Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Все видео...

Гнойные кератиты (классификация и алгоритм лечения)


1Самарский государственный медицинский университет Минздрава России

     Гнойные кератиты в настоящее время характеризуются значительным полиморфизмом этиологических факторов, как в плане механизма повреждения передней поверхности роговицы, так и в плане характера микрофлоры. Клиническое течение их отличается значительной тяжестью воспалительного процесса, без тенденции к самоограничению, что нередко приводит к перфорации роговицы и распространению инфекции в полость глаза [2, 4]. Существующие классификации гнойных поражений роговицы не отражают произошедших изменений, что затрудняет правильную диагностику и выбор адекватного лечения — медикаментозного или хирургического [1, 3, 5-8].

    На наш взгляд, «гнойное заболевание роговицы», наиболее правильное название которой соответствует таким терминам, как «гнойное поражение роговицы» или «гнойный кератит», но в этих определениях нет указания на этиологический фактор, тяжесть и осложнения заболевания. Нами разработана рабочая классификация гнойных кератитов, учитывающая природу повреждения эпителиального покрова роговицы, вид внедрившегося в роговицу микроорганизма, тяжесть и скорость течения патологического процесса (табл.).

    I. По характеру микрофлоры гнойные кератиты подразделяются на:

    1) бактериальные — пневмококки, стафилококки, стрептококки, гонококки, синегнойная палочка, дифтерийная палочка и др.;

    2) грибковые — аспергилиус, пенициллиум, кандида, фузариум, актиномицес и др.;

    3) паразитарные — акантамёба.

    II. По природе повреждения переднего эпителия роговицы:

    1) травматические — вследствие механических, физических или химических повреждений, контактных методов исследования, ношения контактных линз;

    2) постоперационные — после экстракции катаракты с роговичным разрезом, кератопластики, хирургической обработки ран роговицы, рефракционных механических или лазерных вмешательств на роговице;

    3) поствоспалительные — на фоне герпетических, аденовирусных и других негнойных кератитов;

    4) постдистрофические — на фоне первичных и вторичных дистрофий роговицы;

    5) вследствие заболеваний век, конъюнктивы и слёзного аппарата — хронический мейбомиит, хронический блефарит, ячмень, трихиаз, заворот века, острые и хронические конъюнктивы, синдром «сухого глаза», каналикуллит, дакриоцистит;

    6) вследствие общих заболеваний, сопровождающихся длительным применением кортикостероидов — ревматоидный полиартрит, красная волчанка, пемфигус; эндокринных заболеваний — сахарный диабет, тиреотоксикоз; поражений лицевого и тройничного нервов воспалительного характера и после черепно-мозговой операции по поводу невриномы слухового нерва мосто-мозжечкового угла, сопровождающихся лагофтальмом, нарушением чувствительности и трофики роговицы;

    7) вследствие дистрофических изменений роговицы в слепых глазах — терминальная глаукома, последствия травм и др.

    III. По тяжести процесса:

    I степень — поверхностная гнойная инфильтрация роговицы радиусом до 2,5 мм в диаметре, без явлений иридоциклита;

    II А степень — поверхностная гнойная инфильтрация роговицы с деструкцией поверхностных слоёв стромы (поверхностная язва) размерами до 3-5 мм, с периферической локализацией и явлениями начинающегося иридоциклита;

    II Б степень — то же, что и II А с центральным расположением инфильтрации;

    III А степень — глубокая гнойная инфильтрация, захватывающая все слои роговицы в виде ограниченного очага (абсцесс) размерами до 2-5 мм, с поверхностным дефектом эпителия, с явлениями гнойного иридоциклита;

    III Б степень — глубокая гнойная инфильтрация роговицы размерами до 3,0-6,0 мм с глубокой деструкцией стромы (глубокая язва), вплоть до десцеметовой оболочки, с явлениями выраженного гнойного иридоциклита;

    III В степень — глубокая гнойная инфильтрация роговицы размерами более 6,0 мм с деструкцией стромы на значительную глубину, вплоть до десцеметовой оболочки (тотальная глубокая язва), с явлениями выраженного гнойного иридоциклита (субтотальный или тотальный гипопион);

    IV степень — то же, что и III В степень, но с захватом в гнойный воспалительный процесс склеры;

    V степень — гнойная инфильтрация роговицы, независимо от размеров, с перфорацией и явлениями гнойного иридоциклита;

    VI степень — то же, что и V степень, но с явлениями эндофтальмита или панофтальмита.

