Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089.843

Отдаленные результаты интрастромальной имплантации амниотической мембраны в лечении пациентов с индуцированной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы


1Амурская Государственная Медицинская Академия

     Эндотелиально-эпителиальная дистрофия (ЭЭД) является тяжелым, прогрессирующим заболеванием роговицы, связанным с декомпенсацией эндотелиального слоя клеток [1, 5].

    Рост заболеваемости вторичной ЭЭД роговицы многие исследователи связывают с интенсификацией глазной хирургии, увеличивающимся числом травм глаза и вирусных поражений роговицы [1, 3].

    Несмотря на совершенствование микрохирургической техники, разработку новых типов интраокулярных линз и инструментария, широкое использование протекторов эндотелия роговицы, число больных с вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы за последние годы существенно не уменьшилось. По данным статистики, развитие данного вида дистрофии встречается в 0,2-2,4% случаев после экстракции катаракты различными способами [5].

    Актуальность проблемы медицинской и социальной реабилитации больных ЭЭД определяется тяжестью исходного состояния роговицы и чаще необратимым характером изменений. Среди хирургических методов лечения ЭЭД принципиально можно выделить две группы: трансплантационные и не трансплантационные.

    К трансплантационным способам лечения пациентов с ЭЭД относятся различные методики амниопластик.

    Одни авторы предлагают покрывать амнионом поверхность роговицы для защиты эпителия и скорейшей его регенерации. Другие имплантируют амниотическую мембрану (АМ) под конъюнктиву для подавления избыточной воспалительной реакции и стимуляции репаративных процессов в комплексной терапии ЭЭД [2, 4, 6].

    В 2010 г. на основе клинико-морфологических исследований нами была предложена и внедрена в практику методика интрастромальной имплантации амниотической мембраны (ИИАМ), оказавшаяся перспективной в лечении пациентов с далеко зашедшей стадией вторичной ЭЭД роговицы. В ходе операции в глубокие слои роговицы имплантируется лоскут амниотической мембраны, ограничивающий проникновение влаги передней камеры в ткани роговицы [8-11].

    Цель

    Оценить отдаленные результаты использования интрастромальной имплантации амниотической мембраны у пациентов с индуцированной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы в далеко зашедшей стадии.

    Материал и методы

    Клиническое исследование выполнено у 50 пациентов (50 глаз) с диагнозом: вторичная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, далеко зашедшая стадия. У всех пациентов ЭЭД развилась после экстракции катаракты с имплантацией различных моделей ИОЛ. Степень тяжести дистрофии мы оценивали по классификации Волкова В.В. и Дронова М.М. 1978 г. [3]. Возраст пациентов — 67,4±3,5 года, из них 22 мужчины (22 глаза) и 28 женщин (28 глаз).

    Пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, биомикроскопия, пахиметрия, тонометрия.

    Тяжесть субъективных ощущений оценивалась по пятибальной шкале (боль в глазу, ощущение рези, инородного тела, жжения, сухости, тяжести, светобоязни, слезотечения), рассчитывался коэффициент дискомфорта [4].

    Исследования выполнялись до хирургического вмешательства и после операции. Период наблюдения составил 24 мес. Всем пациентам была выполнена операция интрастромальной имплантации в роговицу амниотической мембраны.

    Использовалась АМ, полученная от серонегативных по гепатитам В и С, сифилису, TORCH-инфекциям и ВИЧ женщин-доноров во время плановых операций кесарева сечения. Благоприятным исходом операции считали отсутствие рецидива роговичного синдрома в послеоперационном периоде.

    На момент поступления у всех пациентов отмечались выраженный болевой и роговичный синдром, отек всех слоев роговицы, буллезные изменения и обширные эрозии эпителия (рис. 1). Исходная острота зрения составляла 0,01±0,005. Толщина роговицы по данным пахиметрии была в пределах 768,6±30,87 мкм. Показатели внутриглазного давления – 20,34±0,2 мм рт.ст. Большая часть пациентов неоднократно находилась на стационарном лечении, получая местное кератопластическое, дегидратационное лечение, физиопроцедуры. Многие больные, учитывая невыносимый характер болей и нестойкие ремиссии, настаивали на энуклеации пораженного глаза.

    Результаты

    В ходе операции и в послеоперационном периоде специфических осложнений выявлено не было. Полученные нами в ходе исследования данные свидетельствовали о незначительном, статистически достоверном повышении остроты зрения у прооперированных больных. При поступлении пациентов острота зрения в среднем составляла 0,01±0,005, через 12 мес. после ИИАМ — 0,03±0,01 (p<0,05). Показатели по истечению 24 мес. совпадали с предыдущими и составляли в среднем 0,03±0,01.

    После операции у всех 50 пациентов (50 глаз) произошло завершение эпителизации, купирование роговичного синдрома. На 9 сутки у 85% пациентов (42 глаза) после ИИАМ завершилась эпителизация и у 75% (37 глаз) купировался роговичный синдром. Через 12 мес. наблюдения у 18% пациентов (9 глаз) периодически возникали рецидивы (1-2 раза в месяц) роговичного синдрома различной степени выраженности, что требовало назначения местной противовоспалительной и кератопластической терапии (дексаметазон 0,1%, баларпан). У остальных 82% пациентов (41 глаз) наблюдался стойкий лечебный эффект в виде отсутствия роговичного синдрома.

