Наш опыт хирургического лечения асептических язв роговицы

    Проблема хирургического лечения бактериальных язв роговицы весьма актуальна. Данное заболевание является очень сложным и тяжелым в плане консервативного лечения. Благополучно разрешившиеся случаи язв роговицы приводят, как правило, к формированию стойких помутнений в оптической зоне, а частота энуклеаций в связи с безуспешностью лечения достигает 17% случаев. Исходя из вышесказанного, вполне закономерно, что язвы роговицы остаются одной из ведущих причин инвалидности по зрению.

    Асептические язвы роговицы встречаются реже, чем инфицированные, довольно длительно протекают без выраженной воспалительной симптоматики, особенно если дефект локализуется в парацентральной зоне. К этиологическим факторам таких язв относятся: нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенной герпетической инфекции), синдром «сухого глаза» из-за неполного смыкания век (при параличе VІІ пары черепных нервов), аутоиммунные заболевания (в частности, ревматоидный артрит). До сих пор не решен вопрос о выборе хирургического метода лечения при данной патологии, особенно на фоне тяжелой сопутствующей патологии (суб- и декомпенсированного сахарного диабета, тиреотоксикозе с выраженной эндокринной офтальмопатией, гормонозависимого ревматоидного полиартрита и бронхиальной астмы, состояния после острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, черепно-мозговой травмы и т.д.).

    Большинство авторов сходится во мнении, что при наличии десцеметоцеле и угрозы (или развившейся) перфорации роговицы наиболее эффективным способом лечения является ургентная сквозная или послойная кератопластика. При этом использование «свежей» донорской роговицы является наиболее желательным, как в плане приживляемости трансплантата, так и последующего оптического результата. Однако получение «свежей» донорской роговицы не всегда возможно, что вынуждает искать другие способы закрытия дефекта. В литературе описывается применение конъюнктивальной пластики дефекта роговицы по Кунту, покрытие его амниотической оболочкой, в т.ч. силиковысушенной с использованием лечебных контактных линз и др. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки.

    Цель — изучение исходов ургентного хирургического лечения асептических язв роговицы с использованием донорской склеры.

    Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 6 пациентов с асептическими язвами роговицы, возникшими на фоне ревматоидного полиартрита. Возраст пациентов (1 мужчина и 5 женщин) варьировал от 35 до 62 лет.

    Клиническую картину заболевания объединяло наличие в центральной или параоптической зоне роговицы асептической (при посеве рост микроорганизмов отсутствовал) язвы роговицы диаметром до 2-3 мм с крайне незначительным перифокальным отёком и глубокими, практически вертикальными краями. Десцеметоцеле с угрозой перфорации при сохранной глубине передней камеры диагностировано у 2 пациентов, микрофистулизация в области язвы с обмельчанием передней камеры и адгезией радужки к эндотелию наблюдалась у 2 больных. У остальных пациентов имелся сквозной дефект роговицы, тампонированный радужкой. Во всех случаях реакция влаги передней камеры на повреждение отсутствовала.

    Острота зрения была крайне вариабельной (от 0,01 до 0,4) из-за различий в локализации дефекта, сохранности глубины передней камеры и состояния глубжележащих структур глаза.

    Во всех случаях методом хирургического лечения было избрано биопокрытие роговицы трансплантатом для склеропластики (консервированная донорская склера).

    Результаты. Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие во всех случаях были стандартными. При этом основное внимание было уделено созданию адекватного седативного эффекта у пациента, поддержанию низкого уровня внутриглазного давления и гемостазу.

    В ходе операции язва промывалась физиологическим раствором с добавлением раствора цефурабола (в концентрации 10 г/л), очищалась от эпителиального и фибринового налёта. Область, прилежащая к дефекту роговицы, не деэпителизировалась, края язвы не иссекались. Трансплантат донорской склеры выкраивался с таким расчётом, чтобы он полностью покрывал язву роговицы, выступая за её края. Как правило, диаметр трансплантата составлял 3 диаметра дефекта роговицы. С целью лучшей переносимости достаточно толстого трансплантата на поверхности роговицы, края его несколько истончались. После фиксации трансплантата над областью дефекта роговицы 8-12 потайными узловыми швами 10.00 проводился парацентез, через который разделялись иридокорнеальные спайки, и восполнялся потерянный объём влаги передней камеры.

    Послеоперационное ведение заключалось в назначении постельного режима на 1-2 часа и последующей антибактериальной, противовоспалительной и репаративной терапии.

    Через 2-3 недели после операции у большинства пациентов наблюдались признаки резорбции трансплантата: истончение его краёв, уменьшение общей толщины, прорезывание 1-2 швов, которые требовали своевременного снятия. Во всех случаях было достигнуто сохранение анатомической целостности глазного яблока: язвенный дефект роговицы полностью эпителизировался с формированием полупрозрачного рубца, передняя камера сохранялась средней глубины без формирования иридокорнеальных синехий.

    Выводы. Использование трансплантата для склеропластики — консервированной донорской склеры — в качестве биопокрытия является эффективным хирургическим методом лечения асептических язв роговицы и создаёт благоприятный фон для проведения в дальнейшем (при необходимости) сквозной оптической кератопластики.