Саттелитный симпозиум компании Алкон по «красному глазу»
Рис.1. Оценка выделительной функции мейбомиевых желез
Дисфункция мейбомиевых желез (Владимир Всеволодович Бржеский)
Хроническое нарушение функции мейбомиевых желез характеризуется обструкцией их выводных протоков и/или изменением секреции мейбомиевых желез и сопровождается нарушением стабильности слезной пленки, поражением глазной поверхности, а также является причиной синдрома сухого глаза в 60% его случаев.
Дисфункция мейбомиевых желез возникает на почве инволюционных изменений, при снижении уровня андрогенов в крови (особенно при перименопаузе), так как эти железы андрогензависимы, при себорейном или атопическом дерматите, при хроническом блефарите и розацеа.
Клинические признаки дисфункции мейбомиевых желез такие же, как при синдроме сухого глаза, но степень их выраженности больше в утреннее время. В случае же, когда синдром сухого глаза связан с другими проблемами – нарушением слезопродукции и снижением выработки муцинов – симптомы более выражены к вечеру, при этом глазная поверхность прокрашивается красителями больше, чем при нарушении функции мейбомиевых желез.
При диагностике дисфункции пальпебральных желез необходимо проводить оценку свободного края век, обращать внимание на вид отверстий желез, положение линии Маркса (переднего края слезного мениска), наличие неоваскуляризации, оценивать толщину края век, выявлять выпячивание хряща и деформацию свободного края век, а также метапластические изменения. Выделительная способность и количество функционирующих желез, качество и количество секрета определяются при легком сдавливании края век (рис.1,2).
При обследовании таких пациентов врач должен обращать внимание на количество мигательных движений (в норме 10-12 раз в минуту), проводить оценку стабильности слезной пленки и слезопродукцию (стандартные пробы Норна и Ширмера), менискометрию и витальное окрашивание глазной поверхности. Осмолярность слезы можно измерить на специальном приборе – осмометре.
Липидный слой нормальной слезы имеет сложный состав. Наружный подслой, контактирующий с воздухом, содержит неполярные эфиры (длинные цепи воска и сложные эфиры). Средний подслой состоит из длинных цепей липидов и эфиров стеролов. Внутренний подслой, обеспечивающий прочный контакт слезной пленки и эпителия роговицы, состоит из полярных липидов: фосфолипидов, сфингомиелина, церамидов и цереброзидов.
Систейн Баланс это уникальный препарат, который восполняет липидный слой слезной пленки. Он содержит запатентованную компанией Alcon технологию LipiTech на основе гуар/борат-ионов. При этом неполярное минеральной масло препятствует испарению слезной пленки, а полярные растворимые в воде фосфолипиды, входящие в состав препарата, обеспечивают плотный контакт с эпителием (рис.3).
Рис.2. Формы обструктивной дисфункции мейбомиевых желез
Рис.3. Систейн Баланс: · запатентованная технология на основе ГП-гуар/борат-ионов · уникальная система LipiTech™ (стабилизирует липидный слой слезной пленки)
Для гигиены век можно использовать специальные гипоаллергенные успокаивающие салфетки для век Систейн, которые находятся в индивидуальной упаковке, подходят для ежедневной гигиены, а также применяются для снятия макияжа.
При второй стадии – при уже заметном снижении секреции и наличии симптомов ксероза к гигиене век присоединяют медикаментозное лечение – Систейн Баланс и, при необходимости, тетрациклин внутрь.
Если нарушение секреции выражено значительно, а ксероз глазной поверхности достигает средней степени, то на третьей стадии дисфункции мейбомиевых желез к вышеупомянутому лечению добавляют противовоспалительный компонент: глюкокортикостероиды в низких концентрациях, можно в разведении с гемодезом.
На четвертой стадии, когда появляется деформация краев век можно добавить иммуносупрессивное лечение циклоспорином А (Рестазис).
Аллергические блефароконъюнктивиты
(Дмитрий Юрьевич Майчук)
Аллергические поражения век проявляются гиперемией конъюнктивы, отеком края век, сухостью и мацерацией кожи либо односторонним глубоким отеком.
