Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

2.3.Роль ИОЛ в профилактике витреоретинальных осложнений в хирургии хрусталика при миопии


    На сегодняшний день доказано, что одним из основных достоинств экстракапсулярной экстракции катаракты, в том числе и ФЭ, является сохранность в ходе хирургического вмешательства интактной задней капсулы, которая, благодаря своим механическим свойствам и сохраненным связям с передними отделами стекловидного тела, удерживает его в определенном положении, ограничивая его экскурсию при движениях глаза [25, 22, 36, 37, 38, 59, 298, 301, 243, 158, 207].

    Кроме того, задняя капсула хрусталика остается единственным барьером для проникновения биохимически активных веществ и бактерий из камерной влаги в стекловидное тело и обратно [3, 5, 7, 16, 206, 209, 223].

    Таким образом, при экстракапсулярной хирургии хрусталика, благодаря сохранной задней капсуле, задний отрезок глазного яблока остается ограниченным от переднего, а стекловидное тело заключено в замкнутой полости [35, 36, 37, 115,126, 156,206, 209, 223,265, 287,300].

    Однако, каковы бы не были преимущества экстракапсулярных хирургических вмешательств, анатомические взаимоотношения внутриглазных структур в оперированном глазу изменяются в любом случае, что особенно характерно для глаз с миопией высокой степени. Афакичный глаз лишается значительного функционального объема в виде удаленного хрусталика, что приводит к смещению стекловидного тела кпереди, увеличению его подвижности, росту высоты исходной ЗОСТ и, в результате, к витреоретинальным тракциям, ретинальным разрывам, отслойкам сетчатки и тракционным макулярным синдромам (46,58,128,234,235).

    Развитие метода интраокулярной коррекции, совершенствование моделей заднекамерных ИОЛ стало чрезвычайно важным и решающим фактором для широкого внедрения интраокулярной коррекции в хирургические технологии удаления осложненных катаракт и прозрачного хрусталика при миопии, так как именно заднекамерные ИОЛ, в сравнении с переднекамерными и зрачковыми моделями, смогли в различной степени компенсировать отсутствующий хрусталик и снизить высокий процент интра- и послеоперационных осложнений, возникавших в афакичных глазах с миопией и артифакичных миопических глазах с переднекамерными и зрачковыми моделями ИОЛ [35;14,9;162;256, 257, 258, 259, 234;200].

    На протяжении многих лет офтальмохирурги стремились создать модель заднекамерной ИОЛ, которая наносила бы минимальную травму окружающим тканям глаза, фиксируясь в бессосудистой ареактивной капсульной сумке, и одновременно занимала бы положение в глазу, аналогичное естественному хрусталику [3,4;36,41;100;36;245;228, 123].

    К настоящему времени известно свыше 130 моделей заднекамерных ИОЛ, изготовленных из различных материалов [35,36,38, 119, 125, 138, 127, 254 ,276, 284,285, 306, 312]. И сегодня ни у кого не вызывает сомнений необходимость имплантации заднекамерных ИОЛ после экстракции катаракты или прозрачного хрусталика на глазах с миопией различной степени не только ради коррекции «дефицита» рефракции, но и с целью снижения процента послеоперационных осложнений. Из этих соображений многие офтальмохирурги приходят к заключению о целесообразности имплантации ИОЛ с нулевой и слабоотрицательной оптической силой, чтобы не «оставлять» миопический глаз в состоянии афакии, способной спровоцировать серьезные послеоперационные осложнения [41, 44, 99, 79, 135, 168, 198, 133, 165, 291, 293, 101, 305].

    В процессе совершенствования моделей эластичных заднекамерных ИОЛ и проведения разносторонних научных и клинических исследований было выявленно, что в профилактике возникновения послеоперационных осложнений важную роль играет не только метод ее фиксации в задней камере афакичного глаза, но и дизайн ИОЛ. Вышеперечисленные моменты приобретают особую значимость в глазах с миопией, для которых характерны исходные изменения в стекловидном теле и сетчатке, а также часто выявляются нарушения гидро — и гемодинамики.

