Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...
 Литература  Полный текст

Анализ дефектов оформления первичной медицинской документации в Хабаровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова» Минздрава России


    Резюме

    В результате анализа первичной медицинской документации за период с 2010г. по 2013г. выявлено пять разновидностей дефектов медицинской документации, основными из которых явились: нарушение в оформлении офтальмологического статуса при поступлении, недостаточная обоснованность сроков и динамики лечения, качество проведения экспертизы временной нетрудоспособности.

    Постоянный мониторинг оценки качества ведения первичной медицинской документации играет важную роль для минимизации дефектов при ее оформлении и позволил уменьшить их количество в 1,6 раза.

    Актуальность

    Экспертиза качества оказанной медицинской помощи пациентам является основной задачей внутриведомственного контроля. Главным средством контроля за качеством оказанной медицинской помощи является первичная медицинская документация: медицинская карта стационарного и амбулаторного больного, позволяющие достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на качество оказанной медицинской помощи.

    Развитие законодательной базы по усовершенствованию вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи значительно повышает требования к заполнению медицинской документации [1,2].

    К системному решению проблемы качества медицинской помощи в Хабаровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (далее Филиал) приступили с момента его организации [5-7]. В Филиале эта служба непрерывно совершенствуется, что помогает иметь высокую оценку качества лечения пациентов [4,8].

    Цель

    Выявить наиболее часто встречающиеся дефекты оформления первичной медицинской документации путем анализа оформления медицинских карт стационарного и амбулаторного больного.

    Материал и методы

    Материалом исследования явились медицинские карты завершивших лечение пациентов за 2010-2013 гг. Всего проанализировано 85557 медицинских карт (2010 г. — 22193; 2011 г. — 21809; 2012 г. — 21806; 2013 г. — 19749).

    С целью стандартизации интегральной оценки качества медицинской документации в Филиале используется единая, неоднократно усовершенствованная система количественной оценки качества ведения медицинской документации, разработанная в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» г. Москва в 2009г. [3,9].

    Качество ведения медицинской документации оценивалось по пятибалльной шкале и включало в себя оценку 5 основных видов показателей:

    · Качество сбора анамнеза;

    · Обоснованность диагноза, обоснованность и адекватность выбранного лечения, своевременность назначения лечебно-диагностических процедур;

    · Обоснованность сроков и динамики лечения;

    · Качество экспертизы временной нетрудоспособности;

    · Данные об исходе заболевания.

    Оценка сбора анамнеза основывалась на: оценке оформления титульных листов, ведении листов записи заключительных диагнозов, полноте сбора жалоб и перенесенных заболеваний, течения заболевания и лечебных мероприятиях перенесенных пациентом за прошедший период времени, отражении информации о переносимости лекарственных средств.

    Обоснованность диагноза, адекватность выбранного лечения, своевременность назначения лечебно-диагностических процедур оценивались по следующим моментам: качестве объективного обследования пациентов, качестве проведения и регистрации в медицинской документации выполненных дополнительных диагностических обследований, обоснованность их назначения, регистрации в медицинской документации согласия (либо отказа) пациентов на медицинское вмешательство и анестезиологическое пособие.

    Оценка обоснованности сроков и динамики лечения включала в себя: правильность расчета дозы лекарственных препаратов, мониторинг их применения, обоснованность их назначения; полноту дневниковых записей и этапных эпикризов, наличие в них недопустимых сокращений, зачеркиваний, замазок, обоснованность выписки пациента с превышением либо укорочением сроков согласно стандартам оказания медицинской помощи.

    Качество проведения экспертизы временной нетрудоспособности оценивалось по: своевременности и обоснованности выдачи листка нетрудоспособности, своевременности его продления и закрытия к труду, наличия экспертных дневниковых записей, своевременного направления на врачебную комиссию, медико-социальную экспертизу, определения трудового прогноза.

    Данные об исходе заболевания оценивались: полнота оформления выписного эпикриза (справки для амбулаторного больного), подробности изложения рекомендаций по дальнейшему лечению и режиму, необходимости проведения реабилитационных мероприятий, данных о трудовом прогнозе.

    Эффективность работы клинико-экспертного отдела оценивалась по наличию выявленных дефектов ведения медицинской документации за исследуемый промежуток времени.

    Результаты

    В ходе исследования, длившемся с 2010 по 2013гг. включительно, было проанализировано 85557 медицинских карт пациентов с различной патологией, завершивших лечение в Филиале.

    Проведенный анализ выявил 573 факта нарушения ведения медицинской документации, что составило 0,67%: в 2010 г. — 177 медицинских карт (0,21%); в 2011 г. — 141 (0,17%); в 2012 г. — 137 (0,16%); в 2013 г. — 118 (0,13%).

    Они систематизированы, согласно основным пяти разновидностям дефектов ведения первичной медицинской документации:

    В 151 медицинской карте (26,3%) имелись дефекты качества оформления офтальмологического статуса при поступлении. Так, в 57 картах были недостаточно обоснованы: клинический диагноз, адекватность выбранного лечения, имела место несвоевременность назначения тех или иных лечебно-диагностических процедур; в 57 случаях было неправильно оформлено согласие (либо отказ) пациентов на медицинское вмешательство и анестезиологическое пособие. В 37 медицинских картах отсутствовало обоснование на проведение дополнительных методов исследования, либо их результаты (6,4%).

    В 129 картах (22,5%) имела место недостаточная обоснованность сроков и динамики лечения. В 57 случаях из их числа выявлена малая информативность дневниковых записей и этапных эпикризов, что составило 9,9%. В 39 медицинских картах обнаружены недопустимые и необоснованные сокращения, исправления, использование штриха, затруднительный для прочтения почерк (6,8%).

    Отмечено также 33 факта неадекватного расчета доз лекарственных препаратов, мониторинга их применения, что составило 5,7%.

    В 127 медицинских карт страдало качество проведения экспертизы временной нетрудоспособности (22,1%). Так, в 65 из 127 медицинских карт было выявлено отсутствие подробных экспертных дневниковых записей при проведении экспертизы нетрудоспособности, что составило 11,3%. Зарегистрировано также 25 фактов несвоевременного направления больного на врачебную комиссию для продления листка нетрудоспособности (4,3%). В 19 случаях листок нетрудоспособности был выдан несвоевременно (3,3%), в 18 случаях он был некорректно продлен (3,1%).

    Выявлено 110 медицинских карт с дефектом сбора анамнеза, что составило 19,2%. В 46 из 110 медицинских карт было отмечено отсутствие полноты и детализации жалоб больного, ранее перенесенных заболеваний и полученного лечения (8%); в 44 случаях зарегистрированы дефекты ведения записей заключительных диагнозов (7,6%); в 20 медицинских картах не была отражена информация о непереносимости лекарственных средств (3,4%).

    В 43 медицинских картах были обнаружены дефекты оформления данных об исходе заболевания (7,5%). Из них, в 23 случаях имело место отсутствие подробного изложения рекомендаций по дальнейшему лечения пациента и рекомендуемому ему режиму, в 20 медицинских картах имело место неполное оформление офтальмологического статуса либо в выписном эпикризе, либо в справке амбулаторного больного.

    Постоянный анализ и разбор всех видов дефектов ведения первичной медицинской документации с врачами позволил уменьшить их за исследуемый период времени в 1,6 раза.

    Так, если в 2010г. было зарегистрировано 20 случаев отсутствия правильно оформленного в медицинской документации согласия (либо отказа) пациентов на медицинское вмешательство и анестезиологическое пособие, то в 2013 г. их число снизилось до 9. Если в 2010 г. было 17 случаев недопустимых и необоснованных сокращений, исправлений, использований штриха, затруднительного для прочтения почерка, то в 2013 г. их число уменьшилось до 8. В последние годы более полноценно стал собираться анамнез, детализироваться жалобы пациентов. Случаев некачественного сбора анамнеза и жалоб больных было зарегистрировано в медицинских картах за 2013 г. — 8 против 15-ти в 2010 г.

    Выводы

    1. Проведенный анализ 85557 медицинских карт выявил пять разновидностей дефектов ведения первичной медицинской документации. Основным из них явилось нарушение в оформлении офтальмологического статуса при поступлении (26,3%); в меньшей степени имело место недостаточная обоснованность сроков и динамики лечения (22,5%); качество проведения экспертизы временной нетрудоспособности (22,1%); дефекты в сборе анамнеза (19,2%) и оформления данных об исходе заболевания (7,5%).

    2. Постоянный мониторинг оценки качества ведения первичной медицинской документации в Филиале играет важную роль для минимизации дефектов при ее оформлении и позволил уменьшить их количество за период 2010г. по 2013г. в 1,6 раза. Что в свою очередь явилось доказательной базой для вынесения положительного экспертного заключения об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи.


Страница источника: 11

Просмотров: 3053





Bausch + Lomb
thea