Рассеянный склероз и его офтальмологические проявления у детей разного возраста

    Очень важной медицинской и социальной проблемой являются демиелинизирующие заболевания, среди которых рассеянный склероз (РС) относится к наиболее часто встречающемуся поражению центральной нервной системы (ЦНС).

    РС — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся множественными очагами поражения в центральной и в меньшей степени периферической нервной системе.

    Синонимами заболевания являются диссеминированный склероз, множественный склероз, пятнистый островковый склероз, бляшечный склероз, рассеянный склерозирующий периаксиальный энцефаломиэлит.

    В большинстве случаев РС дебютирует в возрасте от 15 до 45 лет, но может возникать как у детей младшего возраста, так и у людей старшего возраста.

    Женщины болеют чаще. Заболевание чаще регистрируют в странах с холодным климатом. Выделяют три зоны, которые различаются по распространенности РС. Самая высокая распространенность (более 50 случаев на 100 000 населения) регистрируется в северной и центральной части Европы, северных районах США, на юге Канады и Австралии, в Новой Зеландии.

    Средняя распространенность (10-50 случаев на 100 000 населения ) — в южной Европе, на юге США и севере Австралии. Низкая — в Южной Америке, Азии, Африке и Океании (менее 10 случаев на 100 000 населения). В России РС распространен в средней полосе, чаще в западных и центральных областях, в последние годы много случаев РС регистрируется в Сибири и на Дальнем Востоке, в среднем от 50 и более случаев на 100 000 населения. В Москве заболеваемость составляет 40 человек на 100 000 населения.

    Распространенность (РС) растет во многих странах мира, что связано не только с удлинением жизни больных, но и с истинным увеличением заболеваемости.

    В последние годы РС все чаще стал выявляться у детей, что возможно связано с улучшением ранней диагностики с появлением магнитно-резонансной томографии, электрофизиологических исследований, а также с увеличением заболеваемости РС. До недавнего времени было не принято ставить такой диагноз ребенку, особенно в возрасте до 10 лет.

    Обычно этим больным ставился диагноз лейкоэнцефалита различного генеза, включая лейкоэнцефалит Шильдера, лейкодистрофии, возвратные оптические невриты и пр.

    В настоящее время в литературе имеется большое количество описаний РС у детей до 10 лет. По мнению ряда авторов, РС у 5% больных может начинаться в детском возрасте. Самым ранним случаем достоверного РС считается случай заболевания у 10-месячной девочки, достаточно часты описания заболевания у детей до 5 лет. При начале заболевания на первом году жизни РС характеризуется крайне неблагоприятным течением процесса. Причем у 30% детей начальный диагноз был изолированный оптический неврит. В литературе приведены данные, когда среди 55 детей с началом заболевания РС до 6 лет в последующем у всех наблюдались оптические невриты (ОН), у некоторых по 2-3 раза.

    Обзор частоты РС с началом в детском возрасте в различных регионах России показал, что частота РС колеблется от 2 до 10% и характерным для детей является поражение ствола головного мозга и зрительного нерва.

    Среди патологии зрительного нерва (ЗН) оптические невриты (ОН) встречаются в 30-40 % случаев.

    Этиология ОН разнообразна — инфекционные заболевания (бактериальные и вирусные), опухоли и воспалительные заболевания головного мозга, инфекции придаточных пазух носа, сосудистые нарушения, алкогольная и другие интоксикации. Описаны случаи, вызываемые хламидиями, бруцеллами, вирусом кошачьей царапины, при коллагенозах и туберкулезе.

    Большинство исследователей считают, что у 80% больных ОН может быть дебютом и первым, а иногда и единственным проявлением РС, при этом в 13% случаев возникает уже на фоне общей клиники РС.

    Течение РС очень разнообразно, поэтому в литературе его называют «органическим хамелеоном».

    Патогенез РС, несмотря на более чем 150 лет его изучения, и его этиология до конца остаются не ясными, что затрудняет лечение. Приоритет описания клинической картины РС принадлежит Жану Мартину Шарко (1825-1893). Первый случай РС Шарко описал в 1856 г., а в 1886 г. обосновал выделение РС в отдельную нозологическую форму. Первое детальное описание этого заболевания было проведено у внука Георга III князя Августа де Эсте, принца, жившего в городе Феррара в Италии.

    Считается, что причиной развития РС является комплекс наследственных и внешних факторов.