    Все многообразие современных заднекамерных эластичных ИОЛ по форме оптики можно разделить на линзы с плоской и выпуклой задней поверхностью. При этом, гаптические элементы этих ИОЛ может находиться в одной плоскости с оптической частью или иметь определенный угол наклона (загиба) по отношению к ней.

    У первых заднекамерных ИОЛ оптическая и гаптическая части располагались в одной плоскости. Отсутствие зазора между оптикой ИОЛ и радужной оболочкой создавало условия для их контакта друг с другом, вследствие чего отмечалась постоянная травматизация радужки, образование плоскостных синехий и дислокация ИОЛ. Кроме того, в высоком проценте случаев выявлялись вторичная глаукома, вторичная катаракта, иридоциклиты и отслойки сетчатки [147, 169, 222, 245, 218, 301, 308].

    С целью предотвращения этих осложнений в 1979 году Kratz предложил расположить оптическую часть ИОЛ под углом 10 градусов к ее гаптической части, что создавало условия для увеличения щели между радужной оболочкой и ИОЛ [185]. Однако, эта модель имела плоско-выпуклую оптику, причем к задней капсуле была обращена ее плоская часть. Такая ИОЛ не была способна привести заднюю капсулу и стекловидное тело в их исходное физиологическое положение. Взаиморасположение этих внутриглазных структур оставалось таким же как и при афакии и риск возникновения, в первую очередь, витреоретинальных осложнений оставался прежним.

    В 1980 году Jacobi-Lindstrom изменил дизайн оптики заднекамерной ИОЛ Kratz, сохранив ей плоскую переднюю поверхность и придав выпуклость ее задней поверхности, обращенной в сторону задней капсулы удаленного хрусталика [185, 170]. Так, впервые в литературе появился термин «реверсная» ИОЛ. Гаптика ИОЛ Jacobi-Lindstrom была наклонена под углом 10 градусов к ее оптической части. В последствие эта модель была модифицирована Fechner и Trier, 1990 [170]. Авторы уменьшили радиус кривизны задней поверхности оптики ИОЛ до 5,5 мм и увеличили угол загиба гаптики до 20 градусов. Такой дизайн обеспечивал больший выступ ИОЛ в полость СТ, в сравнении с другими заднекамерными ИОЛ, однако этот параметр был все же на 1,5-2,0 мм меньше физиологического выступа естественного хрусталика. В последующих публикациях, к сожалению, мы не нашли данных об отдаленных результатах имплантации этой модели ИОЛ и ее роли в профилактике возникновения послеоперационных осложнений.

    В МНТК «Микрохирургия глаза», справедливо считающимся одним из основоположников интраокулярной коррекции афакии при различной глазной патологии, в том числе и при миопии, и имеющим приоритетные разработки в области создания различных моделей ИОЛ из различных имплантационных материалов, в 1987 году была создана модель заднекамерной ИОЛ Т-26 , предназначенная для внутрикапсульной фиксации (Э.В.Егорова с соавт., авторское свидетельство № 4167745, приоритет от 05.11.87) и нашедшая самое широкое применение в клинической практике МНТК и его филиалов в хирургии катаракт различной этиологии, в том числе осложненных катаракт и прозрачного хрусталика при миопии высокой степени. Подробные сведения об этой ИОЛ будут рассмотрены в последующих главах диссертационной работы. Успешная имплантация данной модели заднекамерной ИОЛ до настоящего времени, высокие клинико-функциональные результаты и ее популярность у высококвалифицированных хирургов МНТК «МГ» указывает на эффективность использования ИОЛ Т-26 в случаях удаления осложненной катаракты и прозрачного хрусталика при миопии и минимальном количестве осложнений в послеоперационном периоде [100; 9; 40; 41].