В то же время хронический аллергический конъюнктивит это не только аллергия – это целый комплекс изменений, последовательно присоединяющихся к течению заболевания (рис.4). Первичная аллергическая реакция ведет к хроническому воспалению глазной поверхности, при этом меняется состав слезной пленки и появляются первые признаки синдрома сухого глаза. Воспаление краев век приводит к мейбомеиту, а, следовательно, к усилению ксероза. На этом фоне, как правило, присоединяется вторичное инфицирование, а затем в такой благоприятной среде развивается демодекс. Таким образом, из 100 человек с хроническим аллергическим конъюнктивитом у 84 кроме этого имеется блефарит, у 98 – синдром сухого глаза, микрофлора присутствует у 67 человек, а демодекс у 47. Естественно, что лечение таких пациентов должно быть многокомпонентным и направленным на все звенья патогенетического процесса.
Рис.4. Патогенез атопического хронического аллергического конъюнктивита
Рис.5. Опатанол – противоаллергический препарат двойного действия
2-й этап. Спустя неделю после начала лечения и купирования вторичной микрофлоры можно приступать к процедурам по гигиене век и лечению синдрома сухого глаза. Массаж век лучше проводить после распаривания, на края век дважды в день в течение месяца наносить Теагель, при покраснении допустимо использование Гидрокортизон-Пос или Декса-гентамициновой мази. Так как при наличии мейбомеита в первую очередь страдает липидный слой, то для лечения сухости лучше применять Систейн Баланс, восстанавливающий липидный компонент слезной пленки.
3-й этап. После курса гигиенических процедур начинается этап купирования воспалительной реакции (до 1 месяца). Очень эффективен Дексаметазон в разведении с Гемодезом (1:5 или 1:10), возможной альтернативой является применение циклоспорина-А.
4-й этап. Для лечения непосредственно аллергии используют либо антигистаминные препараты (Полинадим, Окуметил, Визин-Аллерджи или Аллергодил) – их можно применять в течение недели, либо кромоны, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (Кромоглин, Лекролин, Кромогексал) – они начинают действовать клинически значимо только через одну-две недели после начала применения и более эффективны при поллинозах. В ситуации хронических аллергических конъюнктивитов лучше использовать препарат Опатанол (рис.5), который обладает двойным механизмом действия и пролонгированной возможностью применения – до 3-4 месяцев. Опатанол сочетает свойства и антигистаминных препаратов и кромонов.
При сохранении демодекса на этом этапе лечения в количестве более шести особей возможна обработка век спиртовыми растворами, но, как правило, после такого полного курса терапии хронического аллергического конъюнктивита лечение собственно демодекозного процесса уже не требуется.
Современные принципы антибиотикотерапии в офтальмологии (Стецюк Ольга Ульяновна)
Хотя этиотропный подход с взятием материала из очага инфекции, выделением возбудителя и определением его чувствительности к препаратам и является «золотым стандартом» лечения, на время микробиологического исследования врач не может оставить пациента без лечения. В практике основным подходом является эмпирическая терапия, основанная на знании наиболее вероятных возбудителей и локальных особенностей чувствительности к антимикробным препаратам.
Для практикующего врача:
Основными возбудителями конъюнктивита являются грамположительные S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus или S.epidermidis, а также грамотрицательные N.gonorrhoeae и C.trachomatis (рис.6).
Основные возбудители бактериальных кератитов язв роговицы – грамположительные S.pneumoniae, Staph.spp. и грамотрицательные Pseudomonas spp. и энтеробактерии.
Основные возбудители эндофтальмитов - грамположительные S.aureus, S.epidermidis, Strept. Spp., Bacillus spp., Corynebacterium spp. и H.influenzae, а также грамотрицательные Pseudomonas aeruginosa и энтеробактерии.
По современной стратегии антибактериальную терапию необходимо начинать как можно раньше с момента установления диагноза инфекции. Лечение начинается с эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра действия, перекрывающими весь спектр вероятных возбудителей. Предпочтительно использовать монотерапию, а не комбинацию препаратов. Необходимо подобрать режим инстилляций, позволяющий достигать высокую концентрацию препарата в очаге инфекции с учетом фармакодинамики и фармакокинетики лекарства. Коррекция лечения при необходимости проводится в дальнейшем по данным микробиологического исследования.
