Различные оттенки глаукомы XI Конгресс Российского глаукомного общества 2013 г.

    XI Конгресс Российского глаукомного общества 2013г.

     Уже много лет офтальмологическая общественность собирается в Москве, чтобы «закрыть» профессиональный сезон. Не стал исключением и этот декабрь, когда под сводами отеля Холидей Инн Сокольники состоялся XI международный конгресс Российского глаукомного общества (РГО) совместно со странами СНГ, Грузии и Балтии.

    В конгрессе, проведенном под эгидой РГО, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ и Ассоциации врачей-офтальмологов, приняли участие 1156 офтальмологов из 157 городов и 25 стран обширного постсоветского пространства и дальнего зарубежья, было зачитано 133 доклада, объединенных в 31-й секции.

     Одним из ярких оттенков конгресса стал сателлит «Головной мозг и глаукома». Данные о том, что патологический процесс при глаукоме затрагивает не только диск зрительного нерва и ганглиозные клетки сетчатки, но и вышестоящие постсинаптические отделы зрительного пути, вплоть до коры головного мозга, появились относительно недавно, и это направление исследований в последние годы интенсивно развивается с применением самых современных методов и параллельно со специалистами смежных наук. По мере накопления новых данных, всё отчётливее понимание, что расценивать глаукому только глазным заболеванием является неправильным и ошибочным, т. к. такой ограниченный подход, без учёта сопутствующих глаукомных изменений центральной нервной системы (ЦНС), не позволяет выявлять степень и глубину развития патологического процесса, а, главное, снижает эффективность терапии и ухудшает прогноз у каждого больного глаукомой. Тот, уже неопровержимый факт, что апоптоз, однажды запустившись в аксоне ганглиозной клетки сетчатки на уровне диска зрительного нерва (ДЗН), не останавливается, пока не пройдёт весь транссинаптический центростремительный путь до самого конца, т. е. зрительной коры, и далее, по ассоциативным связям, до конечных нейронов других отделов головного мозга, диктует новые сложные задачи исследователям, офтальмологам, неврологам и требует пересмотра практических подходов к ведению глаукомных больных уже сегодня. Отрадно, что огромный вклад в развитие этого нового очень важного и перспективного направления на стыке наук внесли и вносят отечественные ученые, многие работы которых являются пионерскими.

    На симпозиуме проф. В.Н Алексеев привел данные о том, что у 86% больных первичной открытоугольной глаукомой через 10 лет происходит сужение поля зрения. А как же митохондриальная патология, которая в последнее время активно изучается в неврологии и педиатрии (митохондриальный оттенок)? И это не просто слова: в настоящее время доказано, что болезнь Альцгеймера и вторичная митохондриальная дисфункция имеют глубокую связь. Автор предполагает, что если оба этих процесса относятся к нейродистрофическим или нейродегенеративным заболеваниям, также может прослеживаться и их схожесть в патогенезе.

    По поводу терминологии развернулась бурная дискуссия, инициатором которой стала академик А.Ф. Бровкина, которая провела строгую линию между понятиями дистрофия и дегенерация. Дистрофия - это патологический процесс, в результате которого та или иная ткань теряет или накапливает вещества, в норме не характерные для нее, а дегенерацией можно назвать процесс упрощения организации, связанного с исчезновением функций, а также целых систем органов (грубый оттенок). И у каждого из докладчиков профессор непременно уточняла, какой именно процесс они имеют в виду в своем докладе.

     Тема о терминологии коснулась и доклада Д.Н. Ловпаче о нейроретинопротекции при глаукоме. Доктор выразила свое сомнение о правильности предложенного термина «нейропротекция» при глаукоме (сомнительный оттенок). Докладчик доказала целесообразность использования именно этого термина, так как нейропротекцией является любая стратегия, которая препятствует или замедляет повреждение нервных клеток, а это чрезвычайно актуально и сложно при глаукоме.

