Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681:615.849.19

YAG-лазерная активация трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Глаукома на протяжении многих лет остается наиболее важной медико-социальной проблемой из-за широкого распространения и тяжести исходов заболевания [1, 2, 11].

    В основе патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) лежит затруднение оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза вследствие изменений в его дренажной системе. Важным фактором в нарушении проницаемости трабекулы при этом являются дистрофические изменения трабекулярного аппарата в виде деструкции волокнистых структур, утолщения трабекулярных пластин, скопления в межтрабекулярных щелях и в юкстаканаликулярном слое различных отложений [4, 14].

    Среди способов активного воздействия на зону фильтрации угла передней камеры (УПК) наименее травматичными являются лазерные вмешательства. Использование лазерных операций возможно как совместно с гипотензивной терапией, так и самостоятельно в качестве этапа лечения ПОУГ [12, 13].

    К настоящему времени предложен ряд методов лазерного лечения ПОУГ, использование которых возможно при наличии пигментных отложений в области трабекулы — аргон-лазерная трабекулопластика (АЛТ) [15], селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) [9, 10], селективная лазерная активация трабекулы (СЛАТ) [7]. Но применение этих операций в клинической практике ограничено, так как они эффективны только в случае выраженной пигментации структур УПК (рис. 1).

    В 1998 г. Нестеровым А.П., Новодережкиным В.В. и Егоровым Е.А.1. была предложена новая технология лазерного лечения — гидродинамическая активация оттока [5], которая может быть использована для лечения беспигментных форм глаукомы. Но операция не нашла широкого применения в клинической практике из-за нестабильного гипотензивного эффекта, наличия серьезных осложнений (выраженная реактивная гипертензия, воспаление, заполнение шлеммова канала кровью и выход ее во влагу передней камеры). Поэтому разработка новых методов лазерного лечения данной категории больных является актуальной проблемой. В МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова была предложена новая технология лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы — Nd:YAG-лазерная активация трабекулы (YAG-ЛАТ) (Дога А.В., Магарамов Д.А., 2005)2.

     При YAG-ЛАТ над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением [3, 6]. При данной операции лазерное воздействие достигает цели независимо от степени пигментации трабекулы.

    1. Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Егоров Е.А. Способ лечения глаукомы воздействием лазерного излучения на зону трабекулы. Патент РФ № 2124336, 1998 г.

    2. Магарамов Д.А., Дога А.В. Способ лазерной активации трабекулы для лечения первичной открытоугольной глаукомы. Патент РФ № 2281743, 2005 г.

    Цель

    Изучить эффективность YAG-лазерной активации трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой при слабой пигментации структур УПК.

    Материал и методы

    В клиническое исследование вошли 90 пациентов (98 глаз) с начальной и развитой стадиями ПОУГ; со степенью пигментации структур дренажной зоны УПК, равной 0-1 по Е. Ван Бойнингену (1965) (рис. 2). Средний возраст пациентов — 64,9±9,1 лет, из них женщин — 59 (66%), мужчин — 31 (34%). Срок наблюдения — до 2-х лет.

    Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 46 пациентов (50 глаз), которым была выполнена YAG-лазерная активация трабекулы. Во 2 группу (группа сравнения) вошли 44 пациента (48 глаз), которым проводили только местную гипотензивную терапию.

    Уровень ВГД (по Маклакову) до операции в 1 группе составил от 24 до 31 мм рт.ст. (среднее ВГД – 26,5±1,4 мм рт.ст.), Ро — от 21 до 27,3 мм рт.ст. (средний уровень — 23,03±1,3). Среднее количество используемых гипотензивных препаратов до YAG-ЛАТ — 1,56±0,4.

    Уровень ВГД (по Маклакову) во 2 группе составил от 25 до 30 мм рт.ст. (средний уровень ВГД — 26,8± 1,3 мм рт.ст.), Ро — от 20,7 до 27,0 мм рт.ст. (средний уровень — 22,9±1,4).

    Среднее количество гипотензивных препаратов — 1,16±0,3. 8 больных (8 глаз из 48 — 17%) применяли в качестве гипотензивной терапии ?-блокаторы в сочетании с ингибиторами карбоангидразы, 36 пациентов (40 глаз из 48 — 83%) — только ?-блокаторы.

