Рис.1. Система Spectralis
Рис.2. Принцип multicolor: лазеры с разной длиной волны дают информацию о разных слоях сетчатки и хориоидеи
OCT Spectralis
С 2008 года Heidelberg Engineering выпускает единое семейство приборов, объединенных под маркой Spectralis (рис.1). Система Spectralis имеет модульное строение, встроенные лазеры с разной длиной волны и программное обеспечение для диагностики различных заболеваний.
Новейшие поколения приборов Spectralis обогащены новыми опциями. Это функция multicolor, новые параметры для диагностики глаукомного процесса, функция определения плотности макулярного пигмента, широкоугольной ангиографии, а также анализ изменений при нейроофтальмологических заболеваниях. Доктор Erdem Ergun предоставил информацию о новых функциях.
Multicolor
Послойное изображение сетчатки в современных Spectralis достигается путем конфокальной лазерной микроскопии за счет использования лазеров с разной длиной волны (рис.2). Синий лазер отображает информацию о самых поверхностных слоях, помогает выявить эпиретинальные мембраны и изучить слой нервных волокон. Зеленый лазер дает информацию о более глубоких слоях сетчатки – определяет экссудаты и ретинальные кровеносные сосуды, а инфракрасный лазер используется для исследования пигментного эпителия, друз и сосудов хориоидеи. Лазерная система multicolor создает изображения высокого качества даже при плохих условиях визуализации, например, при нистагме или катаракте. Линза с углом обзора в 30 градусов позволяет делать снимки без мидриаза. Четкость снимка обеспечивается также за счет уменьшения шумов системой Eye Tracking & Automatic Real Time.
Glaucoma Module
Рис.3. Границы отверстия в мембране Бруха, определяемые на ОСТ Границы ДЗН, определяемые визуально
Рис.4. Визуальная граница ДЗН Граница отверстия мембраны Бруха Толщина нейроретинального пояска, определяемая визуально в горизонтальной плоскости Минимальная толщина нервных волокон от границы отверстия в мембране Бруха до внутренней пограничной мембраны
Прибор рассчитывает параметр BMO-MRW – это минимальное расстояние от окончания мембраны Бруха до внутренней пограничной мембраны. За счет того, что расстояние исследуется не только по горизонтальному срезу, прибор позволяет найти действительно наименьшее значение, то есть определить истинную толщину нейроретинального пояска (рис.4). При этом происходит 24 радиальных скана, и появляются 48 точек для измерения.
При сканировании автоматически определяется центр отверстия в мембране Бруха и основной скан проходит через этот центр и fovea. Ось fovea – BMO определяется автоматически при помощи системы автоматического позиционирования и не зависит от положения головы пациента. Это значительно облегчает оценку динамики прогрессирования глаукоматозного процесса, так как позволяет сравнивать параметры одних и тех же участков. При отсутствии системы автоматического позиционирования fovea на снимках находится в разных местах и фактически производится субъективное сравнение различных фрагментов ДЗН (рис.5). Кроме того, определение оси fovea – BMO позволяет правильно выявить верхний и нижний сектора ДЗН, что в первую очередь важно при диагностике глаукомы.
В новом модуле используется новое картирование сегментов: верхние и нижние сектора разделяются на два сегмента, соответствующие сосудистым аркадам (рис.6). Это способствует выявлению глаукоматозного процесса на более ранней стадии, когда поражен еще не весь верхний или нижний сегмент, а лишь его часть (рис.7).
В современную систему Spectralis включена функция процентного сравнения данных пациента с количеством нормальных здоровых глаз, имеющих такую же толщину нервных волокон. Помимо этого в новом модуле имеется возможность анализа прогрессирования изменений нервной ткани, анализа симметричности заднего полюса, а также исследование толщины сетчатки, толщины слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток.
Оптическая плотность макулярного пигмента
Рис.5. Оценка динамики глаукоматозного процесса при отсутствии и при наличии системы автоматического позиционирования (Anatomic Positioning System – APS)
Рис.6. Новое распределение нервных волокон по секторам („Garway-Heath Sections“)
Оптическая плотность макулярного пигмента может служить объективным параметром для назначения витаминных препаратов, лютеина и зеаксантина и оценки их эффективности.
Широкоугольная ангиография с флуоресцеином и идоцианином зеленым
Для этой функции в новых Spectralis используется специфическая широкоугольная линза (рис.9). При ее внешней массивности она удобна в применении, а пациентам с глубокой глазницей достаточно просто немного повернуть голову для получения удачных снимков. Новый поляризующий фильтр позволяет получить изображения даже самой крайней периферии (рис.10).