    Теория мультифакториальной этиологии РС подразумевает, что для развития патологического процесса необходимы внешние воздействия, выполняющие роль триггеров. Среди наследственных факторов, повышающих риск развития РС, следует отметить гены главного комплекса гистосовместимости (DR2гаплотип на хромосоме 6), гены цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина и ряд других генов, белковые продукты, принимающие участие в иммунорегуляции.

    Среди внешних факторов, связанных с повышенным риском РС, наибольшее внимание привлекают инфекционные агенты (вирусы EBV, herpes simplex V, JC-вирус, кори, краснухи и др.). В пользу вирусной этиологии свидетельствуют описанные эпидемические вспышки РС, связь дебюта заболевания с перенесенной вирусной инфекцией, создание различных вирус-индуцированных моделей экспериментального аллергического энцефаломиелита.

    Учитывая большую распространенность ОН, взаимосвязь его с патологией центральной нервной системы (ЦНС), общие патогенетические механизмы развития повреждений нервного волокна, становится понятной необходимость понимания тех процессов, которые происходят в тканях ЦНС для своевременного назначения патогенетически ориентированной терапии для профилактики слепоты и последующей инвалидности.

    Установлено, что в основе РС лежит целый каскад иммунопатологических реакций, приводящих к разрушению миелина в острой стадии процесса и формированию очагов склероза («бляшек») при хроническом течении, аналогичные изменения наступают и в зрительном нерве. Некоторые исследователи считают, что ОН является изолированной формой РС. При возникновении ОН через 5-7 лет в 45-75% случаев возникает РС, причем риск возникновения демиелинизирущего заболевания возникает в первые 3-5 лет.

    Особенностью ОН при РС являются разрушение миелина — особого типа плазматических мембран, формирующих оболочку вокруг аксонов. Функции миелиновых оболочек в периферических нервах и нервных волокнах головного и спинного мозга разнообразны: участие в передаче нервных импульсов, барьерная, опорная, трофическая и участие в иммунологических реакциях, например миелин-олигодендроцитарный белок. Последний имеет большое значение в индукции демиелинизации при РС в связи с иммуногенным влиянием на клеточный и гуморальный иммунитет. Ещё один белок миелина с антигенными свойствами, альфа-В-кристаллин, впервые выделенный из хрусталика глаза, является одним из самых сильных иммуногенов человека, и специфический ответ на него может быть на разных стадиях развития РС. Этот пептид появляется при различных патологических состояниях: при стрессах, тепловом шоке, отравлениях, гипотонии, интоксикациях и пр.

    В состав миелина (липопротеидной мембраны) входят фосфолипиды, гликопротеиды, стероиды.

    Ганглиозиды, участвующие в механизме рецепции токсинов, дифференцировке нервных клеток, миелогенезе и проведении нервных импульсов находятся на низких уровнях (около 0,15%). При демиелинизирующих заболеваниях обмен ганглиозидов нарушается.

    Наибольший интерес с иммунологической точки зрения представляет миелин-ассоциированный гликопротеин и миелин-олигодендроцитарный гликопротеин, обладающие иммуногенными и энцефалитогенными свойствами. Они отвечают за стабилизацию мембраны, за взаимодействие между слоями мембраны, а так как они расположены на цитоплазматической стороне мембраны, то в норме недоступны иммунной системе. При воспалительных процессах и повреждении гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) белок взаимодействует с иммунной системой.

    Особенностью белка является высокая концентрация в нем серосодержащих аминокислот.

    Инфекционные агенты могут участвовать в развитии демиелинизации при РС за счет неспецифического поражения миелина во время иммунного ответа на этот агент или через поликлональную активацию иммуноцитов, в том числе и специфичных к антигенам миелина. Локальные воспалительные и аутоиммунные процессы, развивающиеся в белом веществе мозга и оптическом нерве, сопровождаются клеточными реакциями на собственные антигены, связанные с повышенной продукцией активационных цитокинов — пептидных медиаторов иммунной системы, которые определяют тип и длительность иммунного ответа, контролируют пролиферацию клеток, ангиогенез, гемопоез, воспаление и многие другие процессы, являясь посредником межклеточного взаимодействия в иммунной системе.

    Нарушение баланса в системе цитокинов приводит к неконтролируемой активации «запрещенных» клонов лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам миелина, что приводит к срыву толерантности и аутоиммунным реакциям.

