Для того чтобы обойтись без консерванта можно использовать сотню одноразовых упаковок или один флакон с системой КОМОД
Перистальтическая система для изолирования слезозаменителя от внешней среды исключает потребность в консервантах
Новые подходы к лечению больных синдромом сухого глаза (В.В. Бржеский)
Синдром сухого глаза – это комплекс признаков ксероза поверхности глазного яблока вследствие длительного нарушения слезной пленки. Различные исследователи указывают разные показатели распространенности этого заболевания в мире, но это связано с тем, что для расчетов они используют различные критерии. Если брать во внимание объективные признаки ксероза, выявляемые, например, при окрашивании глазной поверхности флуоресцеином, то распространенность синдрома составляет в среднем 16-17% в различных странах мира. Если же брать во внимание субъективные жалобы, то распространенность этого заболевания может достигать 93%.
Для лечения синдрома сухого глаза в России зарегистрированы около 30 препаратов. В некоторых странах, к примеру, в Италии, более 150 наименований лекарственных средств прошли официальную процедуру регистрации для лечения этого заболевания. Профессор Бржеский помог практикующим врачам разобраться в проблеме индивидуального выбора нужного препарата из большого их количества, имеющегося на офтальмологическом рынке.
Основой всех препаратов искусственной слезы является полимерное соединение. На рынке представлены пять основных вариантов полимеров. Эфиры целлюлозы – самые дешевые из них, так как производятся синтетическим способом. Преимуществом другого полимера – поливинилового спирта, является его способность стимулировать регенерацию, а поливинилпироллидона – способность стимулировать выработку эндогенного интерферона. Основой всех гелевых препаратов является карбомер. Наиболее популярной основой современных слезозаменителей являются природные полисахариды: из 12 зарегистрированных за последнее время препаратов 11 созданы на основе природных полисахаридов, причем 7 из них – на основе гиалуроновой кислоты. К достоинствам этого широко используемого природного полисахарида относится его хорошая переносимость, так как гиалуроновая кислота является частью нашего организма, обладает высокой способностью связывать и удерживать воду, а также имеет мукоадгезивные свойства, то есть способность фиксироваться на муцинах и долго удерживаться на эпителиальных клетках роговицы. Кроме того, она стимулирует миграцию клеток эпителия, обладает антиоксидантными свойствами и положительно влияет на восстановление клеток конъюнктивы и стромы роговицы.
Противоотечный эффект Хилопарин-Комода при химическом ожоге. Одна молекула Гиалуроновой кислоты может удержать до 1000 и более молекул воды
Гидратация - выраженная способность Гиалуроновой кислоты к связыванию и удержанию воды (эффект губки)
Выбор препарата должен проводиться с учетом патогенетической причины синдрома сухого глаза в том или ином случае, степенью тяжести заболевании, сопутствующих ксерозу изменений передней поверхности глаза и индивидуальных особенностей переносимости.
При патологии эпителиального гликокаликса и муцинового слоя можно назначить препараты на основе природных полисахаридов (Хило-Комод, Хилозар-Комод, Хилопарин-Комод, Хилабак, Оксиал, Визмед-гель, Визин чистая слеза, Блинк-интенсив), а также гелевые препараты (Хиломакс-Комод, Лакропос, Офтагель, Видисик и др.)
При патологии водянистого слоя, то есть при снижении слезопродукции целесообразен выбор препаратов низкой вязкости (Хило-Комод, Хилозар-комод, Хилопарин-Комод, Слеза натуральная, Офтолик, Слезин, Оптив, Оксиал, Хилабак, Визин чистая слеза, Искусственная слеза, Дефислез).
В случае снижения продукции липидов или при нарушении качественного состава липидного слоя рекомендуются препараты Систейн Баланс или Катионорм.