    Следует уточнить, что при имплантации различных эластичных заднекамерных ИОЛ широко применяющейся в современной клинической практике МНТК «МГ» после факоэмульсификации осложненных катаракт и прозрачного хрусталика при миопии различной степени, так же как и в случае с ранее применяющиеся имплантации ИОЛ Т-26 с аналогичной глазной патологией, все еще сохраняется риск возникновения послеоперационных осложнений и, в первую очередь, вторичных катаракт и отслоек сетчатки.

    Дополнительным подтверждением этого факта являются приводимые в современной литературе данные о 15,38-56,8% случаев развития вторичных катаракт после факоэмульсификации осложненных катаракт и прозрачного хрусталика при миопии и возникновении отслойки сетчатки в 1,69-2,8% случаев после выполнения ИАГ-лазерной дисцизии помутневшей задней капсулы хрусталика, независимо от наличия в оперированном глазу заднекамерной модели ИОЛ. При этом следует уточнить, что первые помутнения задней капсулы хрусталика, согласно данным литратуры, появляются уже через несколько месяцев после операции, и процент их развития возрастает в течение первых 2-2,5 лет [129, 130, 132, 134, 139,140, 144, 146, 150, 151, 155, 159, 162, 163 , 204, 215, 236, 243, 248, 255, 257, 289, 300, 301, 314].

    Очевидно, что развитие вторичных катаракт в различные сроки послеоперационного периода ФЭК, приводящее к значительному снижению послеоперационной остроты зрения и требующее дополнительного хирургического вмешательства в виде механической или ИАГ-лазерной капсулотомии, может невелировать все и преимущества экстракапсулярных методов экстракции хрусталика, в том числе и факоэмульсификации, из-за опасности возникновения отслойки сетчатки в различные сроки послеоперационного периода.

    При этом еще раз необходимо уточнить, что вторичная катаракта и отслойка сетчатки в артифакичных близоруких глазах возникает, как правило, независимо от моделей имплантируемых в настоящее время заднекамерных ИОЛ. А это значит, что ни одна из существующих на сегодняшний день заднекамерных ИОЛ не в состоянии ни предотвратить возникновение вторичной катаракты, ни обеспечить репозицию задней капсулы хрусталика в ее исходное физиологическое положение и, таким образом, не может претендовать на право считаться полноценной опорой для стекловидного тела в системе артифакичного глаза с миопией.

    В этой связи следует отметить, что согласно результатам проводимых экспериментальных исследований, среди многих офтальмохирургов в последние годы сложилось мнение, что уменьшению процента возникновения в послеоперационном периоде вторичных катаракт будет способствовать имплантация такой заднекамерной ИОЛ, которая смогла бы обеспечить плотный контакт оптики ИОЛ с задней капсулой удаленного хрусталика. Именно такой дизайн заднекамерной ИОЛ должен препятствовать миграции хрусталиковых клеток из экваториальной зоны в центральную область задней капсулы и в случаях проведения капсулотомии служить прочным механическим барьером, предотвращающим излишнюю подвижность стекловидного тела и возникновение дополнительных витреоретинальных тракций [45, 46, 47, 48; 99; 79; 144; 180; 184; 154; 164; 169; 152]. Кроме того, очень важным фактором в профилактике возникновения интра- и послеоперационных осложнений остается величина угла наклона гаптических элементов ИОЛ к ее оптической части. Так, недостаточный угол наклона увеличивает жесткость опорных элементов и может стать потенциальной причиной разрыва задней капсулы во время операции или возникновения осложнений в послеоперационном периоде — гифемы, гемофтальма, децентрации ИОЛ, рецидивирующих иридоциклитов, вторичной пигмантной глаукомы и др. При увеличении же угла наклона опорного элемента его жесткость снижается, однако чрезмерное увеличение этого параметра ИОЛ может усложнить технику ее имплантации и, таким образом, усилить риск возникновения осложнений [100; 124, 125; 135; 244; 148, 157].

    Принимая во внимание все вышеизложенное необходимо уточнить, что в отделе хирургического лечения миопии высокой степени и глаукомы МНТК «Микрохирургия глаза» разработана модель заднекамерной ИОЛ, предназначенная для внутрикапсулярной фиксации и названная, вследствие своих конструктивных особенностей, жесткой «реверсной» ИОЛ. [31-37]. Ее подробные технические характеристики будут изложены в следующих главах диссертационной работы.