    Основными виновниками хронического патологического процесса при РС считаются цитокины, гамма-интерферон, фактор некроза опухолей альфа (ФНО-а), лимфотоксин, интерлейкин 1 (ИЛ1), ИЛ2, ИЛ12, ИЛ15. Повышенная продукция этих цитокинов моноцитами и субпопуляцией Т-клеток, Тh 1-хелперами, при РС сочетается со снижением синтеза противовоспалительных цитокинов, снижающих активность клеточных иммунных реакций. Эти цитокины вырабатываются другой популяцией Т-клеток (Тh-2 клетками) и включают интерлейкин 4, 10, альфа- и бета-интерфероны, трансформирующий ростовый фактор бета (ТРФ-в). Провоспалительные цитокины регулируют выработку хемокинов (новый класс цитокинов), основными функциями которых является образование многих типов клеток: лейкоцитов, тромбоцитов, клеток эндотелия, эпителия фибробластов и др.

    В процессе воспаления происходит миграция полиморфнонуклеарных лейкоцитов, которые являются инициатором перекисного окисления липидов (ПОЛ) и способствуют накоплению продуктов ПОЛ, что ведет к повреждению нормальной ткани, увеличению очага воспаления, повышению проницаемости. Течение патологического процесса на ранних стадиях бляшкообразования сопровождается проникновением лимфоцитов периферической крови в ткань мозга. Проходя через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и контактируя с глиальными клетками, они активизируются и продуцируют воспалительные цитокины, привлекая все больше и больше лимфоцитов крови. Неспецифические и специфические реакции дополняют друг друга, что вызывает лавинообразную локальную воспалительную реакцию и разрушение миелина.

    Повреждение ГЭБ образовавшимися иммунными комплексами и цитокинами приводит к прорыву потока медиаторов воспаления и цитотоксических лимфоцитов, приводя к разрушению клеток и высвобождению лизосомальных энзимов из лейкоцитов, серотонина из тромбоцитов, гистамина из тучных клеток и других медиаторов, тем самым усиливая процессы воспаления.

    Клинические симптомы при РС являются результатом повреждения нервных волокон и миелина, когда нарушается проведение нервного импульса.

    При этом поражаются различные отделы ЦНС, чаще всего белое вещество вокруг желудочков мозга, в мозжечке, стволе мозга и шейном отделе спинного мозга.

    Особенно тропны к демиелинизирующим поражениям зрительные нервы.

    Как было указано выше, оптический неврит — частое проявление РС, и у 80% больных с ОН в последующем развивается РС. Активное наблюдение за больными с односторонним ОН через 15 лет выявило в 60% случаев достоверный РС. Большую помощь в ранней диагностике РС и определении прогноза при наличии ОН оказывает магниторезонансная томография (МРТ). Так, у больных с моносимптомным ОН МРТ в 40-70% случаев выявила очаги демиелинизации в других отделах мозга.

    Наличие перивентрикулярных нарушений при проведении МРТ выявляется в 98% случаев, причем эти изменения не всегда проявляются клинически.

    При исследовании орбитального отрезка зрительного нерва (ЗН) усиление сигнала отмечено у 78-89% пациентов с папиллитом или ОН, имеющих аномальные зрительно вызванные потенциалы (ЗВП). Интенсивность МРТ-сигнала в острой фазе позволяет прогнозировать функциональный исход заболевания. При обширных и персистирующих МРТ-дефектах прогноз в отношении зрения хуже.

    Важным является тот факт, что почти у 50% больных обнаружено усиление сигнала от клинически интактного глаза и расширение субарахноидального пространства, обусловленного отеком дистального отрезка ЗН. Более чем у 70% больных с ОН были обнаружены ретрохиазмальные поражения в области наружного коленчатого тела, зрительной радиации и зрительных корковых центров.

    Наиболее частым симптомом поражения ствола мозга являются глазодвигательные нарушения, которые могут сопровождаться жалобами на двоение.

    Характерным для РС является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в системе заднего продольного пучка.

    Типичными проявлениями РС являются дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по вертикали или горизонтали (косоглазие), недоведение глазных яблок кнутри и кнаружи.

    Типичным поражением верхних отделов ствола мозга является вертикальный нистагм. Часто при РС наблюдается горизонтальный нистагм, асимметричный нистагм с ротаторным компонентом, «саккадирующие» движения глазных яблок, односторонний нистагм.