    В мире накоплен богатый опыт применения различных нейропротекторов, однако лишь немногие из них подтвердили свою эффективность в ходе клинических испытаний. Практически эту же тему предложила в своем докладе Н.К. Серова, сузив спектр антиоксидантного и нейротрофического воздействия только на нейрохирургических больных после объемных образований хиазмально-селлярной области (грустный оттенок). Оказывается выбор препаратов для нейропротекции не столь широк как казалось, и есть строгие ограничения по их применению. Автор уточнила, что нельзя ничего и никогда назначать при глиомах переднего зрительного пути, менингиомах зрительного нерва, герминомах и глиобластомах.

    Актуальную проблему головного мозга и первичной открытоугольной глаукомы осветила как на саттелите, так и в своей книге с таким же названием И.Р. Газизова. На основе анализа литературных и собственных клинических и экспериментальных данных автором дается определение глаукоме как нейродегенеративному заболеванию, при котором поражаются не только ганглионарные волокна сетчатки и аксоны зрительного нерва, но и проводящие пути зрительного анализатора вплоть до коры головного мозга. Автор доклада наглядно продемонстрировала аудитории гистологические срезы с наличием амилоидных бляшек в зрительном нерве при глаукоме (амилоидный оттенок).

     Нельзя не отметить и семинар-предшественник всего конгресса - HRT Клуб Россия. Прежде всего, следует отметить неутихающую дискуссию о приоритетной роли HRT или ОКТ в диагностике и оценке прогрессирования глаукомы. Мнение сторонников методики оптической когерентной томографии представлял проф. А.А. Шпак, сторонников метода Гейдельбергской ретинальной томографии - проф. В.А. Мачехин. Интерес вызвала информация об оснащенности офтальмологических клиник Германии HRT (около 4500 приборов) и ОКТ Spectralis (около 1500 приборов), представленная М. Бефуртом из Германии. Не исключено, что в России сложилась противоположная ситуация, когда количество оптических когерентных томографов различных типов значительно превосходит количество Гейдельбергских ретинальных томографов.

    В этой связи не менее полезной стала дискуссия, которая возникла в рамках семинара о новых методах диагностики. Так, проф. В.С. Акопян представил результаты собственных исследований ганглиозного комплекса сетчатки (GCC) у пациентов с болезнью Альцгеймера, рассеянным склерозом и др., в котором продемонстрировал взаимосвязь потерь GCC и стадией неврологического заболевания. М.А. Боярцева (Москва) представила доклад об особенностях хориоидеи у больных закрытоугольной глаукомой. Результаты проведенного исследования показали достоверное увеличение толщины хориоидеи в фовеа и перипапиллярной зоне при закрытоугольной глаукоме по сравнению с ПОУГ, что позволяет предположить важную роль хориоидеи в формировании закрытого угла передней камеры. Однако полученные данные требуют анализа, так как в исследовании не учитывалось, что в утреннее время суток толщина хориоидеи больше, а так же изменение её толщины в зависимости от артериального давления. В заключительном сообщении А.С. Апостолова (Москва) зачитала результаты исследования кровотока в ретробульбарных сосудах. Более выраженные изменения кровотока наблюдались у пациентов ПЭГ по сравнению с ПОУГ. Проф. Н.И. Курышева показала высокую чувствительность исследования GCC у пациентов с т.н. «препериметрической» и прогрессирующей глаукомой. Фокальные и глобальные потери GCC выявлялись значительно раньше по сравнению со статической автоматической периметрией. Также в этом докладе были представлены характеристики нового класса оптических когерентных томографов с длиной волны сверхлюминисцентного диода >1000 мкм. Такая длина волны обладает очень высокой проникающей способностью, которая позволит более подробно исследовать хориоидею и решетчатую пластинку склеры. Подводя итоги симпозиума, следует отметить необходимость разработки и более широкого клинического внедрения методов прижизненного маркирования гибели клеток сетчатки, а также использование современных диагностических методов для раннего выявления глаукомы.

