Рис. 1. УБМ глаза пациента Т. с III активной стадией РН: на крайней периферии височного сегмента плоская отслойка сетчатки (H до 0,10 мм)
Рис. 2. УБМ глаза пациента М. с IV активной стадией РН: в постзонулярном пространстве акустически плотные помутнения с фиксацией на крайней периферии височного сегмента, зоны тракции и плоской тракционной отслойки сетчатки
В литературе встречаются единичные работы, основанные на использовании данного метода у детей с ретинопатией недоношенных (РН) [3, 4]. В них представлены только описательные характеристики структур переднего отрезка глаза, а данные УБМ не учитывались при определении тактики лазерного и хирургического лечения.
Цель Изучение анатомо-топографических особенностей переднего отрезка глаза при различных стадиях РН, определение критериев прогрессирования заболевания, а также оценка возможности использования полученных данных для оптимизации лазерного и хирургического лечения.
Материал и методы УБМ проведена на 217 глазах 122 недоношенных детей со сроками гестации 26-34 недели, из них с I стадией РН — 44 глаза (20%) 25 новорожденных детей, со II стадией — 35 глаз (16%) 21 новорожденного ребенка, с III стадией — 42 глаза (19%) 24 новорожденных, с IV стадией — 49 глаз (22,5%) 28 новорожденных, с V стадией — 47 глаз (21,7%) 25 новорожденных. В контрольную группу вошли 20 недоношенных детей (40 глаз) без признаков РН и других заболеваний глаз в возрасте от 1 до 4 мес.
От всех родителей было получено добровольное информированное согласие на выполнение диагностического исследования.
Все стадии РН были подтверждены инструментально с помощью цифровой ретиноскопии с использованием ретинальной камеры «RetCam-3» («Massie Research Laboratories Inc», Dublin, CA).
Интерпретацию данных диагностических исследований проводили в соответствии с разработанной клинико-морфометрической классификацией [2].
УБМ выполняли с помощью прибора «Paradigm-P60» (Humphrey, США) c частотой датчика 50 мГц, осевым и поперечным разрешением 50 мкм, проникающей способностью 5 мм. Исследование проводилось под ингаляционно-масочным наркозом под контролем анестезиолога. Стандартная методика, разработанная C. Pavlin в 1990 г., была модифицирована, исходя из особенностей глаза младенца: для удобства проведения обследования перед постановкой глазной ванночки на глаз ребенка устанавливался блефаростат; в качестве иммерсионной среды использовался глазной гель либо глазной гель и физиологический раствор в соотношении 3:1, что позволило сократить время проведения исследования, а следовательно, длительность анестезиологического пособия (длительность обследования не превышала 5 минут); отведение глаза в крайние положения осуществлялось пинцетом при помощи ассистента.
Рис. 3. УБМ переднего отрезка глаза пациента Н. с V активной стадией РН: клювовидный угол передней камеры, дистанция «трабекула-радужка» в 250 и 500 мкм не определяется
Таблица Параметры УБМ у детей с различными стадиями РН
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0 («StatSoft», США). Для характеристики вариационных рядов использовали среднее значение (М) и среднюю ошибку среднего (m). Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение Метод УБМ позволил изучить и оценить анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза при активных стадиях РН, недоступные исследованию с помощью других офтальмологических методик.
Наиболее информативные и статистически достоверные параметры УБМ представлены в табл.
Морфометрические параметры при I и II стадиях РН не имели отличий от группы контроля, независимо от типа течения заболевания. Однако при I и II стадии РН с неблагоприятным типом течения на крайней периферии сетчатки определялись специфические изменения. При I стадии РН на крайней периферии височного сегмента в 35% случаев были выявлены участки неравномерного утолщения хориоретинального комплекса до 0,14-0,18 мм. При II стадии РН на крайней периферии сетчатки височного сегмента были зафиксированы более выраженные структурные нарушения: зоны неравномерного утолщения хориоретинального комплекса — в 48% случаев, а в 22% случаев визуализировались зоны локальной отслойки сетчатки высотой до 0,11-0,15 мм.
При III активной стадии РН с благоприятным типом течения некоторые морфометрические параметры имели отклонения от показателей нормы.
