Таблица 1 Показатели эндотелиальной дисфункции у пациентов с диабетической ретинопатией
Таблица 2 Показатели тромбоцитарного гемостаза у пациентов с диабетической ретинопатией
Одной из наиболее частых причин инвалидности и смерти больных СД являются сосудистые осложнения, требующие длительного и дорогостоящего лечения. В то же время ранняя диагностика и эффективная терапия этого грозного заболевания может отсрочить или предотвратить возникновение осложнений [1].
На ранних стадиях заболевания дисфункция систем коагуляции и фибринолиза приводит к появлению ретинопатии и нефропатии [9].
Общепризнанным является тот факт, что процесс свёртывания крови определяется состоянием трех компонентов системы гемостаза: тромбоцитов, факторов коагуляции и целостности сосудистой стенки. При нарушении хотя бы одного из вышеназванных компонентов активизируется процесс, приводящий к тромбообразованию [2]. В основе патологических изменений при СД лежит генерализованное поражение сосудистой системы — макро- и микроангиопатия. Длительность и качество жизни больных СД в настоящее время определяются развитием поздних сосудистых осложнений этого заболевания, одним их которых является диабетическая ретинопатия (ДР). Среди причин слепоты в возрастной группе до 50 лет ДР занимает первое место. Через 20 лет после начала заболевания ДР развивается у 90-100% пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД-1) и 60% — с сахарным диабетом 2 типа (СД-2), приводя к слабовидению у 10% и слепоте у 2% пациентов [6].
С современных позиций морфофункциональные изменения сосудистой стенки при СД обусловлены каскадом множественных нарушений процессов клеточного и тканевого обмена, вызванных длительной гликемией. Накопление продуктов метаболического пути обмена глюкозы, сорбитола и фруктозы приводит к внутриклеточному повышению осмотического давления, отеку эндотелия, нарушению глико- и фосфолипидного состава клеточных мембран. Структурно-функциональные изменения в эндотелиальных клетках, утолщение базальной мембраны капилляров сетчатки и уменьшение количества перицитов в конечном итоге приводят к разрыву клеточных мембран, гибели клеток, разрушению капилляров, что и объясняет появление интенсивных ретинальных кровоизлияний и их рецидивирующее течение [10].
Многочисленными исследованиями доказано, что повышенный уровень фактора Виллебранда (vWf) в периферической крови непосредственно обусловлен повреждением сосудистого эндотелия.
Этот фактор синтезируется, главным образом, эндотелиальными клетками, и его повышенные уровни отражают активацию или повреждение клеток эндотелия. Уровень vWf рассматривается также в качестве лабораторно-прогностического критерия ДР [4].
При ДР геморрагический синдром в большей степени обусловлен нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Показано, что гиперагрегация тромбоцитов способствует альтерации и дисфункции сосудистого эндотелия, повышению проницаемости сосудистой стенки и, следовательно, появлению отека, геморрагий и очагов твердого экссудата на глазном дне [7].
Вопрос о причинах возникновения диабетических осложнений до сих пор окончательно не решен. Особый вклад в патогенез осложнений СД вносят специфические микрососудистые поражения, приводящие к нарушению зрения, нервной системы [5]. Традиционно СД-2 рассматривают как следствие длительной декомпенсации углеводного обмена, и нередко ангиопатия диагностируется только на поздних стадиях. При СД страдают практически все звенья системы гемостаза, что приводит к развитию протромбического состояния. В то же время клинический опыт и анализ литературных источников свидетельствует о наличии специфических изменений в сетчатке глаза на момент постановки диагноза [8].
Цель Определение факторов риска развития сосудистых поражений сетчатки у пациентов с СД-2 посредством комплексного анализа параметров системы гемостаза.
Материал и методы Нами наблюдалось 40 пациентов (80 глаз) с СД-2.
Из них 20 пациентов (40 глаз) с пролиферативной формой (ПДР), 10 пациентов (20 глаз) — с препролиферативной (ППДР); 10 пациентов (20 глаз) — с непролиферативной диабетической ретинопатией (НПДР). Стаж СД-2 — от 1 года до 10 лет. Уровень глюкозы — 8,7±2,4 ммоль/л. Возраст пациентов — 45-62 лет. Мужчины — 10 чел., женщины — 30 чел.
Осложнениями СД были: гипертоническая болезнь и ИБС у 21чел., гиперхолестеринемия выявлена у 11 чел., макроангиопатия нижних конечностей отмечалась у 8 чел.
Применялись стандартные офтальмологические методы исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, прямая офтальмоскопия. Специальные методы исследования: осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна, оптическая когерентная томография (ОКТ), компьютерная периметрия.
Лабораторные методы исследования проводились в лаборатории гемостаза областной клинической больницы № 1 г. Кемерово. У пациентов с ДР проводились традиционные скрининговые методы исследования системы гемостаза: определение протромбинового индекса (ПТИ) или международного нормализованного отношения (МНО), определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), количественного содержания фибриногена (по Клаусу), фибринолитической активности плазмы, тромбинового времени (ТВ).