     Весьма оригинальным стал симпозиум, посвященный хирургии «невосприимчивой» глаукомы. В нем, особое место следует отвести сообщению об иридокорнеальном эндотелиальном синдроме (ИЭС) - группе заболеваний, характеризующихся прогрессирующими изменениями корнеального эндотелия, избыточная пролиферация которого инициирует формирование периферических передних синехий и развитие вторичной закрытоугольной глаукомы. Так, на основании клинических наблюдений и гистопатологических исследованиях M. Rodriges, C.Phelps, J. Krachmer (1980), предложили гипотезу, что ключевым звеном в гидрокорнеальном эндотелиальном синдроме является пролиферация патологически измененного эндотелия роговицы. ИЭС относится к редким, но требующим особых диагностических и лечебных мероприятий заболеваниям. Авторы из института им. Гельмгольца проиллюстрировали свой доклад клиническими примерами, на которых были диагностированы зоны истончения радужной оболочки, дислокация и дистопия зрачка, отек роговицы. Пациентам с ИЭС рекомендуется проводить обследование: определение остроты зрения, биомикроскопия, гониоскопия, ультразвуковое исследование, измерение внутриглазного давления, офтальмоскопия, оптическая когерентная томография. Специфический характер мезодермальной атрофии радужки служит основой для выделения 3 клинических форм синдрома: эссенциальная атрофия радужки; синдром Чандлера; синдром Когана-Ризе, а также клинических стадий: преглаукома; начальная глаукома (медикаментозно корригируемая и некорригируемая); клинических проявлений и стадия далеко зашедших изменений. Помимо этого, были даны практические рекомендации по алгоритму ведения пациентов с иридокорнеальным синдромом. При преглаукоме - динамическое наблюдение. Пациентам при начальной стадии назначение препаратов, понижающих уровень внутриглазного давления. К препаратам первого выбора относится группа ?-адреноблокаторов. Медикаментозная терапия включает также назначение ингибиторы карбоангидразы и отдельных комбинированных препаратов, при этом назначение М-холиномиметиков и его комбинации ?-адреноблокаторами, а также простагландинов - патогенетически не обосновано, т.к. простагландины например, усиливают пролиферативные процессы. В стадии клинических проявлений рекомендовано оперативное лечение - фистулизирующие операции с применением цитостатических препаратов, а в стадии далеко зашедших изменений - циклодеструктивные операции. Не менее интересен был доклад А.П. Ермолаева, в котором было проведено исследование содержания мочевины в стекловидном теле у пациентов с рефрактерной глаукомой. Оказалось, что содержание мочевины в стекловидном теле превышало содержание мочевины в крови. По мнению автора это объясняет выраженный болевой синдром с подъемом ВГД до цифр 50 мм рт.ст., так же встречающиеся неудачи в хирургическом лечении рефрактерной глаукомы и отсутствие компенсации ВГД. На основании этого автор делает вывод - при рефрактерных глаукомах целесообразным будет поиск и формирование путей оттока не из передней камеры, как это обычно практикуется, а через витреальное пространство. Хотелось бы отметить прекрасный доклад С.Ю. Петрова, где были даны рекомендации исходя из своего опыта по хирургии глаукомы. Как проводить разрез конъюнктивы с формированием лоскута основанием к лимбу или с формированием лоскута основанием к своду. И мое мнение, что особенно при повторных операциях эффективным будет проводить разрез с формированием лоскута основанием к своду. Также были показаны результаты нидлинга фильтрационной подушки как с использованием митомицина C, так и при помощи авастина, который уже активно используется в Белоруссии.

