Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...

Центральная дистрофия Кунта-Юниуса: сроки ее возникновения и тактика лечения


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Центральные дистрофии сетчатки вылечить невозможно, так как в основе их возникновения лежат склеротические процессы сосудов сетчатки и хориоидеи у пациентов с различными сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь или вертебро-базилярная недостаточность и др.). Но задержать или замедлить процессы прогрессирования вполне возможно. Более того, диагноз «центральная дистрофия» выставляется офтальмологом, как правило, когда в центральной области определяются выраженные органические грубые изменения в виде рубцов, пролиферации или псевдотуморозные образования. По данным анамнеза у пациентов выяснить, когда возник процесс, не представляется возможным. Изменения, как правило, развиваются на 2-х глазах неодновременно. Это зависит от степени выраженности склеротических процессов в организме и крупных магистральных сосудах того или другого глаза.

    Цель — определить сроки возникновения центральной дистрофии Кунта-Юниуса и тактику лечения в начале заболевания и на протяжении всех лет наблюдения.

    Материал и методы

    Под наблюдением одного врача с 1980 по 2012 гг. в Центре лазерной хирургии МНТК «МГ» находилось 99 пациентов (198 глаз), которые были разделены на 2 группы:

    I группа — 31 пациент (62 глаза), с 1980 по 1996 гг.

    II группа — 68 пациентов (136 глаз), с 1997 по 2012 гг.

    Всем пациентам проводилось обследование: визометрия, периметрия, тонометрия, допплерография и ФАГ глазного дна. Во 2-й группе к обследованиям добавился метод оптической когерентной томографии заднего отрезка глаза (ОКТ).

    В 1-й группе мы всем пациентам рекомендовали наблюдение у терапевта и невропатолога, но во второй группе было обязательным требованием обследование у терапевта и невропатолога на основе заключения о состоянии сосудов глазного дна нашего офтальмолога.

    Пациенты с диабетом и глаукомой были исключены из исследования. В обеих группах начальные обследования были проведены в 45-55 лет, когда пациенты обращались с жалобами на снижение зрения. Кроме подбора очков у всех пациентов проводилось исследование глазного дна. Были обнаружены различные изменения в макулярной области сетчатки. Эта группа пациентов и наблюдалась в лазерном отделе в течение 15-16 лет. Начальные изменения в обеих группах были идентичны: друзы в макуле разной формы и величины, отеки, умеренная эпиретинальная фиброплазия или ее элементы.

    Тактика лечения пациентов 1-ой группы. На тот период всем пациентам проводилось консервативное лечение: капельное, подконъюнктивальное, эпибульбарное, ретробульбарное введение стероидов, витаминных и сосудистых препаратов. Спустя 5-6 лет у данных пациентов стали появляться локальные или множественные отслойки нейроэпителия или пигментного эпителия. Проводилась пороговая лазерная коагуляция сетчатки. К концу нашего наблюдения сформировалась типичная дистрофия Кунта-Юниуса с развитием геморрагической, пролиферативной, псевдотуморозной формы с резким снижением зрительных функций. Всем были проведены 2-3 сеанса лазерной коагуляции сетчатки. Если вначале у них была высокая острота зрения с коррекцией до 0,8-0,9, то в конце нашего исследования — от 0,09 до 0,1-0,2 с коррекцией.

    Ретроспективный анализ данных обследования и результатов консервативной терапии позволил нам внести изменения в тактику лечения таких пациентов.

    Во 2-й группе пациентов — консервативные методы лечения непосредственно глаз мы не применяли, было обращено пристальное внимание на обследование и лечение у терапевта и невропатолога (если пациент в силу разных причин отказывался от предложенной тактики, то он не включался в общую группу исследования). Обязательными условиями являлись: рациональная коррекция артериального давления, контроль уровня холестерина, протромбина крови и лечение у невропатолога по поводу вертебро-базилярной недостаточности.

    В течение 1-1,5 лет наблюдения мы заметили появление новых изменений: наличие элементов плазморрагии в сетчатке вокруг капилляров и в макулярной области. Как правило, на это пациенты не обращали внимания, и только когда плазморрагии стали появляться в стекловидном теле в виде «мушек», взвесей и нитей, у них появились жалобы на «туман».

    Через 2-3 года появились жалобы на искривление линий, деформацию букв при чтении и, по данным ОКТ, было обнаружено диффузное пропитывание слоев сетчатки и увеличение толщины до 320-420 мкм, стали появляться элементы фиброплазии в виде секторальных участков в парацентральной области.

    Через 5-6 лет были обнаружены единичные кисты в парацентральных и центральных областях, а в некоторых случаях кровоизлияния в слои сетчатки.