    Классическая картина ОН вне зависимости от этиологии характеризуется острым снижением зрения в течение нескольких часов, иногда в течение 1-2 дней или недели. Изменения зрения, как правило, сопровождаются появлением центральной или парацентральной скотомы, сужением полей зрения на 10-30°. Снижение зрения сопровождаются изменением цветового зрения с потерей тона и цвета, преобладанием серого цвета, сужением полей зрения на зеленый и/или красный цвета. Пациенты могут отмечать разницу между глубиной восприятия и стереоскопическим зрением, что является патогномоничным признаком РС. Возникает мелькание предметов и нарушение восприятия быстро перемещающегося объекта. Больных беспокоит повышенная чувствительность к яркому свету и некоторое субъективное улучшение зрения. Потеря яркости, нарушение контрастности выявляются более чем у половины больных РС.

    Диагноз ретробульбарного неврита ставится тогда, когда на фоне зрительных нарушений пациенты предъявляют жалобы на боль, усиливающуюся при движении глаз или при надавливании на глазное яблоко, особенно при взгляде вверх. Болевые ощущения связаны с раздражением оболочек ЗН при тракциях основаниями верхней и внутренней прямой мышц. Боль может держаться в течение нескольких часов или дней, предшествовать потере зрения или сопровождать её. Частым симптомом является головная боль, локализующаяся в лобно-теменной или лобно-затылочной областях.

    Важным клинических симптомом при ОН является нарушение зрачковых реакций, проявляющихся вялостью зрачковой реакции или даже парадоксальной реакцией — сужением зрачка на свет при длительном освещении.

    При впервые возникшем ретробульбарном неврите в первые недели на глазном дне, как правило, изменений не отмечается. Картина глазного дна зависит от:

    1) локализации процесса в зрительном нерве;

    2) интенсивности воспалительных изменений;

    3) давности процесса.

    При папиллите диск зрительного нерва гиперемирован, границы стерты, отмечается его отек, иногда выраженный из-за коллатерального отека. Уже в острой стадии ОН могут появляться признаки нисходящей атрофии диска зрительного нерва: побледнение височных половин диска (преимущественно страдает папилломакулярный пучок), сужение артерий и дистрофические изменения в макулярной области.

    Клиника папиллита наблюдается у 35 % больных РС. При этом наряду с описанными симптомами может наблюдаться экссудат в области физиологической экскавации диска, по ходу вен перивазаты в виде муфт, в макуле — отек, мелкие очажки, серозная отслойка пигментного эпителия. По краю диска выявляются щелевидные дефекты сетчатки, указывающие на наличие атрофии слоя нервных волокон сетчатки, причем эти изменения выявляются у 70% больных с РС без зрительных нарушений в анамнезе.

    Повышение магнитнорезонансного сигнала при любом ОП связано с вазогенным отеком в результате повышения проницаемости ГЭБ, при этом большая роль отводится нарушению антеградного аксоплазматического транспорта в аксонах. Снижение зрения при ОН вызвано возникновением блока проводимости вследствие нарушения проницаемости ГЭБ без демиелинизации или аксональной дегенерации.

    Задержка проведения, выявляемая при помощи ЗВП, может возникать раньше клинических проявлений.

    В дальнейшем, в результате возникшей ишемии, компрессии и воздействия токсических продуктов, происходит разрушение аксонов, что приводит к возникновению частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) у 35-50% больных.

    При РС течение ОН имеет ряд особенностей: развитие билатеральных и повторных или возвратных ретробульбарных невритов, как правило, восстановление зрения в последующем (полное или частичное); субклинические изменения глазного дна и изменения ЗВП у 80% больных; изменения ЗВП, полей зрения для интактного глаза при одностороннем ОН; наличие преходящего снижения остроты зрения, цветоощущения и изменения полей зрения под влиянием внешних факторов. Так, нередко отмечают своеобразную реакцию на воздействие тепла.

    Например, во время приема горячей ванны и даже горячей пищи, повышения температуры тела наблюдают ухудшение состояния пациента: снижается зрение, углубляются парезы, снижение контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот. Многие придают этому феномену при РС диагностическую значимость и обозначают его как симптом «горячей ванны» — феномен Утхоффа (феномен Uhthoff). И, как было указано, наибольшую помощь в диагностике ОН при РС оказывает МРТ.

    Отличительной особенностью РС является синдром «клинического расщепления», или «клинической диссоциации», отражающий несоответствие между симптомами поражения одной или нескольких функциональных систем. Например, значительное снижение зрения при неизмененной картине глазного дна в случае ретробульбарного неврита, когда «больной ничего не видит и доктор ничего не видит». Или, наоборот, выраженные изменения на глазном дне, изменения поля зрения, скотомы при нормальной остроте зрения.