    Помимо результатов хирургического лечения, внимание общественности привлекли два сателлита, которые были посвящены эффективности селективной лазерной трабекулопластике (СЛТ) при глаукоме, а также результатам сравнительной оценки медикаментозного лечения и СЛТ. Так, большой интерес аудитории вызвал доклад R.J. Noecker (США), который рассказал об основах селективного фототермолизиса, при котором используются маломощные короткие лазерные импульсы в 3 нс (Nd:YAG-лазер, 532 nm), воздействующие только на пигментированные клетки трабекулярной сетки, без термического эффекта. Методика СЛТ заключается в нанесении 50-100 аппликатов по дуге в 180?. Особенностью СЛТ, в отличие от АЛТ, является возможность повторения. Также необходимо отметить, что R.J. Noecker - один из разработчиков данной технологии, в связи с чем состоялась интереснейшая дискуссия. Н.С. Даков (Болгария) представил клинический опыт СЛТ как дополнение к лекарственной терапии при ОУГ. В своем сообщении автор показал несколько клинических случаев у пациентов с глаукомой, где исследовал и проанализировал послеоперационные результаты. Данная методика в сроки через 6 месяцев после СЛТ позволяет добиться снижения ВГД в среднем на 7,7 мм рт.ст. или на 24%, у 70% пациентов. Также автором было отмечено, что СЛТ показала аналогичное гипотензивное действие как аналоги простагландинов. В заключение надо отметить, что на протяжении последних лет, проведены многочисленные клинические исследования по применению СЛТ при ПОУГ. Высокая эффективность данной методики открывает перспективы его широкого использования в качестве «терапии первого выбора» начальной и развитой стадии глаукомы с уровнем ВГД не выше 30 мм рт.ст., а также как дополнение к медикаментозной терапии.

    Каждый год организаторы находят интересные темы для аудитории. В этом году, среди прочих, такой темой стал симпозиум, посвященный значению и методам круглосуточного суточного уровня офтальмотонуса. Первый доклад проф. Ю.С. Астахов начал с того, что «все показатели человеческого организма, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, уровень холестерина, креатинина, мочевины, глюкозы в крови меняются в течение суток», а уровень ВГД также величина нестабильная и изменяется с течением времени. Эти изменения могут носить суточный, циркадный (околосуточный) характер. Профессор отметил, что существуют быстрые колебания уровня ВГД, связанные с пульсовыми изменениями объема внутриглазного содержимого, движениями век и глазных яблок. Было отмечено, что «нельзя судить о состоянии уровня ВГД в течение суток, измеряя его только на протяжении нескольких секунд в удобное для врача время». По мнению Ю.С. Астахова, на исследования колебаний уровня офтальмотонуса необходимо обращать особое внимание, так как значительные колебания являются независимым фактором риска прогрессирования у больных с глаукомой. В этой связи, практическое значение при лечении глаукомы имеет и характеристика гипотензивного антиглаукомного препарата, который вместе с снижением уровня ВГД должен также обеспечивать минимальные его колебания в течение суток. Симпозиум продолжил доктор Коэн Мэнсури (Kaweh Mansouri) из Женевского университета (Швейцария). Он предложил слушателям оригинальный метод, основанный на радиоволновой телеметрии, суточного мониторирования колебаний уровня ВГД с помощью специальных «чувствительных» контактных линз. Надетая на глаз линза не дает возможность получить данные об уровне ВГД в цифрах, он лишь дает данные о его колебаниях. Датчики, расположенные в контактной линзе регистрируют небольшие изменения в кривизне роговицы, которые связаны с изменениями уровня ВГД. Всего за 24 часа датчики регистрируют 86400 изменений, а после фильтрования «шумов» остаются 288 точных показаний за 24 часа. По данным автора данные полученные с помощью сенсорной контактной линзы сопоставимы с данными суточных тонометрий проведенных с помощью тонометров Гольдмана, Pascal и ICare. Преимуществом данной разработки является то, что с ее помощью можно более методично и точно наблюдать за колебаниями уровня ВГД в течение суток (днем и ночью), при этом пациент может провести свой день как обычно. Также были отмечены ряд факторов, связанных с биомеханическими свойствами глазного яблока и орбитальной гемодинамикой, которые влияют на точность измерений.

