Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Все видео...
 Литература  Полный текст

Исследование частоты подвывиха хрусталика у пациентов перед факоэмульсификацией возрастной катаракты


Резюме

Нами было исследовано 1082 пациента с катарактой, которым предстояла факоэмульсификация. Мы определяли наличие подвывиха хрусталика I степени до операции и во время факоэмульсификации. Доля подвывиха хрусталика I степени среди пациентов, планирующихся на факоэмульсификацию составила в дооперационном периоде 6,9%, и во время операции определялась ещё в 5,7%, составив в сумме 12,6%.



Актуальность. Непременным требованием для успешного результата факоэмульсификации (ФЭ) является прочность связочного аппарата хрусталика. Наличие его слабости способно привести к целому ряду интраоперационных осложнений: грыже стекловидного тела, выпадению стекловидного тела в рану, миграции переднего капсулорексиса на экватор и заднюю капсулу хрусталика, разрыву задней капсулы хрусталика, вывиху хрусталика или его фрагментов в стекловидное тело [8,11,12].

Частота исходной слабости цинновых связок составляет 5-15%, нередко она обнаруживается лишь интраоперационно [1,2,9].

Предоперационное выявление явного подвывиха хрусталика (II-III степеней) не вызывает у хирурга каких либо затруднений. Соответственно, тактика хирургии в этих случаях планируется заранее. Но совсем иначе обстоит ситуация при самой легкой I степени подвывиха хрусталика. Визуальная оценка связки Цинна при биомикроскопии невозможна при отсутствии смещения хрусталика. В клинической практике состояние зонулярного аппарата оценивается лишь по косвенным признакам: неравномерности глубины передней камеры, ее контралатеральной асимметрии, наличию иридодонеза, факодонеза [11]. Повышенным риском слабости связок является наличие псевдоэксфолиативного глазного синдрома [12,13]. Но эти признаки часто бывают очень пограничными и сомнительными, так как чересчур субъективны и зависят от внимательности и опытности исследователя. Кроме того, отсутствует возможность оценки их функционального состояния (прочности): т.е. способны ли они перенести предстоящие им в будущем длительные нагрузки? Даже если отсутствуют явные предоперационные признаки их слабости.

Эти предоперационные неясности заставляют хирурга колебаться в выборе наиболее оптимальной для данной ситуации модели ИОЛ, начиная с предоперационного обследования, и вплоть до интраоперационного этапа вымывания хрусталиковых масс. Поэтому, предоперационное выяснение наличия именно легкой степени подвывиха хрусталика приобретает особо важное значение [3,4,5,6,7].

В последнее время в клинической практике все шире применяется метод ультразвукового биомикроскопического сканирования переднего отрезка глаза (УБМ) [13]. Использование УЗ датчиков с высокой степенью разрешения – до 50 мкм (50 мГц) позволяет визуализировать измененные связки и выявлять их дефекты (утолщенные связки создают акустическую неоднородность). Кроме того, стала реальной и количественная оценка дистанции: «экватор хрусталика - верхушка цилиарных отростков», которая позволяет судить о смещении хрусталика или его наклоне.

Цель исследования – изучение частоты исходного подвывиха хрусталика в глазах перед планируемой ФЭ по поводу возрастной катаракты и выяснение доли ее первой степени. Сопоставление частоты наличия предоперационных и интраоперационных признаков подвывиха хрусталика легкой степени.

Материал и методы. Проведено углубленное обследование 1082 глаз (1080 пациентов), прооперированных по поводу возрастной катаракты. Возраст: от 56 до 87 лет, в среднем – 74,2 года. В их структуре были представлены различные стадии катаракты – начальная, незрелая, зрелая, перезрелая. Уровень ВГД составил от 18 до 23 мм рт.ст.

Предоперационная оценка слабости цинновых связок выполнялась нами в два последовательных этапа. На первом этапе использовалась биомикроскопия переднего отрезка глаза. Выявление подвывиха хрусталика II-III степени не вызывало клинических трудностей, так как их наличие четко визуализировалось. При биомикроскопии выявлялись следующие признаки подвывиха хрусталика I степени: неравномерность глубины передней камеры, наличие иридофакодонеза. Либо их сочетание с псевдоэксфолиативным синдромом II-III степени (по классификации Е.Б. Ерошевской, 1997). Особое внимание мы обращали на наличие самых незначительных колебательных движений хрусталика и радужки по краю зрачка при движениях глаза (быстрый перевод взгляда из крайних положений снизу в центр, сверху в центр, и вправо влево в центр). При этом осуществлялась нагрузочная проба (легкая кратковременная пальпаторная транспальпебральная компрессия глазного яблока). Одновременно биомикроскопически визуализировалось наличие или отсутствие дрожания, смещений хрусталика.

При выявлении данных признаков, для дальнейшего подтверждения наличия слабости цинновых связок данным пациентам мы выполняли биомикроскопию хрусталика в положении лёжа (максимальный медикаментозный мидриаз – переносная щелевая лампа LED Slit Lamp XL-1 «SHIN–NIPPON» Japan). Признаком слабости цинновых связок в данной позиции являлось появление неравномерного углубления передней камеры, полоски розового рефлекса глазного дна, чаще в нижних квадрантах.

