Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

1.5.Достоинства и недостатки медикаментозной иммуносупрессивной терапии


    Кроме перечисленных ранее мероприятий, направленных на профилактику реакции отторжения кератотрансплантата и аллогенного фрагмента лимба, огромное значение имеет иммуносупрессивная терапия. В связи со сложностью и недостаточной эффективностью подбора донора по антигенам HLA, в настоящее время, иммуносупрессивная терапия является обязательным компонентом лечения при пересадке органов и тканей, в том числе роговицы. Применяемые в офтальмологической практике различные классы иммунодепрессантов представлены: глюкокортикоидами, цитостатиками и селективными иммунодепрессантами.

    Глюкокортикоиды являются традиционным средством выбора для лечения и профилактики болезни трансплантата в офтальмологии. Их иммуносупрессивный эффект связан с изменением синтеза белков, прежде всего цитокинов IL-1β и IL-2, которое препятствует активации Т-лимфоцитов и развитию клеточных иммунных реакций. Под действием глюкокортикоидов также снижается синтез и активность интерферонов, простагландинов, лейкотриенов, брадикинина, фактора активации тромбоцитов, гистамина и нейтральных протеаз. Кроме того, уменьшается активность макрофагов в связи с сокращением продукции лимфокинов, а также с понижением их чувствительности к действию лимфокинов. При использовании препаратов в средних дозах синтез антител не нарушается [119]. Также известно, что глюкокортикоиды замедляют васкуляризацию роговицы за счет уменьшения ее отека [83].

    Для пациентов без высокого риска отторжения кератотрансплантата при отсутствии признаков системного иммунологического дисбаланса часто бывает достаточно применения местных лекарственных форм глюкокортикоидов [183].

    Однако, при выявлении системного иммунологического дисбаланса, который наиболее характерен для больных с кератопластикой высокого риска локальная стероидная терапия оказывается явно недостаточной. В таких случаях используются схемы внутривенного и перорального введения глюкокортикоидов. Несмотря на это, следует отметить, что даже в высоких дозах, они не могут обеспечить прозрачного приживления кератотрансплантата [21, 194, 172, 212].

    Попытки использования цитостатиков циклофосфамида 6 – меркаптопурина, а также его менее токсичного производного – азатиоприна, которые традиционно применяются при пересадке органов, предпринимались и для предотвращения отторжения кератотрансплантата [154]. Однако серьезные побочные эффекты данных препаратов (нарушение гемопоэза и обновления тканей, угнетение всех форм иммунного ответа, в том числе защиты от инфекций) тормозили их использование в реконструктивной офтальмологии, хотя некоторые из них успешно применялись для лечения увеитов [23, 155, 102].

    Создание препарата циклоспорин А (сандиммун, имуспорин, консупрен) явилось существенным достижением на пути совершенствования иммунодепрессантов. В отличие от стероидов, циклоспорин А не только уменьшает высвобождение IL-2, но и блокирует его связывание с рецепторами на клеточной мембране [103]. Таким образом, препарат блокирует активацию Т- и В-лимфоцитов, преимущественно Т-хелперов и Т-киллеров, вследствие чего подавляются клеточные аутоиммунные реакции. В отличие от цитостатиков, циклоспорин А не угнетает гемопоэз и не влияет на функции фагоцитов, т.е. противоинфекционный иммунитет не нарушается [22, 49, 225].

    Следует отметить, что и циклоспорин А, и такролимус выводятся преимущественно печенью, частично почками, а при длительном приеме могут вызывать развитие острой и хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, диспепсических явлений. Такролимус отличается от циклоспорина А большей активностью и большей токсичностью, малой терапевтической широтой, поэтому нефро- и нейротоксические побочные эффекты при его применении развиваются чаще [197, 172, 214]. Поэтому необходим регулярный контроль уровня креатинина и мочевины в плазме, так как его повышение может свидетельствовать о начале нефротоксического действия и потребовать снижения дозировки препарата [21].

    Местное применение циклоспорина А позволяет избежать его системного токсического действия [122, 186]. Многие авторы сообщают о местном применении циклоспорина А одновременно с глюкокортикоидами [135, 93]. По данным P.Y. Robert et al. (2001), M.O. Price и F.W. Price (2006), сочетание инстилляций 2% масляного раствора циклоспорина А и 0.1% раствора дексаметазона более чем в 2 раза увеличивают вероятность прозрачного приживления кератотрансплантата при повторной пересадке роговицы, по сравнению с местным применением только дексаметазона. В литературе встречаются данные и о местном применении мази такролимуса после кератопластики высокого риска, закладывание проводят в течение не менее 2-х лет, что существенно повышает процент прозрачного приживления трансплантата роговицы [134, 88]. Однако в настоящее время в Российской Федерации отсутствуют зарегистрированные лекарственные формы для местного применения Циклоспорина А и Такролимуса, в дозах рекомендуемых при кератопластике высокого риска.

    Наряду с положительными отзывами о местном применении циклоспорина А все исследователи отмечают его отрицательные свойства. В связи с малой проницаемостью роговицы для липофильного действующего вещества необходима частая кратность инстилляций, высокая концентрация циклоспорина А (1,5-2%) и длительное применение глазных капель (до 12-15 месяцев) [229, 186, 166]. Кроме того, затруднительно измерение концентрации препарата во влаге передней камеры глаза, поэтому на практике невозможно контролировать его внутриглазной уровень. Следует заметить, что многие попытки профилактики и лечения реакции отторжения кератотрансплантата только с помощью местной иммуносупрессивной терапии были неудачными, прежде всего при наличии васкуляризированных бельм после ожогов или после предыдущих пересадок роговицы. Недостаточная эффективность локального применения циклоспорина А объясняется тем, что препарат мало проникает в водянистую влагу передней камеры глаза и в кровь, и поэтому слабо воздействует на системные иммунопатологические реакции, вызывающие реакцию отторжения кератотрансплантата [186]. Также в исследованиях Т.Г.Балаян (2008) показано, что до 46% иммунокомпрометированных реципиентов с кератопластикой высокого риска остаются резистентными к проведенной системной иммуносупрессивной терапии Циклоспорином А.

    Все вышеперечисленные аспекты преимуществ и недостатков медикоментозной иммуносупрессивной терапии демонстрируют необходимость поиска альтернативных методов профилактики и лечения реакций отторжения трансплантата роговицы при кератопластике высокого риска.


Страница источника: 24

Просмотров: 320



Bausch + Lomb
thea
Johnson & Johnson
ОптоСистемы