    Клинической апробации «реверсной» ИОЛ в хирургическом лечении осложненных катаракт и прозрачного хрусталика при миопии высокой степени предшествовали разносторонние теоретические и экспериментальные исследования.

    Согласно результатам математического моделирования внутриглазных взаимоотношений в системе артифакичного глаза «ИОЛ — задняя капсула — стекловидное тело» было установлено, что благодаря своим конструктивным особенностям, жесткая «реверсная» ИОЛ имеет явные преимущества перед другими моделями ИОЛ по максимальному приближению показателей витреодонеза (амплитуда колебаний, максимальное напряжение отрыва и декремент затухания колебаний) к аналогичным параметрам естественного хрусталика.

    Проведенные оптические расчеты указали на то, что недостатки в оптической системе артифакичного глаза с жесткой «реверсной» ИОЛ — сферические аберрации, кома, астигматизм наклона и ассиметрии, а также искривление плоскости изображения и дисторсии, по своим численным показателям существенно не отличаются от таковых в системе факичного глаза. Кроме того, благодаря наиболее полному совпадению размеров ретинального изображения в факичном и артифакичном глазу с жесткой «реверсной» ИОЛ, условия работы зрительного анализатора в глазах с жесткой «реверсной» ИОЛ гораздо ближе к естественным, чем при имплантации любой другой модели заднекамерной и, тем более, зрачковой ИОЛ [45,99,110].

    Экспериментальными исследованиями было доказано, что в ходе имплантации жесткой «реверсной» ИОЛ создается плотный контакт ее оптики с задней капсулой удаленного хрусталика, за счет одинаковости радиусов их кривизны, а максимальное натяжение задней капсулы хрусталика, обусловленное углом загиба опорных элементов ИОЛ в 25 градусов, затрудняет миграцию клеток хрусталикового эпителия в оптическую зону задней капсулы хрусталика и позволяет свести к минимуму возможность развития вторичных катаракт в послеоперационном периоде [44, 45, 74, 99].

    Клиническая апробация жесткой «реверсной» ИОЛ с положительной, слабоотрицательной и нулевой оптикой в ходе факоэмульсификации осложненных катаракт при миопии средней и высокой степени и анализ результатов, включивший данные В-сканирования и ультразвуковой биомикроскопии, свидетельствовали о максимальной репозиции задней капсулы удаленного хрусталика в ее исходное физиологическое положение, отсутствии усиления деструкции СТ и стабилизации всех параметров исходной ЗОСТ, отсутствии свежих изменений на глазном дне прооперированных глаз и отсутствии случаев вторичных катаракт с наличем шаров Эльшнига при сроке наблюдения до 5 лет [45,56, 99, 110], т.е. именно в те сроки послеоперационного периода, когда большинство современных офтальмохирургов отмечают наибольший процент развития этих осложнений [129, 130, 132, 134, 139,140, 144, 146, 150, 151, 155, 159, 162, 163 , 204, 215, 236, 243, 248, 255, 257, 289, 300, 301, 312, 313, 314].

    Для объективной оценки преимущественных конструктивных особенностей жесткой «реверсной» ИОЛ необходим анализ более отдаленных результатов ее имплантации после ФЭК и их сравнение с результатами имплантации других моделей заднекамерных ИОЛ, применяющихся в аналогичных клинических ситуациях.

    Именно такой комплексный анализ клинического материала, накопленного нами за прошедшие 16 лет, был проведен и в данной диссертационной работе для последующей разработки эластичной «реверсной» ИОЛ.

    Так же стремление уменьшить операционную травму и рефракционные последствия разреза побуждает к его уменьшению и разработке эластичной «реверсной» ИОЛ, тем более, что это становится все более актуальным при экстракции катарактального хрусталика на глазах с миопией высокой степени.


Страница источника: 25

Просмотров: 195