Для окончательного предоперационного уточнения наличия подвывиха в группе пациентов с выявленными признаками на третьем этапе мы дополнительно выполняли УБМ сканирование области волокон цинновой связки. Использовался аппарат Aviso «Quantel medical» (Франция) с датчиком высокого разрешения – 50 мГц. В качестве иммерсионной среды использовали вискоэластик на основе 1% метилцеллюлозы. УЗ датчик устанавливали перпендикулярно проекции волокон цинновой связки в меридианах 12, 6, 3 и 9 часов. Наличие или отсутствие волокон связки выяснялось при изучении симметричности дистанции: «экватор хрусталика - отростки цилиарного тела» в 4 меридианах. При этом исследовалось также наличие угла наклона хрусталика относительно горизонтальной плоскости. Помимо этого изучалась и акустическая характеристика цилиарных отростков (степень их сглаженности).

Заключительный, четвертый этап выявления наличия слабости цинновых связок осуществлялся нами на операционном столе. Он подразделялся на три подэтапа. При проведении переднего капсулорексиса критериями слабости связок являлись: появление складок и деформация передней капсулы, подвижность и смещение хрусталика вслед за разрывом направляющего лоскута. На этапе удаления ядра хрусталика: критерий – смещение и сворачивание края капсульного мешка. На этапе удаления хрусталиковых масс: критерий – визуализация края капсульного мешка, устремляющегося вслед за движением аспирационной клюшки, при удалении даже не плотно прилегающих к капсульному мешку хрусталиковых масс.

Все случаи наличия слабости цинновых связок затем суммировались, особое внимание уделялось доле случаев, недиагностированных на предоперационном этапе. Использовалась клиническая классификация подвывиха хрусталика Н.П. Паштаева (1986) [10]. Применялись методы математической статистики.

Результаты. На предоперационном этапе признаки подвывиха хрусталика были выявлены в 138 глазах (12,8%). Из них, в 136 глазах отмечена I степень подвывиха (98,6%). Её явные признаки, выявляемые при обычной биомикроскопии, имели место в 28 глазах. В 46 глазах с ПЭС II степени мы заподозрили подвывих хрусталика I степени. В связи с этим пациенты были дополнительно обследованы в положении лежа. При этом, в 14 глазах выявлено неравномерное углубление передней камеры в нижнем квадранте. Поскольку из-за выраженного ПЭС в 46 глазах явный иридофакодонез не выявлялся визуально, мы дополнительно выполнили им УБМ. Обследование выявило, что в 15 глазах волокна цинновой связки не доходят до цилиарного тела, цилиарные отростки сглажены и имеются единичные локальные разрывы уплотненных волокон цинновой связки. В 9 глазах имелся наклон хрусталика на 30-40 градусов кзади. При этом в исследуемой зоне было уменьшено расстояние от края хрусталика до цилиарных отростков. Отростки были сглажены. В 22 глазах отмечены признаки растяжения связочного аппарата хрусталика (равномерное увеличение расстояния от края хрусталика до цилиарных отростков).

При выполнении переднего капсулорексиса еще в 33 глазах был дополнительно выявлен подвывих хрусталика I степени, хотя при биомикроскопической диагностике патологии не было выявлено.

На этапе удаления ядра хрусталика в 8 глазах произошло подворачивание края капсульного мешка и смещение его к центру, что подтверждало наличие в них дефекта связок протяженностью более 900.

И, наконец, на этапе эвакуации хрусталиковых масс, в 21 глазу отмечалось смещение капсульного мешка вслед за аспирационной клюшкой, что свидетельствовало об отрыве волокон цинновой связки различной протяженности (в этих глазах не было выявлено предоперационных признаков подвывиха).

Всего наличие подвывиха хрусталика I степени имело место в 136 глазах (12,6%). Все операции прошли запланировано: ФЭ через роговичный тоннельный разрез 2,2 мм. Техническими особенностями выполнения ФЭ при подвывихе хрусталика 1 степени являлось снижение амплитуды манипуляционных движений и скорости потока (в режиме двойного контроля). Это было необходимо для профилактики дислокации хрусталика в витреальную полость. В 29 глазах с выявленным дефектом зонулярной поддержки более 900 или увеличивающегося дефекта при аспирации хрусталиковых масс (15,4%), для профилактики спонтанной дислокации комплекса «капсульный мешок – ИОЛ» мы проводили имплантацию модели ИОЛ РСП-3 с удалением задней капсулы (Патент РФ №2458658. Опубл. 20.08.2012г. Бюл. №23).

Выводы. В большой совокупности пациентов с возрастной катарактой взятых методом сплошной слепой выборки доля наличия I степени подвывиха хрусталика оказалась достаточно большой и составила 12,6% .

Явные предоперационные признаки подвывиха хрусталика I степени были отмечены лишь в 2,6% глаз. Наличие данной патологии в 10% глаз было выявлено лишь при углублённых методах диагностики (УБМ) – 4,3%; интраоперационно – 5,7%. Наибольшая доля выявляемой слабости цинновых связок отмечена при формировании переднего капсулорексиса и вымывании хрусталиковых масс.

Учитывая полученные результаты, следует отметить, что практически у каждого 9-го пациента существует вероятность наличия I степени подвывиха хрусталика. Поэтому, хирургу, планирующему имплантацию заднекамерной ИОЛ, следует иметь в виду, что при интраоперационном обнаружении инволюционного повреждения волокон цинновой связки, следует быть готовым вовремя переосмыслить выбранную стратегию имплантации заднекамерной ИОЛ на более оптимальную модель – не завязанную тесно на прочности капсульного мешка и ее зонулярной поддержке.


Страница источника: 121

Просмотров: 1372