    Кроме того, необходимо считаться с тем фактом, что ОН при РС чаще выявляется у лиц женского пола, что имеются географические особенности заболевания, сезонность заболевания — осенне-весеннее и зимнее время.

    Важным является факт сочетания ряда патологических признаков у больных с моносимптомным ОН для прогнозирования риска развития демиелинизирующих заболеваний ЦНС. Так, у 35% больных отмечается наличие симптома Съегрена, снижение чувствительности роговицы, глазодвигательные расстройства.

    В редких случаях у больных РС бывают увеиты.

    Обследование в 1999 г. 2628 больных с РС (США) выявило в 1% случаев увеит, среди них чаще панувеит — 39,3%, планиты — 35,7%, иридоциклиты — 14,3%, хориоидиты — 10,7%. Планиты сопровождались активным воспалением и экссудацией. У 78,5% больных увеит имел ремиттирующее течение. В целом, частота увеитов у больных РС в 10 раз чаще, чем в популяции в целом, что указывает на возможность перекрестного реагирования активированных иммуноцитов на антигены сосудистой оболочки. Описаны случаи нейроретинита, особенно у детей, с выраженной экссудацией вокруг макулы.

    Исследования И.З. Карловой (1997) убедительно доказали, что у больных с ОН на фоне РС почти в 40% случаев выявлялись изменения иммунорегуляторного индекса по иммунодефицитному типу и у 25% — аналогичные аутоиммунные состояния, причем отмечался выраженный дефицит В-лимфоцитов у 58% больных при остром ОН и до 70% — при рецидивирующем течении. Выявленные высокие уровни иммуноглобулина Д в слезной жидкости при ОН в 63% случаев, а также наличие антител к основному белку миелина (до 53%) и н-ДНК свидетельствует о наличии активности патологического процесса и поражения зрительного нерва больных с РС.

    Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с заболеваниями, протекающими с многоочаговым поражением ЦНС — ревматическими болезнями и системными васкулитами (антифосфолипидным синдромом, системная красная волчанка, синдромы Шегрена и Бехчета, узелковый полиартериит, гигантоклеточный артериит, грануломатоз Вегенера и др.); сосудистыми энцефалопатиями (болезнь Бинсвангера, микроангиопатическая подкорковая энцефалопатия); инфекционными болезнями с первичным мультисистемным поражением (лайм-боррелиоз, ВИЧ-инфекция, сифилис, бруцеллез, миелопатия при HTLV-1 инфекции и др.).

    Лечение ОН при РС является одной из актуальных и сложных проблем в связи с тем, что этиология заболевания пока не ясна. Этиотропного лечения в настоящее время нет, и весь комплекс лечебных воздействий при ОН можно разделить на две основные группы: средства патогенетической терапии и симптоматической терапии, которые направлены на купирование, профилактику обострений, замедление прогрессирования патологического процесса.

    Патогенетическая терапия направлена на предупреждение деструкции ткани зрительного нерва и мозга активированными клетками иммунной системы и токсическими веществами, восстановление миелина, проводящих путей, нейронов сетчатки, улучшения трофики мозговой ткани. Симптоматическая терапия направлена на поддержание и коррекцию функций поврежденной системы, компенсацию имеющихся нарушений.

    Для купирования обострений РС наиболее целесообразной считают пульс-терапию метилпреднизолоном, так как обладая существенным антиоксидантным эффектом, глюкокортикоиды снижают выработку антител, задерживают распад кислых гликозамингликанов, тем самым оказывая выраженное противовоспалительное действие, а уменьшая проницаемость капилляров и проникая через ГЭБ, вызывают противоотечное действие.

    Препарат метилпреднизолон (метипред, медрол, урбазон) оказывает свое иммуносупрессивное и антивоспалительное влияние наиболее эффективно в короткий отрезок времени перед и в острейшую стадию обострения РС. Использование метил-преднизолона внутривенно в пульс-дозах 3-7 дней с последующим курсом преднизолона внутрь со снижением дозы в 2 раза сокращает рецидивы ОН при РС в последующие 2 года наблюдений.

    Метилпреднизолон вводится капельно внутривенно по 0,5-1,0 г ежедневно ( по 1000 мг внутривенно в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно в утренние часы ежедневно). После этого возможно проведение короткого, поддерживающего курса преднизолона внутрь (по 1 мг/кг в сутки), начиная с 15-20 мг через день с постепенным снижением дозы в течение месяца.