     Пред- и послеоперационное обследование включало визометрию, исследование поля зрения, гониоскопию, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию с использованием набора Маклакова, тонографию с использованием тонографа ТНЦ-100. Всем пациентам проводили компьютерную периметрию по программе 30-2 на периметре «Humphrey» фирмы Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия), параметры диска зрительного нерва (ДЗН) оценивались методом HRT на ретинальном томографе HTR III Heidelberg Engineering (Германия).

    YAG-лазерная активация трабекулы проводилась на лазерной установке Tango фирмы Laserex (Австралия) и Visulas YAG-3 фирмы Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия). При данной операции на зону трабекулы в проекции шлеммова канала по окружности 180 градусов наносится 50-60 аппликатов Nd:YAG-лазером с длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 8-10 мкм, мощностью 0,8-1,1 мДж, экспозицией — 3 нс.

    При проведении лазерных вмешательств осложнений не было. В послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты (в каплях) в течение первой недели. Ранее назначенные гипотензивные капли не отменялись до стойкой нормализации ВГД.

    Пациентам 2 группы, применявшим в качестве медикаментозной терапии различные комбинации гипотензивных средств (?-блокаторы в сочетании с ингибиторами карбоангидразы, ?-блокаторы с миотиками, ?2-адреномиметиками), произвели замену терапии на комбинацию аналогов простагландина в сочетании с ?-блокаторами. Больным, находящимся на монотерапии в качестве гипотензивных средств, были назначены аналоги простагландинов (33 глаза из 40 — 82%), остальным пациентам (7 глаз из 40 — 18%) усилили гипотензивный режим, назначив комбинацию ?-блокатора с аналогом простагландина.

    Статистическая обработка результатов исследования включала подсчет среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения среднего арифметического значения (?). В таблицах информация представлена в виде M±?.

    Результаты и обсуждение

    В первые сутки после операции отмечен реактивный подъем ВГД на 4 глазах из 50 (8%) у пациентов 1 группы, нормализация офтальмотонуса была достигнута назначением дополнительной гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности.

     Минимальный риск осложнений при YAG-ЛАТ обусловлен малой инвазивностью метода, направленностью воздействия лазерного излучения (небольшой диаметр пятна, минимальная экспозиция лазерного излучения), что отличает ее от методов, предложенных ранее для лечения ПОУГ. Так, при СЛТ и СЛАТ применяется большой диаметр пятна — 400 мкм, что изредка приводит к реактивному повышению ВГД в раннем послеоперационном периоде, в отдельных случаях к развитию воспаления, протекающего по типу иритов или иридоциклитов [8]. При гидродинамической активации оттока длительность импульса составляет 30 нс, диаметр пятна — 30-300 мкм, что, вероятно, является причиной частых осложнений данного вмешательства [5].

    Изменение показателей гидродинамики глаза в различные сроки наблюдения приведено в табл. 1, динамика ВГД (по Маклакову) отображена на рис. 3.

    Через неделю после проведенного лазерного лечения произошло достоверное снижение (p<0,01) уровня офтальмотонуса, в среднем на 7,1±1,5 мм рт.ст. (26,8%) от исходного. В группе сравнения также произошло снижение уровня ВГД, но в меньшей степени, в среднем на 6,6±1,2 мм рт.ст. (24,6%). Различия между группами статистически недостоверны (p>0,05).

    При сроке наблюдения до 6 мес. ВГД оставалось в пределах нормы у 42 пациентов (46 глаз из 50 — 92%) 1 группы, у 3 пациентов (3 глаза из 50 —6%) нормализация офтальмотонуса была достигнута повторным проведением YAG-лазерной активации трабекулы через 5-6 мес. после первой операции, у 1 пациента (1 глаз из 50 — 2%) — усилением гипотензивной терапии. Среднее количество используемых гипотензивных средств — 1,26±0,5.

    У пациентов 2 группы уровень ВГД оставался в пределах нормы у 41 пациента (45 глаз из 48 — 94%), у 3 пациентов (3 глаза — 6%) нормализация ВГД достигнута усилением гипотензивной терапии при сроке наблюдения до 6 мес.

    Среднее количество используемых гипотензивных препаратов — 1,3±0,5.