Исследование тромбоцитарного гемостаза проводили, определяя функции тромбоцитов (степень агрегации, в %) на агрегометре «Биола» (Россия) под действием индукторов агрегации (аденозинфосфат-АДФ, коллаген, адреналин) по методу G. Born (1962).
Специфические методы исследования системы гемостаза: определение активности фактора Виллебранда (наборы фирмы «Dade Behring», Германия); определение активности антитромбина — III на основе хромогенного субстрата (наборы фирмы «Dade Behring», Германия); активности протеина С с использованием хромогенных субстратов (наборы фирмы «Dade Behring», Германия); РАПС (определение резистентности фактора V к активному протеину С) (фирма «Ренам», Москва); определение активности фактора VIII в плазме (с применением дефицитной по VIII фактору плазмы фирмы «Dade Behring», Германия); количественное определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) на основе фенантролинового теста (фирма «Технология-стандарт»).
Работа проводилась на коагулометре CL-4 производства Benk Elektroniс (Германия, 2005).
Результаты и обсуждение Показатели коагулограмм и агрегации тромбоцитов пациентов представлены в табл. 1, 2.
Проведенный анализ свидетельствует о возрастании всех показателей эндотелиальной дисфункции. Так, например, активность фактора Виллебранда возрастает у пациентов с НПДР — на 18%, у пациентов с ППДР — на 28%, у пациентов с ПДР — на 37%. Активность протеина С возрастает у пациентов с НПДР на 13%, у пациентов с ППДР — на 22%, у пациентов с ПДР — на 39%. Наибольшие рост значений наблюдается по активности фактора VIII — он возрастает у пациентов с НПДР на 25%, у пациентов с ППДР — на 39%, у пациентов с ПДР — на 44%.
Выявленные изменения у пациентов с СД-2 подтверждают нарушения в системе гемостаза.
Повышение в крови фактора VIII свидетельствует о явном коагуляционном сдвиге в плазменном звене гемостаза. В то же время внутрисосудистым белком-носителем для фактора VIII служит фактор Виллебранда, который способен повышать концентрацию фактора VIII в месте повреждения сосуда, и по этой причине рост этого показателя превышает рост фактора VIII.
Протеин С — один из витамин К-зависимых факторов, образующихся в печени и эндотелии. Его активная форма вызывает разрушение факторов V и VIII, предотвращая их образование и гиперкоагуляцию. В проведенных исследованиях, как было показано ранее, его уровень повышался, но в значительно меньшей степени, чем отмечался рост фактора Виллебранда и фактора VIII, и, вполне вероятно, вырабатываемого организмом протеина С недостаточно для эффективного противостояния процессу коагуляции.
С большой долей вероятности можно говорить о том, что под влиянием инсулинотерапии у пациентов с СД-2 усугубляется эндотелиальная дисфункция, на что указывает повышение уровней факторов эндотелиальной дисфункции. Наблюдающийся рост значений показателей эндотелиальной дисфункции по стадиям ДР свидетельствует о её прогрессировании.
У всех пациентов с СД-2 наблюдается по сравнению с контрольной группой повышение коллаген-зависимой агрегации тромбоцитов на 26-28%. В то же время между группами пациентов рост показателя не отмечен. Вышесказанное может быть связано как с повреждением сосудистой стенки, приводящим к повышению адгезии тромбоцитов на поврежденной поверхности с образованием слоя, к которому присоединяются другие тромбоциты, так и с отрицательным эффектом медикаментозного лечения дезагрегантами и фибринолитиками.
Преимущественно у пациентов с ППДР установлено незначительное повышение агрегации с адреналином.
Отмечено также не столь значимое повышение агрегации с АДФ у пациентов с ППДР и ПДР.
Полагаем, что у наблюдаемых нами групп пациентов снижена адгезионно-агрегативная функция тромбоцитов, что может иметь как приобретенный, так наследственный характер. Наблюдаемая нами клиническая картина отражает прогрессирование геморрагического синдрома, появление отеков на глазном дне при ППДР и ПДР и сопровождается рецидивирующими внутриглазными кровоизлияниями при СД.
Заключение У пациентов с СД-2, имеющим ДР, выявлены нарушения в системе гемостаза в виде активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, обнаружена эндотелиальная дисфункция, на что указывают повышенные уровни фактора Виллебранда, фактора VIII, протеина С.
Выявленные нарушения системы гемостаза коррелируют с клинической картиной ДР у пациентов, прогрессированием её стадий.
Активация сосудистого и тромбоцитарного звена гемостаза и эндотелиальная дисфункция являются факторами риска прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов с СД-2.
Полученные результаты могут быть использованы в лабораторно-клиническом контроле гемостаза пациентов с ДР для проведения своевременной диагностики и лечения.
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