    Перед началом лечения необходимо исключить противопоказания к использованию глюкокортикоидов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет). Необходима сопроводительная терапия (гастропротекторы, препараты калия). Возможно применение дексаметазона также в пульс-схеме. Лечение следует проводить в стационаре (при нетяжелых обострениях — в дневном стационаре).

    Лечение ОН проводится с введением дексаметазона по 1,0 мл коротким курсом — один раз в день ретробульбарно 5-10 дней, а также препаратами пролонгированного действия — дипроспаналом и кеналогом. Наиболее эффективная терапия, приводящая к повышению остроты зрения на 2-3 день лечения, — при введении препаратов через ирригационную систему в ретробульбарное пространство.

    Наряду с гормональными препаратами местно через ирригационную систему больным вводятся гордокс (контрикал, трасилол) — калликреин-трипсиновый ингибитор. Учитывая, что на высоте развития воспаления происходит активация кининовой системы с выбросом протеаз плазмы крови, клеточных элементов и тканей, применение этих ингибиторов протеолиза оказывает лечебное действие особенно хорошо в начальных стадиях воспалительного процесса, блокируя образование и запуск функциональных биохимических систем, участвующих в развитии ОН.

    Обязательно назначаются антиоксидантные препараты: эссенциале, эмоксипин, витамин Е.

    Постоянным препаратом при лечении ОН для местного и общего применения является дицинон.

    При этом учитываются не только его ангиопротекторное действие, связанное с влиянием на эндотелий капилляров и основное вещество межэндотелиальных пространств, а также в большей степени выраженным ингибирующим действием на продукты ПОЛ и активность кининовой системы крови.

    Обнаруженная нами в 1986 г. его высокая антиоксидантная активность (в 600 раз выше аскорбиновой кислоты) во многом объяснила его хороший терапевтический эффект, полученный при лечении ОН.

    Препарат вводится в виде ретробульбарных инъекций по 0,5 мл или через ирригационную систему не менее 10-15 инъекций, при необходимости дополнительно внутримышечно и внутрь в таблетках.

    Прием дицинона продолжается не менее 3 недель.

    Наблюдение за больными показало высокую эффективность сочетанного применения ретробульбарных инъекций гордокса, дицинона и дексазона.

    В дебюте ОН необходимо уже в первые часы поступления пациента в стационар принять меры, предупреждающие развитие необратимых изменений в волокнах зрительного нерва, обусловленных, отеком и экссудацией в связи с нарушением сосудистой проницаемости. Срочно назначается дегидратационная терапия, включающая прием диакарба внутрь один раз в день утром. Повторный прием в течение суток мочегонного эффекта не вызывает, так как исчезает избыток бикарбонатов. Диакарб принимают курсами в течение 4-5 дней с промежутками по 2 дня. В первые дни возможно введение лазикса по 0,5-1,0 мл.

    Эффективным представляется применение дикаин-адреналиновых блокад среднего носового хода, которые проводят через день по 5 процедур на курс лечения. Длительность процедуры 15-20 минут.

    Турунда пропитывается раствором дикаина 0,5% и адреналина 0,1% (на 1 мл раствора дикаина добавляется 1 капля адреналина).

    Противовоспалительная терапия включает назначение препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, метиндол и др.) являющихся ингибиторами синтеза эндоперекисей, простогландинов, гистамина, серотонина, брадикинина гиалуронидаз и др.

    Назначают антигистаминные препараты.

    Предпочтение отдается пипольфену, обладающему также выраженной антиоксидантной активностью (в 150 раз выше аскорбиновой кислоты).

    Целесообразно его применение при наличие увеита, ретиноваскулита, папиллита с выраженной экссудацией, учитывая также его способность понижать сосудистую проницаемость, антигистаминовый эффект, холинолитическое и адренолитическое действие. Курс — 2 недели со сменой препарата. В дальнейшем также лучше назначать фенотиазиновые производные, так как они оказывают сильное антиокислительное действие путем влияния на поверхностный заряд мембран, тем самым осуществляя протекторный эффект.

    В последние годы для улучшения метаболизма в тканях глаза при ОН и их последствиях — ЧАЗН, дистрофии сетчатки в комплексной терапии в качестве гипоксанта применяется карбоген. Вдыхание небольших концентраций углекислоты с кислородом приводит к улучшению микроциркуляции в зоне поражения и улучшению тканевого дыхания.

    Кроме кортикостероидных препаратов возможно использование стимуляторов эндогенных кортикостероидов — АКТГ, основным преимуществом которых является небольшое количество побочных эффектов и поддержание эндогенной продукции стероидов. К препаратам этой группы относится синактен-депо.

    Важнейшим направлением патогенетической терапи является изменение течения рассеянного склероза, направленное на предотвращение обострений, стабилизацию состояния, предотвращение трансформации в прогрессирующее течение при ремиттирующем варианте болезни, а также снижение частоты обострений и замедление темпа нарастания инвалидизации при вторично прогрессирующем течении.

    Такие лекарственные средства получили единое название «препараты, изменяющие течение РС».

    Препаратами выбора являются иммуномодуляторы, включающие интерфероны бета (интерферон бета-1b -бетаферон и биоаналоги: экставиа, ронбетал, инфибета и др., интерферон-бета-1а для подкожного введения — ребиф, генфаксон и другие биоаналоги).

    Эти препараты также называют высокодозированными интерферонами бета. Кроме того, используется низкодозный интерферон бета (интерферон бета-1а для внутримышечного введения — авонекс, синноВекс) и биоаналоги (глатирамера ацетат — копаксон и др.). Эти препарата изменяют иммунный баланс в направлении противовоспалительного ответа.

    Иммуносупрессоры относят к препаратам второй линии: они включают митоксантрон и натализумаб, таблетированный препарат финголимод.

    Финголимод препятствует выходу активированных Т-клеток из лимфоузлов, существенно снижая активность аутоиммунного воспаления в ткани мозга.

    Митоксантрон блокирует многие иммунные реакции, имея ряд побочных эффектов, а натализумаб препятствует проникновению лимфоцитов через ГЭБ.

    Все иммуномодуляторы при длительном применении (годами) демонстрируют стабильный хороший эффект при ремиттирующем РС. Особенно на ранних этапах болезни. Они снижают частоту обострений, образование новых очагов на МРТ и общий объем очагового поражения мозга, замедляют скорость прогрессирования.

    При выраженном дефиците в системе Т-лимфоцитов, наблюдаемых чаще у длительно болеющих пациентов, показано назначение препаратов тимуса: Т-активина, тималина, тимопентина и их аналогов.

    Так как у больных РС снижена продукция интерферонов, возможно назначение препаратов индукторов интерферона (дибазол, полудан).

    Перспективным считается использование нейроиммуномодуляторов. Известно, что эндогенные опиоидные пептиды могут участвовать в процессе переноса информации от нервной системы к иммунной. Более того, они сами являются компонентами иммунной системы: некоторые клетки иммунной системы способны продуцировать опиоидные пептиды, а некоторые медиаторы иммунной системы обладают опиоидной активностью. Учитывая их влияние на метаболизм ряда биологически активных веществ, нейрональную проводимость, иммуномодулирующие эффекты, целесообразно применение при ОН синтетического аналога лейэнкефалина — даларгина. Наиболее известным свойством даларгина является его способность стимулировать регенерацию тканей, нормализировать микроциркуляцию в зоне воспаления ОН, повышать иммунные защитные свойства организма. Даларгин применяется в виде в/мышечных инъекций, курсовая доза составляет 30-40 мг, разовая — 1 мг.

    При ОН для нормализации метаболизма в стенке сосудов, уменьшения гипоксии тканей, снятия отека, нормализации проницаемости и улучшения микроциркуляции как при остром течении процесса, так и в стадии ремиссии заболевания наряду с дициноном применяются такие ангиопротекторы, как ангинин, продектин, пармедин, доксиум (при этом учитывается их способность уменьшать активность брадикинина). При оптических невритах с выраженным геморрагическим компонентом, экссудацией, ретиноваскулитом, увеитом предпочтение отдается дицинону. Возможно использование эпсилон-аминокапроновой кислоты (ингибитора кинина и плазмина). Для капилляропротекторного действия необходимы витамин Р, аскорбиновая кислота, противовоспалительные нестероидные препараты.

    При стихании острых воспалительных явлений ОН уже на ранних стадиях в целях профилактики осложнений необходимо начинать нейротрофическую терапию, направленную на улучшение кровообращения в зрительном нерве, сетчатке, сосудистой оболочке, нормализацию тканевого метаболизма в этих структурах. Особенно ранняя восстановительная терапия необходима при наличии папиллита, отека сетчатки, развития дистрофических очагов на глазном дне.

