2.2.Экспериментальная разработка методики проведения лазерного дистанционного гемостаза в зоне конъюнктивальных и склеральных сосудов

     Предварительные исследования выполнены на 20-ти глазах 10-ти кроликов. Контрольные исследования на 10-ти трупных глазах человека позволили проверить и уточнить адекватность выбранных режимов при работе с тканями человеческого глаза. Апробация разработанной технологии в клинике изучена при проведении операций у 72-х пациентов (72 глаза) с катарактой, птеригиумом и глаукомой.

    2.2.1. Определение оптимальных параметров энергии лазера для проведения гемостаза в зоне конъюнктивальных и склеральных сосудов

    Во всех случаях лазерный гемостаз конъюнктивальных и склеральных сосудов был выполнен при помощи аппарата «РАКОТ» с использованием различных параметров работы лазера.

    Всего использовано 20 вариантов различных режимов работы лазера (табл. 2), в 20-ти глазах кроликов и на 10-ти трупных глазах человека. Каждый режим был использован в четырех квадрантах каждого глаза.

    Параметры лазерной энергии были отобраны путем выбора лучшего эффекта лазерного воздействия. Лучшим эффектом считали момент запустевания сосуда без появления грубого коагулята.

    После воздействия на конъюнктивальные и склеральные сосуды оценивали:

    - Количество аппликатов на одно место воздействия,

    - Точка воздействия лазера (диаметр аппликата),

    - Состояние сосуда в зоне воздействия (окклюзия визуально),

    - Состояние конъюнктивы (выраженность дефекта ткани, наличие деформации, спаянность)

    Каждый из этих показателей оценивался по трехбалльной шкале и на основании этих оценок судили о пригодности и эффективности каждого энергетического режима для проведения лазерного гемостаза в конъюнктивальных и склеральных сосудах в клинической практике.

    2.2.2. Морфологическое исследование сосудов конъюнктивы и склеры после лазерного и диатермического воздействия

    Для оценки качества лазерного способа гемостаза в зоне сосудов конъюнктивы и склеры с использованием Nd-YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм было проведено морфологическое исследование, включающее материал 2х серий экспериментов.

    Исследование выполнено на 10 аутопсированных глазах человека и 12 глазах 6-ти кроликов породы Шиншилла.

    Первая часть морфологических исследований имела цель изучить непосредственное влияние на сосуды конъюнктивы и эписклеры лазерного (Nd YAG —1.44 мкм) и диатермического воздействия. После смерти прекращается ток крови в сосудах, запустевает артериальное русло. Имеет место выраженный застой в венозном русле. Таким образом, венозная сеть конъюнктивы и склеры хорошо видна на глазной поверхности.

    Сначала эксперимент проводили на 5-ти аутопсированных человеческих глазах. С помощью лазерного излучения Nd YAG —1.44 мкм оказывали воздействие на участок эписклеральных сосудов. Затем выполняли локальное диатермическое воздействие на сосуды конъюнктивы и эписклеры в других 5-ти трупных глазах. Параметры прибора «Oertli» для коагуляции сосудов: сила тока от 3-х до 10-ти микроАмпер, в зависимости от диаметра сосуда. Хорошим эффектом считали момент запустевания сосуда без появления грубого коагулята.

    Вторая часть этой серии эксперимента исследований была проведена in vivo на 12-ти глазах 6-ти кроликов. Вторая серия морфологических исследований позволила определить реакцию сосудов конъюнктивы, склеры и прилежащих тканей в динамике от 1до 8 дней после лазерного воздействия с целью гемостаза и с целью анемизации зоны планируемого разреза.

    Задачи этого эксперимента:

    1. Определение последующей реакции конъюнктивы и эписклеры на лазерное воздействие.

    2. Определение реакции конъюнктивы и эписклеры на диатермическое воздействие при проведении гемостаза.

    3. Сравнение полученных данных, на основе которых можно сделать вывод о более щадящей методике гемостаза.

     Экспериментальные исследования проводили на обоих глазах одного кролика, сосуды правого глаза подвергали лазерному воздействию. В группе сравнения (второй глаз кролика) конъюнктиву и склеру подвергали диатермическому воздействию по методике, которая используется в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Минздрава России.

    Подготовка лабораторных животных заключалась во взвешивании, маркировке животных и исследуемых глаз, а также в исследовании переднего отрезка глаз. Все данные обследования вносились в дневники наблюдений за экспериментальными животными.

    Операцию выполняли под обезболиванием — внутримышечно вводили 1 % раствор гексенала из расчета 10-15 мг/кг, которое дополняли инстилляцией в конъюнктивальную полость трехкратно 1 % раствора дикаина. Перед операцией проводили промывание конъюнктивальной полости раствором фурацилина в соотношении 1:5000. Веки фиксировали блефаростатом, глазное яблоко фиксационным пинцетом. Под контролем операционного микроскопа проводили лазерное воздействие на сосуды бульбарной конъюнктивы и эписклеры в правом глазу, диатермическое воздействие в левом глазу. Операцию завершали инстилляцией антибактериальных капель — витабакт.

    В качестве дополнительного контроля оказывали воздействие на сосуды конъюнктивы третьего века кролика, так как бульбарная конъюнктива кролика имеет малую сосудистую сеть, а, как известно, конъюнктива третьего века имеет аналогичную структуру своего строения, что и бульбарная конъюнктива глаза кролика. Третье веко кролика имеет обширную сеть крупных сосудов.

    Использовали режимы: частота 10 Гц — энергия 100 мДж, 150 мДж, 200 мДж; частота 15 Гц — энергии 100 мДж.

    В послеоперационном периоде клиническое наблюдение включало в себя исследование переднего отрезка глаза кролика через 5 часов эксперимента (1-е сутки), через 3-е суток и через 8 суток эксперимента. Отмечалось состояние конъюнктивы, наличие отделяемого, подвижность глазного яблока. Биомикроскопия проводилась с помощью щелевой лампы фирмы «Opton». В ходе исследования оценивали состояние конъюнктивы, склеры, роговой оболочки, влаги передней камеры, радужной оболочки и хрусталика. Животных выводили из эксперимента через 1-е, 3-и, 8-е сутки путем внутривенного введения 4-5 мл 10% раствора гексенала.

    Глазные яблоки энуклеировали вместе с третьим веком.

    Проводили изучение тотальных препаратов. Выполняли световую микроскопию гистологических препаратов. Методика приготовления гистологических препаратов была стандартной. После фиксации в растворе нейтрального формалина, промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящих концентраций и заливали в парафин, выполняли серии гистологических срезов. Применяли окраску гематоксилин-эозин. Препараты изучали под микроскопом фирмы Leica DM LВ2 при 50х, 100х, 200х, 400х кратном увеличении с последующим фотографированием.