    В отдаленные сроки наблюдения (от 12 до 24 мес.) после YAG-ЛАТ уровень ВГД оставался в пределах нормы в 88% случаев (44 глаза из 50), у 4 пациентов (4 глаза из 50 — 8%) нормализация офтальмотонуса достигнута повторным проведением YAGЛАТ через 16-18 мес. после первого лазерного вмешательства (пациенты не были исключены из дальнейшего исследования), 2 больным (2 глаза из 50 — 4%) нормализации ВГД удалось добиться усилением гипотензивной терапии. Среднее количество гипотензивных препаратов, используемых после операции к концу срока наблюдения, составило 1,08±0,4.

    У пациентов 2 группы в отдаленные сроки нормализация офтальмотонуса достигнута на 40 глазах из 48 — 83%, 5 пациентам усилили гипотензивный режим, 3 пациентам при сроке наблюдения 20-24 мес. потребовалось выполнение оперативного вмешательства — микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии, эта группа пациентов не была исключена из дальнейшего наблюдения. Среднее количество гипотензивных препаратов, используемых после операции к концу срока наблюдения, составило 1,35±0,6.

    Уровень ВГД (по Маклакову), по сравнению с дооперационными значениями после YAG-ЛАТ, снизился в среднем на 6,7±1,2 мм рт.ст. (25,3%) к концу срока наблюдения. В 16% случаев (8 глаз из 50) гипотензивные капли после лазерного лечения были отменены через 4-6 недель.

    Остальные пациенты находились на монотерапии, применяя препарат первого выбора — аналог простагландина или ?-блокаторы. В группе сравнения уровень ВГД к концу срока наблюдения снизился в среднем на 6,1±1,3 мм рт.ст. (22,8%), что незначительно отличается от показателя 1 группы (p>0,05).

    Как показали результаты проведенного исследования, снижение ВГД после YAG-ЛАТ было обусловлено увеличением скорости оттока внутриглазной жидкости, что подтверждает патогенетическую направленность операции YAG-ЛАТ.

    В течение всего периода наблюдения состояние зрительных функций оставалось стабильным у большинства пациентов — в 80% случаев в 1 группе, в 77% случаев — во 2 группе. Снижение остроты зрения к концу срока наблюдения у пациентов в среднем на 0,18±0,12 объяснялось развитием или прогрессированием катаракты.

    Границы периферического поля зрения оставались стабильными в 96% случаев (48 глаз из 50) у пациентов 1 группы, в 94% случаев (45 глаз из 48) — во 2 группе пациентов. Сужение периферического поля зрения на 5-10 градусов было отмечено у пациентов при развитой стадии ПОУГ в 4% случаев (2 глаза из 50) к концу срока наблюдения после YAGЛАТ, в 6% случаев (3 глаза из 48) — в группе сравнения. Прогрессирование глаукоматозного процесса с переходом в последующую стадию не выявлено ни в одном случае.

    За период наблюдения по данным компьютерной периметрии отрицательная динамика — расширение слепого пятна, увеличение числа абсолютных скотом в центральном поле зрения — была отмечена у 2 больных (2 глаза из 50 — 4%) 1 группы, у 4 больных (4 глаза из 48 — 8%), получающих только гипотензивную терапию.

    Динамика HRT-показателей до и после лазерного вмешательства представлена в табл. 2. По данным HRT при сроке наблюдения до 2 лет у пациентов после YAG-ЛАТ не выявлено отрицательной динамики в виде уменьшения объема неврального ободка и расширения экскавации диска зрительного нерва (ДЗН). У пациентов 2 группы отрицательная динамика выявлена в 4% случаев (2 глаза из 48) к концу срока наблюдения.

    Заключение

    Нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций и показателей состояния зрительного нерва у подавляющего большинства пациентов после YAG-лазерной активации трабекулы доказывает ее эффективность в лечении пациентов с начальными стадиями ПОУГ при слабой пигментации структур дренажной зоны. Она может применяться при неэффективности гипотензивной терапии, невозможности пациентом выполнять назначения врача, наличии противопоказаний к хирургическому лечению. YAG-лазерная активация трабекулы — малотравматичный, безопасный метод лечения больных ПОУГ.

    Операция имеет минимальный риск осложнений, короткий реабилитационный период, может быть проведена в амбулаторных условиях.


Страница источника: 47

Просмотров: 510