    В комплексе средств, улучшающих трофику этих структур глаза, широко применяются такие препараты, как тауфон 4%, сермион, цитохром-С, галидор, стугерон, кавинтон, компламин, но-шпа, теоникол, никотиновая кислота, витаминотерапия и др.

    Предпочтение отдается местному введению препарата в зависимости от локализации воспаления и его характера. Широко применяется электро-, фонофорез, магнитофорез, эндоназальный электрофорез.

    Учитывая высокую тропность церебролизина к нервной ткани, его многопрофильный характер улучшения метаболизма сетчатки (увеличение эффективности аэробного энергетического метаболизма, влияние на биосинтез белка нейронами, обеспечение нейропротекции, вследствие снижения уровня молочной кислоты) и, как показали наши исследования (Гусева М.Р., Дубовская Л.А., 1995) способность к регенерации нейронов сетчатки, целесообразно его применение при ОН не только в виде внутримышечных инъекций, но обязательно через ирригационную систему 5-6 раз в день в течение 7-15 дней, или ретробульбарно в инъекциях в среднем 10-15 дней. Местно препарат вводится в количестве 0,5 мл — разовая доза. Такое введение обеспечивает высокую концентрацию препарата в течение длительного времени и приводит к высоким результатам лечения. Кроме того, представляется целесообразным назначение больным с ОН при РС таких препаратов, как ноотропил, энцефабол, активно влияющих на метаболизм нервной ткани.

    В случаях длительного течения ОН с явлениями ретиноваскулита целесообразно применение гепарина (кислого гликозамингликураона). При этом учитываются такие его важные качества, как:

    1) является антагонистом гистамина и находится с ним в конкурирующих взаимоотношениях;

    2) нормализует патологические изменения со стороны липопротеидов и хиломикронов крови;

    3) обладая свойствами кислых гликозамингликанов, находится в организме в комплексе с белками, участвует в водно-солевом обмене, меняет коллоидное состояние базальных мембран сосудистой стенки;

    4) в силу сходности химической структуры с гиалуроновой кислотой и хондроитинсерной кислотой действует как ингибитор микробной и тканевой гиалуронидазы, регулируя непосредственно тканевую и сосудистую проницаемость — система «гепарин — гиалуронидаза — гиалуроновая кислота;

    5) является неспецифическим ингибитором фермента крови плазмина, что имеет большое значение в ликвидации процесса деструкции тканей при воспалении;

    6) вызывает общее повышение количества белков крови, альбумина и гамма-глобулина в сыворотке, усиленный лимфоцитоз и уменьшение нейтрофилов, что имеет большое значение в ликвидации воспалительных процессов, связанных с повышением количества иммунных глобулинов.

    Таким образом, гепарин проявляет свою активность при ОН в экстрацеллюлярных пространствах соединительной ткани кровеносных сосудов в основном в капиллярах.

    Исходом ОН является развитие атрофии ЗН, поэтому наряду с назначением нейротрофической терапии, биостимуляторов больным показаны электростимуляция ЗН, акупунктура.

    Новым направлением патогенетического лечения РС является стимуляция ремиелинизации. Для этого используют факторы, способные стимулировать пролиферацию и дифференцировку олигодендроцитов.

    Ответ глиальных клеток на различные ростовые факторы зависит от состояния самой клетки, степени ее зрелости или повреждения, от состояния нейронов и других глиальных элементов. На зрелые глиальные клетки некоторые ростовые факторы могут действовать повреждающе. Эти же проблемы актуальны и при пересадке глии в пораженные участки мозга, например, при пересадке шванновских клеток в ткань спинного мозга. В настоящее время оценивается возможность пересадки предшественников олигодендроцитов в очаги демиелинизации для стимуляции ремиелизации.

    В последнее время одним из перспективных методов иммунокоррекции является пересадка клеток костного мозга. Этот метод лечения сейчас активно исследуется при различных аутоиммунных заболеваниях, так как позволяет существенно уменьшить количество иммунокомпетентных клеток, сенсибилизированных к различным аутоантигенам.

    Предполагается, что развивающиеся заново Т-клетки приобретают толерантность к собственным антигенам, в том числе к антигенам миелина, что приводит к блокированию аутоиммунных реакций. Считается, что данный метод может расцениваться как метод экстренной терапии РС при прогрессирующем, злокачественном течении заболевания.

    ©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014