     Нельзя не остановиться на заседании «Объективные методы исследования зрительных функций при глаукоме: информативность и возможность применения в клинической практике». В ходе первого доклада («Диагностика патологии ганглиозных клеток при глаукоме и других заболеваниях зрительного нерва», Зуева М.В.) были подробно представлено анатомическое строение сетчатой оболочки глаза, морфофункциональная характеристика нейрональной организации обработки зрительной информации. Сетчатка содержит более 60 различных типов нейронов, каждый из которых играет определенную роль в обработке зрительной информации (т.н. «процессинг»). Зрительный процессинг организован в три основных этапа: 1) обрабатывает выходы палочковых и колбочковых фоторецепторов, организуя их в 12 параллельных информационных потоков; 2) объединяет эти потоки, для входа в определенные типы ганглиозных клеток сетчатки; 3) комбинирует активность биполярных и амакриновых клеток для создания разнообразных кодировок видимого мира: примерно 20 из них сетчатка передает в мозг. Подробно представлены свойства магно- и парвоцеллюлярной систем, описаны признаки и свойства X-, Y- и W- клеток сетчатой оболочки. Далее, были подробно охарактеризованы электрофизиологические критерии диагностики патологии ганглиозных клеток сетчатки с применением методов регистрации биопотенциалов сетчатки - электроретинографии (ЭРГ), коры головного мозга - зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП). В частности, применение мультифокальных ЗВКП как объективной периметрии и паттерн ЭРГ (ПЭРГ) для диагностики состояния on - и off – ганглиозных клеток. В амплитуду транзиентной ПЭРГ равный вклад дают on - и off - пути; N95 - отражает спайковую активность on - и off- ганглиозных клеток; Р50 - отражает неспайковую активность on - и off – путей. В то время как, стационарная ПЭРГ (устойчивого состояния) отражает, главным образом, спайковую активность on- путей. Показано, что при гипертензии и ПОУГ удлиняется латентность ЗВКП и снижается амплитуда Р100 ЗВКП и Р50 ПЭРГ. При оценке эффективности различных методов периметрии в диагностике патологии ганглиозных клеток, стандартная автоматическая периметрия имеет наименьший процент аномальных результатов для тестов поля зрения. Тем не менее, статически значимый дефект периметрии не выявляется до тех пор, пока не будет потеряно от 25 до 35% ганглиозных клеток (Kerrigan-Baumrind et al., 2000), что указывает на изменение структуры раньше появления изменений в функциональном состоянии. Во втором докладе («Объективная периметрия», проф. Мохаммед Ф. Ахмед, Катар), были представлены диагностические возможности электрофизиологических методов исследования: ПЭРГ, фотопического негативного ответа в ПЭРГ, коротковолновых и мультифокальных ЗВКП. Показано, что основные цели этих методов в диагностике глаукомы: 1) объективность - независимость от ответа пациентов; 2) обнаружение патологии ганглиозных клеток раньше изменений в функциональном состоянии; 3) эффективность мониторинга. По окончании докладов состоялась небольшая дискуссия, результатом которой было заключение о возможности применения объективных электрофизиологических методов исследования только в комплексном обследовании пациентов с патологией зрительного нерва, ПОУГ, для повышения чувствительности и специфичности этих методик, адекватной интерпретации полученных результатов.