    Через 24 мес. наблюдения рецидив эрозии эпителия отмечался у 20% пациентов (10 глаз).

    На протяжении всего периода наблюдения прозрачность роговицы продолжала повышаться. На седьмые сутки после операции происходило незначительное уменьшение стромального отека передних слоев, проявляющееся снижением интенсивности помутнения стромы. При этом АМ и структуры передней камеры (радужная оболочка, зрачок) плохо визуализировались из-за гидратации роговичной ткани.

    При осмотре через 1 мес. отмечалась большая прозрачность роговицы. Продолжал уменьшаться отек передних слоев стромы, АМ четко визуализировалась в ее слоях. Более отчетливо детализировались структуры передней камеры.

    Через 3 мес. роговая оболочка блестящая, зеркальная, покрыта полноценным эпителием без признаков избыточной гидратации. Амниотическая мембрана становилась более прозрачной (рис. 2).

    После 6 мес. наблюдения за пациентами значительно уменьшался отек передних слоев роговицы и частично разволокнился амнион, что привело к повышению прозрачности всех слоев роговицы в целом.

    Степень прозрачности роговой оболочки через один год соответствовала данным шестимесячной давности и в дальнейшем не изменялась.

    Через два года АМ определялась как фиброз глубоких слоев стромы роговицы без четких границ.

    По данным пахиметрии толщина роговицы после ИИАМ через 7 дней составила 744±32,15 мкм, через 1 мес. — 716±31,77 мкм, через 3 мес. — 681±32,84 мкм, через 6 мес. – 650±35,18 мкм. Через 12 мес. показатели пахиметрии статистически достоверно уменьшились до 628±34,03 мкм в среднем на 18% (140 мкм; p<0,05). Через 24 мес. наблюдения средние показатели составили 600±25,12 мкм, снизились от исходных на 24% (169 мкм; p<0,05).

    Толщина роговицы уменьшилась за счет снижения степени гидратации роговичной ткани. После операции нами не выявлено статистически значимых изменений внутриглазного давления на протяжении всего периода наблюдения.

    Обсуждение

    Как известно, механизм лечебного действия амниона основан на стимуляции эпителизации и сохранении нормального эпителиального морфотипа, тормозящего образование грубой рубцовой ткани. Достоинством амниотической мембраны также является ее биологическая антигенная инертность, что в значительной мере расширяет возможности её использования [2, 7]. Исходя из полученных результатов клинико-морфологических исследований, можно предположить, что стойкий положительный клинический эффект интрастромальной амниопластики обусловлен тем, что имплантированный в строму роговицы амнион выполняет одновременно роль полупроницаемой мембраны на пути влаги передней камеры и мощного биологического стимулятора, активирующего процессы регенерации.

    Особенности техники имплантации и биологические свойства АМ приводят к потенцированию клинического эффекта и стойкой ремиссии у большинства оперированных больных, что, безусловно, очень важно для пациентов, большая часть которых — это пожилые люди с сопутствующей соматической патологией, где все последующие дополнительные вмешательства могут быть сопряжены с риском развития тяжелых осложнений.

    Выводы

    1. Интрастромальная имплантация амниотической мембраны у пациентов с далеко зашедшей индуцированной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы в отдаленном послеоперационном периоде (до 24 мес.) приводит к уменьшению толщины (в среднем на 24%), повышению прозрачности роговицы за счет снижения степени гидратации передних слоев стромы и частичного разволокнения амниотической мембраны. При этом отмечается статистически достоверный рост остроты зрения в среднем на 0,02 (p<0,05).

    2. Интрастромальная имплантация амниона обеспечивает стойкий клинический эффект в течение 2 лет в 80% случаев и может быть методом выбора в лечении пациентов с далеко зашедшей стадией ЭЭД или альтернативой методам хирургического лечения патологии роговицы, основной целью которых является купирование роговичного синдрома, служит подготовительным этапом к сквозной кератопластике.


Страница источника: 38


«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конфере...

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «В...

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференцияПироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практ...

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании...

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3DСложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеоси...

«Живая хирургия» компании «НанОптика»«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракци...

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XII Российского общенационал...

Федоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2019 XVI Всероссийская научно-практичес...

Актуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIV Всероссийская научная ...

Современные тенденции развития офтальмологии - фундаментально-прикладные аспекты Всероссийская научно-практическая конференцияСовременные тенденции развития офтальмологии - фундаментальн...

Восток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2019 Международная конференция по офтальмологии

Академия ZiemerАкадемия Ziemer

Белые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Международного офтальмологического конгрессаБелые ночи - 2019 Сателлитные симпозиумы в рамках XXV Междун...

Новые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно-практическая конференцияНовые технологии в офтальмологии - 2019 Всероссийская научно...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2019 ХVII Всероссийская научно-практическаяконференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии –...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2019»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Роговица III. Инновации  лазерной коррекции зрения и кератопластикиРоговица III. Инновации лазерной коррекции зрения и кератоп...

ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты»ХVI Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вме...

Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и иммунодефицитные заболевания»Сессии в рамках III Всероссийского конгресса «Аутоимунные и ...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО