Послеоперационные когнитивные расстройства в практике анестезиолога при выполнении офтальмохирургических вмешательств и зависимость от длительности анестезии

    Резюме

    Изучена зависимость частоты возникновения послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) от длительности анестезии при витреоретинальных вмешательствах. Проанализировано 40 анестезиологических пособий, проведенных пациентам с регматогенной отслойкой сетчатки. Проведенный анализ выявил, что при длительности анестезии до 1 часа признаки ПОКД наблюдаются у 15% пациентов, при анестезии свыше 1 часа — у 40%.

    Актуальность

    Витреоретинальные операции являются наиболее объемными и сложными хирургическим вмешательствами. Чаще всего проводятся под общим наркозом. Современное состояние медицинских технологий лечения заболевания глаза повышают требования к качеству анестезии и хирургии в целом.

    Известно, что действие анестетиков отнюдь не оканчивается с прекращением проведения анестезии. В последние годы стала актуальна проблема влияния анестезии и хирургического вмешательства на когнитивные функции пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

    Когнитивными (т.е. познавательными) функциями называются наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие, обработка и анализ информации; запоминание и ее хранение.

    Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний послеоперационный период и порою сохраняющиеся в поздних периодах.

    Клинически это может проявляться нарушением памяти, трудностью сосредоточения (концентрации) внимания и нарушениями других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.). При нейропсихологическом тестировании оно выражается снижением показателей не менее чем на 10% от дооперационного уровня. Это влечет за собой проблемы снижения умственной работоспособности, склонность к депрессии.

    Для диагностики ПОКД рекомендуют тестирование когнитивных функций по шкале оценки психического статуса Фолстейна (MMSE) [8].

    Согласно данным мультицентровых исследований, проведенных в Великобритании (International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction, 19942000), ПОКД на 7 день после операции имела место у 25,8% пациентов [5,7]. Через 3 месяца ПОКД сохранялась у 9,9% пациентов [6].

    Отмечено, что на когнитивные функции оказывают неблагоприятное влияние фактически все известные анестетики. Так, в современной литературе имеются сведения о негативном влиянии на центральную нервную систему даже средне терапевтических доз анестетиков и наркотических анальгетиков, в том числе морфина, фентанила, галотана, oксибутирата натрия, гексенала, кетамина, пропофола [1-3].

    Среди факторов риска развития ПОКД указываются возраст больных, вид и продолжительность анестезии [4,5,7].

    Цель

    Изучение зависимости частоты возникновения ПОКД от длительности анестезии при витреоретинальных вмешательствах.

    Материал и методы

    Проанализировано 40 анестезиологических пособий, проведенных пациентам с регматогенной отслойкой сетчатки. Средний возраст пациентов — 62,7 года.

    Критериями включения явились: возраст — 50 и более лет, запланированное оперативное вмешательство под общей анестезией продолжительностью до 1 часа, или более, анестезиологический риск по ASA — ІІ—ІІІ, отсутствие у пациента в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и других явных неврологических нарушений.

    Критериями исключения были: отказ, исходная оценка по шкале MMSE —менее 23 баллов, выраженная сопутствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем, сахарный диабет, заболевания нервной системы (деменция, дисциркуляторная энцефалопатия, ОНМК в анамнезе и т.п.), психические заболевания, прием антидепрессантов или седативных препаратов, алкоголизм.

    Все пациенты были прооперированы в условиях общей анестезии с использованием ларингеальной маски. Вводный наркоз проводился с использованием пропофола, поддержание анестезии — с помощью севорана. Глубина анестезии контролировалась целевыми показателями МАК (1-1,5).

    Длительность анестезии составила от 40 минут до 2 часов.

    По критерию длительности проведения общей анестезии было сформировано 2 группы пациентов.

    В первую группу вошло 20 пациентов в возрасте от 54 до 72 лет, с длительностью анестезии менее часа.

    Вторую группу составили 20 пациентов в возрасте от 50 до75лет, где длительность анестезии составляла более 1 часа.

    Группы не отличались по возрасту и полу и отвечали критериям включения в исследование.

    Всем пациентам проводился мониторинг тестирования психического статуса по Фолстейну.

    Он выполнялся накануне операции, на 2 и 5 сутки после ее выполнения. Критерием клинического проявления ПОКД являлось снижение результатов тестирование психического статуса от 10% и выше.

    Результаты и обсуждение

    В 1 группе предоперационные средние значения тестирования составили 26,7 балла, во 2 группе — 25,1 балла. Все пациенты перенесли анестезиологическое пособие запланировано, интраоперационных анестезиологических осложнений не отмечено ни в одном случае.

    На 2 сутки после операции. Признаки ПОКД, в виде снижения суммарных баллов при тестировании более чем на 10% от исходных (предоперационных), отмечены у 3 пациентов из 1 группы (15%) и у 7 пациентов из 2 группы (35%). На 5 сутки у 5 пациентов из 2 группы (25%), по-прежнему отмечались признаки ПОКД (16-19 баллов по шкале MMSE, что составляет 10% от исходных).

    У данных пациентов суммарное снижение баллов отмечалось и на 2 и 5 дни тестирования. Более частое развитие ПОКД во 2 группе (25%) можно было увязать с большей длительностью анестезии.

    К сожалению, до настоящего времени так и не разработаны стандартизированные рекомендации по поводу выбора метода анестезии. Кроме того, прогрессирующее старение населения и увеличение продолжительности активной жизни ставят перед анестезиологами задачу выработки стандарта, обеспечивающего безопасное выполнение общей анестезии у больных преклонного возраста и/ или со значительным соматическим и неврологическим отягощением.

    Суммируя полученные нами данные по частоте ПОВД после операции, мы заключаем, что при планировании анестезиологического пособия следует:

    1. По возможности, минимизировать длительность анестезии;

    2. Осуществлять BIS мониторирование для исключения передозировки препаратов (контроль глубины наркоза);

    3. По возможности, не использовать препараты, обладающие психоповреждающим действием (кетамин, бриетал);

    4. Избегать значительных изменений гемодинамических показателей и неконтролируемых изменений кислотно-щелочного равновесия, гипоксии.

    Выводы

    Суммарная частота возникновения ПОВД после выполнения общей анестезии в витреоретинальной хирургии у пациентов в возрасте от 50 лет и более, составила от 15 до 35%.

    Мониторинг тестовых показателей на наличие признаков ПОКД выявил, что при длительности анестезии до 1 часа они проявлялись у 15% пациентов, свыше 1 часа — у 40%.