    IV. По скорости течения заболевания:

    1) быстро прогрессирующее течение, обусловленное патогенной флорой: синегнойная палочка, золотистый стафилококк, пиогенный стафилококк, гемолитический стрептококк;

    2) медленно прогрессирующее течение, связанное с условно патогенной флорой: эпидермальный стафилококк, энтеробактерия, коринобактерия; грибки, акантамёба.

    Примеры диагнозов по предлагаемой классификации:

    1. Бактериальный быстропрогрессирующий посттравматический гнойный кератит, II А ст., иридоциклит.

    2. Бактериальный быстро прогрессирующий постоперационный гнойный кератит, Ш Б ст., десцеметоцеле, гнойный иридоциклит.

    3. Грибковый медленно прогрессирующий постоперационный гнойный кератит, III А ст., гнойный иридоциклит.

    4. Бактериальный быстро прогрессирующий гнойный кератит VI ст. на слепом глазу, перфорация роговицы, эндофтальмит.

    В соответствии с предлагаемой классификацией разработан алгоритм лечения больных гнойными кератитами в острый период и в стадии купирования заболевания в зависимости от этиологии, степени тяжести и скорости течения гнойно-воспалительного процесса в роговице.

    Алгоритм лечения в острый период заболевания

    Противомикробная терапия (местная и общая) назначается в зависимости от вида флоры или по клинической картине с учётом природы повреждения эпителиального покрова роговицы. Особое место в алгоритме лечения имеют такие критерии, как тяжесть и скорость течения воспалительного процесса.

    I степень — местное применение противомикробной специфической терапии в виде глазных капель (6-8 раз), лекарственных плёнок, присыпок, туширование гнойного очага прижигающими веществами, назначение некортикостероидных противовоспалительных средств (наклоф, диклоф, индоколлир) в виде капель.

    II степень — местное применение противомикробной специфической терапии в виде частых закапываний глазных капель (каждый час), закладываний в нижний конъюнктивальный свод лекарственных плёнок, подконъюнктивальных инъекций; скарификация изъязвлённой поверхности роговицы, туширование её прижигающими веществами; назначение НПВС, мидриатиков, противомикробной специфической терапии перорально.

    Общее применение антипротеазных препаратов (контрикал, гордокс).

    III степень — местная и общая противомикробная специфическая терапия, скарификация и туширование изъязвлённой поверхности роговицы прижигающими веществами, применение антипротеазных препаратов, НПВС, мидриатиков (миотиков), диуретиков; при отсутствии положительной динамики в первые дни после начала лечения — кератопластика (III А ст. — сквозная, III Б, В ст. — сквозная или послойная).

    IV степень — специфическая противомикробная медикаментозная местная и общая терапия в сочетании со скарификацией и тушированием поражённых участков роговицы и склеры прижигающими веществами, при отсутствии эффекта в ближайшие дни — лечебная кератопластика с захватом склеры (послойная или сквозная).

    V степень — общая специфическая противомикробная терапия с одновременным проведением срочной сквозной лечебной кератопластики.

    VI степень — общая специфическая терапия с выполнением энуклеации при эндофтальмите и эвисцерации глаза при панофтальмите.

    При быстропрогрессирующем течении гнойного кератита начиная с III степени необходимо как можно раньше (в первые трое суток) проводить лечебную кератопластику (послойную или сквозную). При медленно прогрессирующем течении возможно более длительное (6-10 дней) применение медикаментозной специфической противомикробной терапии, при отсутствии положительного эффекта показана лечебная кератопластика.

    Алгоритм лечения в стадии купирования заболевания

    В стадии купирования гнойного воспалительного процесса в роговице лечение кардинально меняется. Местная специфическая противомикробная терапия сводится к редкому закапыванию капель, общая специфическая терапия отменяется:

    1) инстилляции противомикробных препаратов и НПВС 3-4 раза в день;

    2) применение кератопластических препаратов (тауфон, витасик, витамин А и Е, тиаминовая мазь, балларпан, гель солкосерила и актовегина, корнерегель);

    3) при продолжающейся деструкции стромы роговицы вплоть до десцеметовой оболочки рекомендуется лечебно-тектоническая послойная кератопластика, при перфорации роговицы — послойная или сквозная кератопластика;

    4) назначение физиопроцедур — магнитофорез, фонофорез с необходимыми лекарственными препаратами (противовоспалительными, мидриатиками, ферментами), облучение гелий-неоновым лазером,

    5) после наступления эпителизации роговицы назначаются кортикостероиды в виде инстилляций и подконъюнктивальных инъекций.

    Выводы. Разработанная нами рабочая классификация гнойных кератитов позволяет более точно устанавливать диагноз и определять адекватный алгоритм лечения.


Страница источника: 197

Просмотров: 1283