К препаратам, обладающим антимикробной активностью, относятся антисептики и антибиотики. Механизм действия антисептиков чаще всего основан на способности денатурировать белки (окислители, альдегиды, йод) или разрушать цитоплазматические мембраны (Витабакт), оказывая таким образом бактерицидный эффект. Антисептики действуют на микроорганизмы неизбирательно, то есть воздействуют на вирусы, бактерии, грибы, простейшие, а иногда и на собственные клетки пациента. Развитие резистентности к антисептическим препаратам обычно маловероятно. Антисептики применяют для уничтожения микроорганизмов на поверхности кожи и слизистых, в отличие от антибиотиков, которые могут использоваться системно.
Антибиотики – это лекарственные препараты, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов. Под избирательным действием понимают активность только в отношении определенных родов и видов микроорганизмов при сохранении жизнеспособности клеток хозяина.
Широкий спектр антибактериальной активности максимален у фторхинолонов последних поколений (рис.7). Вигамокс (моксифлоксацин, рис.8) и Зимар (гатифлоксацин) активны в отношении большинства грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов, анаэробов и атипичных бактерий. Новые фторхинолоны в отличие от предыдущих поколений при большей эффективности имеют меньший потенциал селекции резистентности, так как воздействуют не только на ДНК-гиразу, но и на топоизомеразу-IV. Фторхинолоны 4-го поколения обладают хорошими фармакокинетическими параметрами, при местных инстилляциях их можно обнаружить во влаге передней камеры.
Скорость уничтожения микроорганизмов, необходимая для предотвращения развития резистентности, определяется временем, требующимся для сокращения численности микробной популяции на 99,9%. Для Вигамокса она составляет в 15-30 минут в отношении H.influenza, 1 час в отношении S.aureus и 2-3 часа относительно S.pneumonia. Аналогичные показатели не достигаются при применении гентамицина, сульфаниламидов, макролидов и полимиксина, а также ципрофлоксацина и офлоксацина.
Новые средства блефарогигиены в лечении больных с патологией век и поверхности глазного яблока (Прозорная Людмила Петровна)
Блефариты являются одним из самых распространенных офтальмологических заболеваний. Для оценки состояния краев век и выделительной функции мейбомиевых желез можно использовать окклюзионный индекс, учитывающий количество облитерированных протоков желез и индекс деформации краев век, который отражает влияние рубцов и халазионов на конгруэнтность век при их смыкании.
Рис.8. Вигамокс – фторхинолон четвертого поколения
Рис.9. Систейн-салфетки – новое средство блефарогигиены
Для того чтобы секрет не застаивался в протоках мейбомиевых желез, а выводные отверстия не обтурировались, крайне важно постоянное очищение век. Обычных средств гигиены при воспалении век недостаточно. В этом случае можно рекомендовать пациентам специфические формы для блефарогигиены, например, Блефарошампунь, Систейн-салфетки или Блефаросалфетки.
Блефарошампунь содержит в своем составе поверхностно-активные вещества, поэтому он более эффективен при передних блефаритах, особенно чешуйчатых, а также при блефаритах с гиперсекрецией.
Блефаросалфетки не имеют поверхносто-активных веществ в составе и показаны при задних блефаритах и при гипосекреции. Смешанные формы блефаритов (передне-задние) могут потребовать сочетания этих средств.
Систейн-салфетки гипоаллергенны и могут использоваться для ежедневной гигиены, удаляют макияж и увлажняют веки (рис.9). Основное действующее вещество состава, пропитывающего салфетки – полиэтиленгликоль (ПЭГ), в медицине и косметологии используется в качестве основы для мазей. Другое вещество – глицерил кокоат – предназначен для смягчения моющего действия поверхностно-активных веществ. За счет присутствия в составе соединений серы Систейн салфетки обладают не только очищающим, но и акарицидным эффектом.
Таким образом, в лечении больных с синдромом сухого глаза, развившимся на фоне воспаления краев век, имеет высокую эффективность комплекс гигиены век, слезозаменителей и терапии блефарита.
