруппе гиперемия конъюнктивы и снижение индекса слезного мениска выявлены у 40% детей. Дефектов эпителия роговицы в первых трех подгруппах детей не обнаружено ни у одного ребенка.

    В четвертой подгруппе объективные симптомы ССГ зафиксированы значительно чаще. У всех детей выявлена гиперемия конъюнктивы и снижение индекса слезного мениска. Участки деэпителизации роговицы разного размера выявлены у 60% пациентов.

    При объективном обследовании детей, носящих мягкие контактные линзы, во всех случаях выявлена гиперемия конъюнктивы, а в 47% – снижение высоты слезного мениска. У 42% обследованных детей обнаружены дефекты эпителия роговицы разной степени выраженности.

    У всех пациентов с компьютерным зрительным синдромом выявлена гиперемия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели. Снижение индекса слезного мениска обнаружено у 65% пациентов. У большинства обследованных (55%) зафиксированы дефекты эпителия роговицы. Почти все эти они были точечными, и лишь в 5% случаев дефекты эпителия роговицы занимали практически всю площадь роговицы. По данным анамнеза, дети (мальчики) данной группы пользовались компьютером по 10-11 часов в день.

    Результаты функционального обследования тех же пациентов, в сравнении с результатами осмотра здоровых детей соответствующего возраста из контрольной группы, представлены в табл. 5.

    Установлено, что у больных с врожденной глаукомой стабильность слезной пленки снижена, по сравнению со здоровыми детьми из контрольной группы, даже при отсутствии гипотензивной терапии. При использовании же ими β-адреноблокаторов время разрыва прероговичной слезной пленки снижается еще более значительно, особенно в старшей возрастной группе детей: 15,6±0,8 и 9,3±0,9 с соответственно (p<0,001).

    Величины суммарной и основной слезопродукции у больных с глаукомой, получающих β-адреноблокаторы, оказались заметно ниже, чем у здоровых детей во всех возрастных группах. У детей в возрасте с 3 до 6 лет суммарная слезопродукция была максимальной: в контрольной группе – 29,7±1,8 мм, у больных с глаукомой, не получающих консервативной терапии – 28,4±1,5 мм, а на фоне инстилляций β-адреноблокаторов – 24,9±1,3 мм. Различия статистически значимы при сравнении соответствующих результатов в контрольной группе и I подгруппе (p<0,001), а также в подгруппах I и II (p<0,001). При сравнении этих же параметров в контрольной группе и в подгруппе II различия оказались недостоверными (p>0,05). Сходные результаты получены при сравнении результатов обследования детей средней и старшей возрастных групп: различия рассматриваемых величин в контрольной группе и подгруппы I, а также в подгруппах I и II между собой достоверны (p<0,001), а при сравнении контрольной группы и подгруппы II – недостоверны (p>0,05).

    Основная слезопродукция во всех возрастных группах детей, получающих инстилляции β-адреноблокаторов, была значительно снижена, по сравнению с нормой (p<0,001). В то же время у пациентов с глаукомой, не получавших консервативной терапии, ее величина практически не отличалась от контрольной (p>0,05).

    Рефлекторная секреция слезы у детей с врожденной глаукомой во всех возрастных группах лишь незначительно отличалась от нормы и не подчинялась какой-либо закономерности (p>0,05).

    Таким образом, у всех детей с врожденной глаукомой нарушается стабильность слезной пленки, а у детей, получающих инстилляции β-адреноблокаторов, снижается еще и основная слезопродукция. Это обстоятельство, по-видимому, приводит у них к дальнейшему снижению стабильности слезной пленки и развитию клинических признаков ССГ.

    У детей с сахарным диабетом и гиперлакримией стабильность слезной пленки достоверно не отличалась от нормальной (17,2±1,6 с, p>0,05). В то же время у них были зафиксированы чрезмерно высокие показатели суммарной слезопродукции (28,3±1,4 мм, p>0,05). Тестовая полоска из фильтровальной бумаги у таких детей полностью промокала слезой быстрее, чем завершалось исследование (5 мин). При этом повышение суммарной слезопродукции у них происходило за счет основного ее компонента (18,±1,7 мм, p>0,05, при сравнении с контрольной группой).