Несмотря на то что толщина хрусталика соответствовала нормальным показателям и составила 3,41±0,18 мм, отмечалась тенденция к уменьшению глубины передней камеры (до 2,56±0,38 мм). При этом изменений параметров дистанции «трабекула-радужка» в 250 и в 500 мкм не наблюдалось, средние значения данных параметров составили 0,38±0,08 мм и 0,55±0,09 мм соответственно. Угол передней камеры оставался широким во всех случаях и не имел отклонений от нормальных показателей (38,56±4,21°), так же как линейные параметры: дистанция «трабекула — цилиарные отростки»(1,03±0,17 мм), «толщина радужки в прикорневой зоне» (0,22±0,07 мм) и «длина волокон цинновой связки» (0,55±0,11 мм). У всех исследованных младенцев определялось незначительное снижение толщины радужки в зрачковой зоне (до 0,40±0,12 мм). Также было зафиксировано уменьшение толщины цилиарного тела, как максимальной (до 0,58±0,09 мм), так и в 1 мм от склеральной шпоры (0,46±0,14 мм). Иридо-цилиарный угол сужался до 19,25±7,68°.
При III стадии РН с неблагоприятным типом течения определялись более выраженные нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза. В данной группе отмечалось увеличение толщины хрусталика (до 3,52±0,16 мм), в результате чего происходило смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы вперед, и было зафиксировано более выраженное по сравнению с III стадией РН с благоприятным типом течения уменьшение глубины передней камеры (до 2,27±0,26 мм).
Определялась тенденция к сужению угла передней камеры (до 35,06±7,68°), не смотря на это, во всех случаях УПК оставался открытым и широким.
Дистанция «трабекула-радужка» в 250 мкм от склеральной шпоры уменьшалась (до 0,31±0,07 мм), дистанция «трабекула-радужка» в 500 мкм от склеральной шпоры оставалась в пределах нормальных значений (0,54±0,05 мм). Дистанция «трабекула — цилиарные отростки» (1,05±0,12 мм) и толщина радужки в прикорневой зоне (0,21±0,04 мм) не имели достоверных отличий от группы контроля и показателей, определявшихся при III стадии РН с благоприятным типом течения. Было зафиксировано более выраженное, в сравнении с благоприятным типом течения III стадии РН, уменьшение толщины радужки в зрачковой зоне (до 0,37±0,07 мм), уменьшение толщины цилиарного тела (максимальной до 0,51±0,13 мм и в 1 мм от склеральной шпоры до 0,37±0,22 мм) и сужение иридо-цилиарного угла (до 17,32±7,35°). Помимо этого, определялось уменьшение длины волокон цинновой связки (до 0,50±0,09 мм).
Помимо нарушений анатомо-топографических соотношений структур переднего отрезка глаза и изменения морфометрических показателей, у всех исследованных младенцев с III стадией РН отмечались специфические структурные изменения на крайней периферии сетчатки, более выраженные при III стадии РН с неблагоприятным типом течения.
При III стадии РН с благоприятным типом течения в 65 % случав на крайней периферии височного сегмента определялись зоны плоской отслойки сетчатки высотой 0,10-0,20 мм (рис. 1), не визуализировавшиеся с помощью других доступных методов исследования. В 30% случаев зон отслойки сетчатки выявлено не было, однако было зафиксировано увеличение толщины хориоретинального комплекса на крайней периферии в височном сегменте до 0,150,18 мм. В 5% случаев в зонах крайней периферии, доступных осмотру, патологических изменений выявлено не было.
При III стадии РН с неблагоприятным типом течения на крайней периферии в 93% случаев определялись зоны плоской отслойки сетчатки высотой до 0,20-0,35 мм. Наибольшую высоту отслойка сетчатки имела в височном сегменте. В отличие от III стадии РН с благоприятным типом течения, участки отслойки сетчатки визуализировались не только в височном сегменте, но и в верхнем и височном сегментах в 27% случаев, в нижнем и височном сегментах — в 36% случаев, в 25% случаев участки отслойки сетчатки захватывали верхний, височный и нижний сегменты, а в 11% — и назальный. В 5% случаев на периферии сетчатки выявлялось утолщение хориоретинального комплекса во всех исследуемых сегментах, кроме назального.