    Одним из самых интересных стал симпозиум, посвященный фундаментальной науке. Так, в презентации проф. Каменских Т.Г. «Исследование молекулярных механизмов регуляции апоптоза у больных ПОУГ» были представлены основные мировые исследования в изучении этой проблемы. Татьяна Григорьевна привела данные собственной работы в изучении таких маркеров, как: нейротрофические факторы (BDNF, CNTF), маркеры повреждения нервной ткани (белок S-100, антитела к белку ОБМ, GFAP) и факторы активации ангиогенеза, пролиферации и активации аутоиммуного воспаления (VEGF, МСР-1) в группах больных I, II и III стадиях стабилизированной и нестабилизированной ПОУГ. Было показано, что существуют значимые отличия концентрации нейротрофических факторов, маркеров нейродегенерации и аутоиммунного процесса у больных с быстро- и медленно прогрессирующей глаукомой. У больных со стабилизированной ПОУГ в сыворотке крови повышается содержание нейротрофических факторов, а при дестабилизации отмечается угнетение их продукции, что может говорить об их влиянии на замедление темпов апоптоза ганглиозных клеток сетчатки. Отмечено, что на поздних стадиях глаукомы увеличивается количество маркеров повреждения нервной ткани, что является показателем общего процесса нейродегенерации ЦНС. Снижение показателя VEGF свидетельствует о нарушении компенсаторных механизмов реакции глаза на ишемию при ПОУГ. Рост количества МСР-1 доказывает участие аутоиммунного компонента в прогрессировании заболевания. Результат проведенного исследования в целом расширяет представление о патогенезе глаукомы. Исследование, проведенное владивостокскими офтальмологами (проф. Г.В. Рева с соавт.), было посвящено изучению морфологии прозрачных сред глаза человека при глаукоме. Ими установлено, что в развитии прозрачных сред глаза участвуют нейроглиальные мигранты из внутреннего листка глазного бокала. Маркер белка S-100 идентифицирован в структурах всех прозрачных сред глаза. Выделено значение нейроглиальных мигрантов, которые отсутствуют в непрозрачной склере, имеются только в зоне прозрачности роговицы, очевидно, вырабатывают ингибиторы фактора роста эндотелия и препятствуют роста кровеносных сосудов как в роговице, так и в мембране Бруха. Презентация проф. Г.В. Ревы была иллюстрирована множеством великолепных снимков препаратов прозрачных структур глаза в норме и при глаукоме, показывающих и доказывающих тождественность дегенеративных изменений во всех структурах глаза при патологии. Кроме того, случайной находкой было обнаружение у больных глаукомой микроорганизмов в стекловидном теле. На основании чего авторы сделали вывод о возможном повреждении микроорганизмами совокупности нейроглиальных клеток прозрачных сред глаза человека вследствие снижения контроля за процессами регенерации эффекторными иммуноцитами. Было вынесено предположение, что сохранность функций нейронов сетчатки на терминальной стадии глаукомы объясняется защитными функциями нейроглиального окружения.

    Предметом дискуссии послужил вопрос об оптимальной послеоперационной рефракции после хирургии катаракты. В докладе «Катарактально-рефракционная хирургия глаукомы» от группы авторов, Е.В. Карловой было предложено в качестве целевой рефракции рассматривать гиперметропию в +0,25 Д с соответствующим расчетом интраокулярной линзы. Докладчик отметила, что в таком случае мы получаем аккомодационный стимул в условиях артифакии, способствующий снижению уровня внутриглазного давления в послеоперационном периоде. В подтверждение были приведены собственные данные, свидетельствующие о снижении ВГД в послеоперационном периоде в среднем на 2-4 мм рт.ст. Было оговорено, что результаты были получены у пациентов с открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях. Предложенная методика явилась предметом для обсуждения, как в аудитории, так и в президиуме. Полемику продолжил проф. И.Э. Иошин, настаивая на предпочтительном эффекте миопизации в послеоперационном периоде, особенно у лиц с миопической рефракцией. Докладчик подчеркнул свое мнение о нецелесообразности гиперметропической рефракции в послеоперационном периоде после факоэмульсификации катаракты. Тема доклада проф. Иошина И.Э. была определена как «Особенности расчета оптической силы ИОЛ в глазах с миопической рефракцией». Автор подчеркнул, что уже на сегодняшний день мы имеем дело с большой армией пациентов после кераторефракционных операций, нуждающихся в экстракции катаракты, а со временем, их количество будет еще увеличиваться. В своем докладе он также отметил особенности расчета интраокулярной линзы при факоэмульсификации катаракты на глазах с эксимерлазерными кераторефракционными операциями в анамнезе. Изменение соотношения кривизны передней и задней поверхности создает переоценку силы преломления приблизительно в 1 Д на каждые 7 Дкоррекции. В качестве оптимальных формул для расчета силы интраокулярных линз (ИОЛ) на таких глазах автором рекомендованы формулы Haigis, Hoffer Q. Причем, при использовании последней, необходимо делать расчет эмпирических поправок. После столь содержательного доклада в аудитории возникло много вопросов к автору, выходящих далеко за рамки основной тематики конгресса.

     Конгресс в очередной раз убедительно доказал необходимость консолидации усилий отечественных глаукоматологов и их иностранных коллег для выработки стратегии по диагностике и лечению глаукомы, как одного из основных социально значимых глазных заболеваний. Ну а в новом году нас ждет совсем необычный формат, поверьте - организаторы постараются!

    Д.м.н. А. Куроедов