    У детей с гиполакримией стабильность слезной пленки незначительно снижена (до 14,5±1,6 с) относительно нормы (p>0,05). При этом суммарная слезопродукция у них была значительно ниже, чем у детей с гиперлакримией: 11,1±2,4 мм (p<0,001 при сравнении с контрольной группой). Снижение слезопродукции у них происходит за счет как основного (4,9±1,2 мм, p<0,001 по сравнению с контрольной группой), так и рефлекторного ее компонентов (6,2±1,9 мм, p>0,05). Различия между уровнями суммарной и основной слезопродукции в группах детей с гиперлакримией и гиполакримией статистически достоверны (p<0,001).

    Таким образом, у детей с сахарным диабетом стабильность слезной пленки нарушается незначительно, в то время как различие величин суммарной и основной слезопродукции статистически значимо.

    У детей с хроническим ревматоидным увеитом стабильность слезной пленки снижена, притом неодинаково в разных подгруппах. У детей, не получающих консервативной терапии, время ее разрыва составило 9,8±0,9 с (p<0,001 по сравнению с нормой). У пациентов, получавших диклофенак натрия – 8,5±0,7 с (p<0,001), а у детей, получавших дексаметазон – 8,1±0,8 с (p<0,001). И наконец, минимальной эта величина оказалась в четвертой подгруппе, дети которой получали комбинацию стероидных и нестероидных противовоспалительных средств (5,7±0,9 с; p<0,001).

    Сходные закономерности обнаружены при исследовании суммарной слезопродукции. Максимальные ее величины отмечены в первой подгруппе (19,7±1,4 мм), несколько ниже – в третьей и второй, а минимальные – в четвертой подгруппе (16,3±1,5 мм, p<0,001).

    Величины основной слезопродукции, как и суммарной, значительно различались, в зависимости от проводимой терапии хронического ревматоидного увеита: максимальные ее величины отмечены в первой подгруппе (9,6±1,3 мм), а минимальные – в четвертой (4,9±1,7 мм, p<0,001). При этом уровень рефлекторной слезопродукции был практически одинаковым во всех четырех подгруппах детей.

    Таким образом, снижение суммарной слезопродукции у детей с хроническим ревматоидным увеитом связано с соответствующей динамикой основной слезопродукции, на фоне практически неизмененной рефлекторной секреции слезы.

    У детей, носящих мягкие контактные линзы, время разрыва слезной пленки оказалось сниженным, по сравнению с их здоровыми сверстниками, особенно в возрасте 7 лет и старше (p<0,001). Величины слезопродукции у них лишь незначительно отличались от соответствующих контрольных показателей (за исключением их снижения в старшей возрастной группе: p<0,05 при оценке суммарной и p<0,01 – основной слезопродукции). Рефлекторная слезопродукция в основной группе также оказалась нормальной, хотя у младших детей ее значения приближались к верхней, а у старших – к нижней границе нормы.

    У детей с компьютерным зрительным синдромом выявлено значительное снижение времени разрыва слезной пленки, по сравнению с нормой (до 8,9±0,9 с, p<0,001). Суммарная слезопродукция у них также оказалась достоверно ниже нормы (17,2±2,2, p<0,05), причем за счет ее основного компонента (p<0,001), при практически неизменной рефлекторной секреции (p>0,05).

    Выводы

    Показатели стабильности слезной пленки и слезопродукции у детей значительно отличаются от таковых у взрослых и зависят от их возраста.

    Синдром «сухого глаза» у детей вторичен по отношению к основному заболеванию, которое и определяет его специфику. При врожденной глаукоме его частота составляет 86%, а в случаях систематических инстилляций «консервантных» β-адреноблокаторов – 100%, при сахарном диабете – 100%, при хроническом ревматоидном увеите – 50%. При инстилляциях стероидных или нестероидных противовоспалительных препаратов синдромом «сухого глаза» страдает каждый второй ребенок, а при их комбинации – все дети. При активном использовании компьютера, а также при ношении контактных линз вероятность развития ССГ у детей составляет 100%.

    Частое развитие синдрома «сухого глаза» в детском возрасте требует целенаправленного обследования детей с врожденной глаукомой, сахарным диабетом, ревматоидным увеитом, а также пациентов, систематически закапывающих β-адреноблокаторы, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, часто использующих компьютер и носящих мягкие контактные линзы.


Страница источника: 10

Просмотров: 696