Показанием к широкоугольной ангиографии являются новообразования, увеиты, диабетические изменения и другие сосудистые заболевания. Это исследование помогает выявить окклюзию капилляров, хориоидальную неоваскуляризацию и зоны ишемии. Так как зоны неперфузии являются стимулом к неоваскуляризации, то выявление этих зон и избирательное периферическое лазерное лечение поможет уменьшить количество анти-VEGF-инъекций.
Контурный периметр НЕР
Рис.7. Один и тот же глаз с разным распределением нервных волокон по секторам
Рис.8. Определение плотности макулярного пигмента
В.В.Страхов привел несколько примеров диагностики глаукомы на максимально ранней стадии. Он обратил внимание, что в ряде случаев, когда данные стандартной SAP III-периметрии еще не показывают патологических изменений, HEP-периметрия позволяет с уверенностью говорить о начале глаукомного процесса.
Другими преимуществами нового контурного периметра являются высокая достоверность результатов, благодаря низкому коэффициенту вариации повторных тестов, наличие нескольких стратегий исследования в одном приборе и возможность анализа прогрессирования заболевания, автоматический контроль фиксации (Eye tracker) и отображение в реальном времени потерь фиксации, ложноположительных и ложноотрицательных ошибок.
HRT-3
Рис.9. Прибор и линзы для Гейдельбергской широкоугольной ангиографии
Рис.10. Снимок нормального глазного дна при широкоугольной ангиографии
HRT способен выявлять очень тонкие изменения и оценивать их динамику, определять участки придавливания нервной ткани относительно предыдущих измерений и давать количественную оценку в микронах.
Объединение HRT и HEP-периметрии привело к возможности одновременного изучения изменений структуры нервной ткани и ее функций. В приборе имеется опция получения структурно-функциональных карт, которые учитывают тот факт, что каждый сегмент зрительного нерва отвечает за определенный фрагмент поля зрения. Это дает возможность изучения соответствия субъективных функциональных нарушений объективным структурным изменениям.
Роговичный модуль
Роговичный модуль Rostock представляет собой конфокальный сканирующий диодный лазер, осуществляющий гистологию in-vivo (рис.13).
С его помощью может производиться исследование патологии слезной пленки, эпителия (визуализация слоев поверхностных, шиповатых, базальных клеток и клеток Лангерганса), нервов роговицы, боуменовой мембраны, стромы роговицы, десцеметовой мембраны, эндотелия, трабекулярного аппарата, лимбальной области, конъюнктивы и века.
При синдроме сухого глаза определяется псевдокератинизация и повышенная десквамация поверхностного эпителия, а также множественные гиперрефлективные очаги и клетки Лангерганса в зонах промежуточного и базального эпителия.
При процессе рубцевания в роговице, например, в стадии заживления герпетического кератита, выявляется повышенная активность кератоцитов.
При кератоконусе роговичный модуль HRT определяет нарушение пространственной ориентации и формы эпителиоцитов, увеличение числа активных кератоцитов, сниженную визуализацию эндотелиоцитов и стрии Vogt.
Роговичный модуль позволяет прогнозировать функциональный результат факоэмульсификации катаракты за счет исследования эндотелиальных клеток. Его можно также использовать и по другим направлениям: пахиметрия, контроль заживления после LASIK и травм, оценка изменений у пациентов, носящих контактные линзы, диагностика инфекционных заболеваний (определение акантамебы, грибковых элементов, целостности боуменовой мембраны, состава клеточных инфильтратов). Конфокальная микроскопия HRT имеет ценность для выявления новообразований роговицы и конъюнктивы, исследования нарушений обмена веществ (муколипидоз, цистиноз, недостаточность тирозина и т.д.), наблюдения активации кератоцитов и регенерации нервных волокон после кератопластики. Кроме того, модуль можно использовать для выявления патологических изменений при заболеваниях глазной поверхности, поскольку он помогает оценить плотность и расположение клеток Лангерганса, состояние клеток воспалительных инфильтратов и бокаловидных клеток, плотность нервных волокон роговицы и конъюнктивы, инфильтратов, окружающих мейбомиевы железы и т.д.
При глаукоме конфокальная микроскопия позволяет исследовать на цитологическом уровне состояние фильтрационной подушки, наличие в ней избыточной соединительной ткани. Кроме того при исследовании роговицы выявляется разрушение нервных стволов роговичной ткани и избыточное количество клеток Лангерганса, что может свидетельствовать об аутоиммунной природе глаукоматозного процесса.
Новые функции приборов Heidelberg Engineering позволяют расширить диагностические возможности врача-офтальмолога. Все приборы Heidelberg Engineering (HEP-периметр, Гейдельбергский ретинальный томограф HRT, роговичный модуль Rosrock, система измерения ВГД Паскаль и лазерный модуль для СЛТ, ДГП и иридэктомии) идеальны для совместной работы благодаря общему программному обеспечению (HEYEX), то есть позволяют оценивать в целом различные грани изменений у одного и того же пациента.