При легкой форме синдрома сухого глаза к базовой терапии относятся препараты низкой вязкости, желательно без консервантов (Хило-Комод, Хилозар-Комод, Хилопарин-Комод, Хилабак, Блинк-интенсив), а в качестве дополнительной терапии используют гелевые препараты (Хиломакс-Комод, Лакропос, Офтагель, Систейн гель и др.)
При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, напротив, гелевые препараты должны быть использованы как средства базовой терапии, а препараты низкой вязкости – как дополнительные.
При особо тяжелом течении синдрома сухого глаза должны быть использованы исключительно препараты низкой вязкости (Хило-Комод, Хилозар-Комод, Хилопарин-Комод, Хилабак, Визмед, Офтолик и т.д.). Гелевые препараты плохо переносятся такими пациентами, поскольку гели плотно адгезируются к уже деформированной поверхности роговицы, усиливая ее шероховатость, а кроме того другие медикаменты, необходимые в этой стадии заболевания, плохо проникают под вязкую гелевую текстуру.
При наличии сопутствующей ксерозу дегенерации эпителия назначают Хилозар-Комод и Корнерегель,содержащие декспантенол, и Вит-А-Пос, содержащий витамин А, необходимый для функционирования клеток Бехера, вырабатывающих слизистый секрет.
При наличии воспаления назначают также антибиотики и глюкокортикостероиды. Высокоэффективна комбинация 0,1% Дексаметазона с Гемодезом в разведении 1:10.
При повышении осмолярности слезы, когда влага вытягивается из клеток роговицы в слезную жидкость, можно назначить препарат Оптив с осмопротекторными свойствами.
При фолликулезе конъюнктивы, сопровождающим синдром сухого глаза, также можно использовать комбинацию Дексаметазона с Гемодезом, а также Задитен или Опатанол.
При дисфункции мейбомиевых желез применяют Систейн баланс, Катионорм или Теагель.
При ксерозе конъюнктивы эффективны Рестазис или Вит-А-Пос.
Таким образом, при лечении пациентов с синдромом сухого глаза необходим комплексный подход и сочетание медикаментов.
Синдром сухого глаза у больных эндокринной офтальмопатией (А.Ф. Бровкина)
Роговица и бульбарная конъюнктива у пациентов с эндокринной офтальмопатией контактируют с внешней средой в 2,5 раза больше по сравнению с нормой. Для этих больных характерно истончение и нарушение целостности липидного слоя, широкая глазная щель, редкое мигание и ускоренное испарение слезы. Особенно тяжелое течение заболевания при отечном экзофтальме. В результате отека и компрессии пальпебральной части слезной железы и добавочных желез уменьшается слезопродукция, а за счет компрессии мейбомиевых желез отечными тканями, ухудшается выработка липидного компонента слезы и усиливается ее испаряемость.
Профессор Бровкина обозначила положительные и отрицательные моменты использования различных препаратов.
Офтагель повышает вязкость слезы, образует увлажняющую защитную пленку, но может вызвать кратковременное снижение зрения у 39% больных.
Систейн Ультра, Систейн Баланс обладают способностью переходить в гелеобразное состояние после инстилляции, что позволяет обеспечивать комфорт в течение продолжительного времени.
Видисик – гель высокой вязкости и повышенной прозрачности. За счет тиксотропности долго удерживается на глазной поверхности, в прекорнеальной пленке удерживается в 7 раз дольше, чем некоторые другие заменители слезы, и купирует жалобы у 89% пациентов.
Корнерегель увлажняет роговицу и ускоряет реэпителизацию в зоне нарушения ее целостности.
Хилозар-Комод способен длительно удерживать воду, имеет хороший смазывающий эффект, стимулирует регенерацию эпителия за счет наличия в нем декспантенола, не затуманивает зрение.
Хилопарин-Комод содержит в своей структуре дополнительный компонент – гепарин. Его химическая структура близка к муцину, он обладает высокой биоадгезией, высокой способностью связывать воду и поддерживать связывающий эффект гиалуроната натрия.