При IV активной стадии РН нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза нарастали. Определялось увеличение толщины хрусталика в сравнении с группой контроля и III стадией РН (до 3,92±0,24 мм).
Пропорционально увеличению толщины хрусталика уменьшалась глубина передней камеры (до 1,69±0,24 мм). Несмотря на то, что при IV стадии РН происходило смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед, параметры угла передней камеры увеличивались в сравнении как с показателями нормы, так и с данными, полученными при исследовании младенцев с III стадией РН. Показатель дистации «трабекула-радужка» в 250 мкм от склеральной шпоры также был достоверно больше в сравнении с нормальными значениями и достигал 0,41±0,07 мм.
Параметр дистанции «трабекула-радужка» в 500 мкм от склеральной шпоры не имел достоверных отличий от нормальных значений (0,56±0,08 мм). Как и при III стадии РН, толщина радужки в прикорневой зоне соответствовала варианту нормы (0,22±0,05 мм), однако отмечалось более выраженное уменьшение толщины радужки в области зрачка (до 0,35±0,13 мм).
Помимо этого, определялось более значительное укорочение волокон цинновой связки (до 0,47±0,14 мм) и сужение иридоцилиарного угла (до 16,95±4,57°) в сравнении с III стадией РН и группой контроля.
Толщина цилиарного тела (максимальная и в 1 мм от склеральной шпоры) имела тенденцию к увеличению в отличие от III стадии РН.
В постзонулярном пространстве определялись помутнения в виде взвеси или акустически плотных мембран, фиксированных к сетчатке на крайней периферии в 99% случаев (рис. 2), в области плоской части цилиарного тела в 78% случаев, в 75,6% случаев помутнения имели различный по площади контакт с задней капсулой хрусталика в области экватора. В 62,7% случаев определялись зоны плоской тракционной отслойки цилиарного тела. В 65% случаев визуализировались зоны плоской тракционной отслойки сетчатки.
При V стадии РН отмечались наиболее грубые нарушения анатомо-топографических соотношений и выраженные структурные изменения переднего отрезка глаза. Оценить состояние структур, находящихся за радужкой, с помощью стандартных методик не всегда представлялось возможным из-за недостаточной прозрачности оптических сред и грубых морфологических изменений. Основным параметром, определявшим нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, являлась толщина хрусталика. У всех исследованных младенцев была зафиксирована сферофакия с увеличением толщины хрусталика до 4,26±1,08 мм. В связи с чем происходило смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед и отмечалось значительное уменьшение глубины передней камеры (до 0,81±0,49 мм). Угол передней камеры резко сужался (до 10,70±4,19°) и в 45,8% случаев имел клювовидный профиль (рис. 3), а в 11,7% случаев был тотально блокирован. Показатели параметров дистанции «трабекула-радужка» на расстоянии 250 и 500 мкм от склеральной шпоры также существенно уменьшались (средние показатели составили 0,16±0,11 мм и 0,22±0,03 мм соответственно). Таким образом, дистанция «трабекула-радужка» на расстоянии 250 мкм от склеральной шпоры определялась в виде щели или отсутствовала в 47% случаев, на расстоянии 500 мкм — в 8,5% случаев. В отличие от IV стадии РН, при V стадии происходило уменьшение дистанции «трабекула — цилиарные отростки» (до 0,79±0,39 мм), а также более выраженное сужение иридоцилиарного угла (до 12,28±8,39°) и укорочение волокон цинновой связки (до 0,28±0,14 мм). Отмечалось значительное уменьшение толщины радужки, как в зрачковой зоне (до 0,28±0,08 мм), так и в прикорневой (до 0,17±0,05 мм), что связано с прогрессированием дистрофических изменений на фоне развития заболевания. Толщина цилиарного тела прогрессивно увеличивалась (максимальная — до 0,85±0,15 мм, в 1 мм от склеральной шпоры — до 0,65±0,15 мм), что связано с нарастанием тракционного компонента.
Помимо грубых нарушений морфометрических показателей и нарушений анатомо-топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, у всех исследованных пациентов с V стадией РН определялись и выраженные морфологические изменения в ретролентальной и постзонулярной областях.