    Необходимо отметить, что развитие отека и кровоизлияний в слои сетчатки провоцировались различными нарушениями в питании, поведении больного. Это приводило к подъемам артериального давления. Лазерное лечение данным пациентам проводилось только после компенсации артериального давления.

    Лазерное лечение мы начинали очень рано, при первых признаках плазморрагии в сетчатку. В качестве подготовки за 2-3 дня назначались инстилляции диклофа 0,1% или индоколлира 0,1% 2-3 раза в день и продолжали их в течение 10 дней после операции. Проводили субпороговую фокальную лазерную коагуляцию сетчатки в зоне плазморрагий.

    Рассасывание плазморрагий — хороший показатель, так как в их зоне не будут формироваться элементы фиброплазии. В случае обнаружения эпиретинального фиброза любой локализации в сетчатке мы проводили субпороговую секторальную лазерную коагуляцию сетчатки по всей зоне тракции, по линии формирования коагулятов с наличием пигмента, коагулировали элементы фиброплазии, тем самым исключали развитие дальнейших тракций и отеков в этой зоне. При появлении отслойки нейроэпителия и пигментного эпителия проводилась субпороговая прямая и непрямая лазерная коагуляция (в 2-3 этапа). При наличии ретинальных кровоизлияний проводилась прямая субпороговая сплошная лазерная коагуляция сетчатки под контролем рассасывания крови. Рассасывание крови положительно отражается на сетчатке: в данной области не будет происходить формирование тракции и фиброплазии. На протяжении 15-16 лет каждому пациенту было выполнено от 18 до 26 субпороговых лазерных коагуляций разной локализации, как по форме, так и протяженности.

    Обсуждение

    На протяжении 15-16 лет в 1-й группе процесс активно прогрессировал: транссудативная форма — на 30 глазах; транссудативно-пролиферативная форма — на 17 глазах; псевдотуморозная форма — на 15 глазах. В половине случаев наблюдалась Retinitis circinata.

    Во 2-й группе процесс также прогрессировал, по месту появления транссудации и фиброплазии проводилась субпороговая лазерная коагуляция сетчатки, которая позволяла осуществлять отток жидкости по коагулятам, не происходило отложения в ткани сетчатки холестерина, гиалина, солей и плазмы. Поэтому ни в одном случае мы не наблюдали формирования Retinitis circinata. В результате из 136 глаз развилась сухая форма дистрофии на 95-ти глазах. На 38-ми глазах в зонах дистрофии были рецидивы в виде отслойки нейроэпителия, кист или ретинальные кровоизлияния. На 2-х глазах наблюдался выраженный фибропластический процесс, в 1-м случае — псевдотуморозная форма. Зрительные функции вначале были аналогичны первой группе: от 0,7 до 0,9, а через 15-16 лет острота зрения составила от 0,5 до 0,6.

    В обеих группах часть пациентов была прооперирована по поводу катаракты.

    Таким образом, необходимо учитывать, что полученные положительные результаты лечения связаны не только и не столько со своевременной лазерной субпороговой коагуляцией сетчатки, но в этом большая заслуга врачей общего профиля. Так как эти врачи не видят сосудов глазного дна, то подробная выписка офтальмолога для них является определенной помощью в лечении таких пациентов.

    Допплерография магистральных сосудов шеи через 10 лет наблюдений показала замедление кровотока в сосудах с обеих сторон. Необходимо заметить, что во 2-й группе 17 пациентов получали препараты, снижающие уровень холестерина крови строго по показаниям и назначению терапевта или кардиолога.

    Выводы

    1. Начало возникновения дистрофии Кунта-Юниуса происходит в течение 10-15 лет до момента развития транссудативно-геморрагической или псевдотуморозной формы. При этом процесс может быть замедлен или ускорен с учетом общего состояния сосудистой системы пациента.

    2. На ранних этапах возникновения процесса в сетчатке (плазморрагия, фиброплазия, отек в слоях сетчатки) флюоресцентная ангиография не информативна. Основную и существенную помощь в диагностике на данном этапе оказывает оптическая когерентная томография.

    3. Прежде чем начать лечение сетчатки, необходимо тщательное офтальмологическое обследование и заключение терапевта и невропатолога о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента.

    4. Ранние субпороговые (фокальные, секторальные, круговые) и другие лазерные коагуляции, а при необходимости — пороговые коагуляции в центральной области, не могут вылечить дистрофию Кунта-Юниуса, но на длительное время сохранят зрительные функции.

    5. Ранняя местная консервативная терапия глаз не эффективна и может быть использована только в осложненных случаях с целью временного снятия отека сетчатки и рассасывания кровоизлияния.


Страница источника: 99

Просмотров: 522