Лечение рецидивирующих эрозий роговицы (Дмитрий Юрьевич Майчук)
Рецидивы эрозий роговицы возникают, как правило, из-за плотной адгезии внутренней поверхности век к эпителиальному гликокаликсу при нарушении слезной пленки. Эрозии обычно формируются ночью или утром, когда при размыкании век разрушается роговичный эпителий. Дефект быстро заживает, но так как причина заболевания не устранена, через некоторое время происходит новая атака заболевания.
Лечение рецидивирующих эрозий включает в себя несколько направлений.
Для антибактериальной терапии в качестве препарата первого выбора Дмитрий Юрьевич предпочитает фторхинолоны 3-его поколения (Офтаквикс), которые не только обладают широким спектром активности, но и в значительно меньшей степени формируют резистентность, так как в отличие от фторхинолонов 2-го поколения влияют не только на ДНК-гиразу, но и на топоизомеразу IV.
Для противовоспалительного лечения он рекомендует глюкокортикостероиды. При эрозиях, учитывая плохое влияние Дексаметазона на процессы эпителизации, он советует использовать этот препарат в очень низких концентрациях – 0,01-0,001%. Даже в таких малых количествах при длительном (до месяца) применении препарат показывает высокую эффективность. При необходимости более длительной противовоспалительной терапии можно использовать Циклоспорин А (Рестазис) до 6 месяцев.
Для ускорения репаративных процессов показано применение Корнерегеля. Солкосерил, введенный в офтальмологию из общей практики, преносится пациентами немного хуже. В препарате Хилозар-Комод декспантенола меньше, чем в Корнерегеле, его можно советовать при плохой переносимости Корнерегеля.
К лекарствам, обладающим противоотечным эффектом, относятся Баларпан и Офтальмоферон. Относительно новым препаратом с прекрасным противооотечным действием является Хилопарин-Комод производства компании Ursafarm. Его применение при химических ожогах роговицы показало быстрое купирование отека при многократной инстилляции в течение буквально пары часов (рис.3).
Хорошим защитным эффектом обладает Вит-А-Пос, используемый в основном на ночь, а также Визмед-гель (0,3%).
Контактные линзы можно рекомендовать только в сочетании с антисептиком (Витабакт), чтобы предотвратить присоединение микозной или бактериальной микрофлоры. С линзами можно сочетать практически любые перечисленные препараты, но дозировку Дексаметазона нужно уменьшить вдвое, так как он аккумулируется под линзой.
Слезозаменители пациентам с рецидивирующими эрозиями необходимы минимум на год, а лучше на три года после последней атаки заболевания. После полной эпителизации роговицы лучше использовать пролонгированные препараты гиалуроновой кислоты без консервантов (Хило-Комод 0,1%, Хилозар-Комод 0,1%, Хилабак 0,15%, Оксиал 0,15%, Визмед 0,18%, Хиломакс-Комод 0,2%, Визмед-гель 0,3%). Молекула гиалуроновой кислоты в зависимости от ее длины способна удерживать до 1000 молекул воды и обладает эффектом «губки»: при моргании «губка» сжимается, молекулы воды выходят из цепи и увлажняют роговицу, затем при раскрытых веках «губка» снова впитывает воду, препятствуя ее испарению или оттоку в носослезный канал (рис.4,5).
Качество представленных на рынке препаратов гиалуроновой кислоты зависит, во-первых, от длины молекулы, а во-вторых, от типа буферной системы. Как правило, в качестве буфера, нормализующего рН раствора, используется фосфатный буфер. Его минус в том, что фосфат может вступать во взаимодействие с кальцием, выходящим из поврежденных клеток роговицы, в результате чего образуются нерастворимые в воде отложения солей. Это может усугубить дискомфорт у пациентов с синдромом сухого глаза. Преимуществом линейки препаратов КОМОД является цитратный буфер, который не приводит к формированию кальцинатов. Упаковка этих препаратов не только способствует сохранению стерильности раствора без применения консервантов, но и удобна в применении (рис.6).