Визуализировались плотные ретролентальные помутнения, имевшие контакт с задней капсулой хрусталика на всем протяжении в 90,6% случаев, в 85% случаев определялась высокая тракционная отслойка сетчатки, а лишь в 25% случаев визуализировались зоны плоской тракционной отслойки цилиарного тела.
На наш взгляд, при I и II стадиях РН c благоприятным типом течения проведение УБМ нецелесообразно из-за низкой информативности. Наиболее высокой информативностью метод УБМ обладает при исследовании недоношенных младенцев с III, IV и V активными стадиями РН, так как с прогрессированием заболевания нарастают нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего отрезка глаза.
При I и II стадии РН с неблагоприятным типом течения изменения пространственных соотношений структур переднего отрезка глаза не происходит, однако определяются специфичные для каждой из стадий морфологические изменения на крайней периферии височного сегмента. Метод УБМ при III стадии РН также позволяет выявлять специфичные изменения в области крайней периферии сетчатки, недоступные исследованию с помощью других методик.
Информация, полученная методом УБМ при исследовании крайней периферии у младенцев с III стадией РН, а также со II стадией РН с неблагоприятным типом течения, позволила лазерным хирургам более точно определять объем лазерной хирургии.
У пациентов с IV стадией РН данные УБМ позволили определиться с объемом витреоретинального вмешательства. В случаях, когда площадь контакта ретролентальных помутнений с задней капсулой хрусталика была существенной, выполняли ленсвитрэктомию, если же контакт ретролентальных помутнений с задней капсулой хрусталика отсутствовал или был минимален, проводили ленссберегающую витрэктомию.
При V стадии полученные данные УБМ использовались для определения оптимальных зон хирургического доступа: оптимальными для постановки витреальных портов считались места в проекции наличия кистозных образований в постзонулярном пространстве.
Заключение Проведенные исследования позволили рассчитать угловые и линейные параметры для недоношенных детей без признаков РН, а также для младенцев с III, IV и V активными стадиями РН. Определена специфичность пространственных соотношений структур переднего отрезка глаза для детей:
• с III стадией РН с благоприятным типом течения: уменьшение глубины передней камеры; уменьшение толщины радужки в зрачковой зоне; уменьшение длины волокон цинновой связки; уменьшение толщины цилиарного тела (максимальной и в 1 мм от склеральной шпоры); сужение иридоцилиарного угла;
• с III стадией РН с неблагоприятным типом течения: увеличение толщины хрусталика; уменьшение глубины передней камеры; сужение угла передней камеры; сокращение дистанции «трабекула-радужка» в 250 мкм от склеральной шпоры; уменьшение толщины радужки в зрачковой зоне; сокращение длины волокон цинновой связки; сужение иридоцилиарного угла; истончение цилиарного тела;
• с IV стадией РН: уменьшение глубины передней камеры; увеличение толщины хрусталика; расширение УПК; увеличение дистанции «трабекула-радужка» в 250 мкм от склеральной шпоры; уменьшение толщины радужки в зрачковой зоне; сужение иридоцилиарного угла; увеличение толщины цилиарного тела (максимальной и в 1 мм от склеральной шпоры);
• с V стадией РН: сферофакия; мелкая передняя камера; значительное сужение УПК и иридоцилиарного угла; значительное сокращение параметров: дистанция «трабекула-радужка» в 250 и 500 мкм от склеральной шпоры, дистация «трабекула — цилиарные отростки», длина волокон цинновой связки; истончение радужки как в зрачковой зоне, так и в прикорневой; увеличение толщины цилиарного тела (максимальной и в 1 мм от склеральной шпоры).
Методом УБМ были выявлены специфичные структурные нарушения в области крайней периферии сетчатки, а также в постзонулярном и ретролентальном пространствах при IV и V стадиях РН.
Использование данных УБМ при РН позволяет оптимизировать параметры лазерного воздействия при III стадии РН, а также при II стадии РН с неблагоприятным типом течения, уточнить объем хирургического вмешательства при IV стадии РН, выявить оптимальные зоны операционного доступа при V стадии РН.
Ультразвуковая биомикроскопия расширяет данные комплексного офтальмологического обследования, что позволяет использовать ее в качестве дополнительного инструмента при определении тактики лечения РН в совокупности с данными других объективных исследований.
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
